10. Паразитологический контроль

ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ

В связи с возможной лекарственной устойчивостью малярийных паразитов необходимо динамическое наблюдение за изменениями интенсивности паразитемии в процессе лечения. Исследование крови проводят методом "толстой капли" с подсчетом паразитемии в 1 мкл крови. В случае тропической малярии исследование проводится ежедневно с 1 по 7 день от начала специфического лечения. При исчезновении паразитов в пределах этого срока контрольное исследование крови проводят на протяжении одного месяца с интервалом 7 - 10 дней. При неэффективности специфического лечения после смены противомалярийного препарата исследование крови вновь повторяется в сроки, указанные выше. Контрольное исследование крови при инфекции, вызванной другими видами малярийных паразитов: первое - проводят также методом "толстой капли" через день от начала лечения, второе - на следующий день после окончания лечения и далее дважды с интервалом в 7 дней.

11. Особенности течения инфекции в зависимости

ОТ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА

У лиц, не имеющих специфического иммунитета (прибывших на эндемичную территорию из свободных от малярии зон, утративших специфический иммунитет после длительного проживания вне эндемичной зоны, лиц с пониженной общей иммунологической реактивностью, детей младшего возраста, лиц с дистрофией, с сопутствующими болезнями, беременных женщин и т.п.), первичные проявления малярии нередко симулируют другие болезни, связанные с лихорадочными состояниями. Первые приступы у них могут протекать уже при очень низкой паразитемии, иногда еще не выявляемой микроскопическими методами. Однако уже спустя несколько часов число паразитов возрастает, особенно резко и неуклонно при тропической малярии, и болезнь может быстро приобрести злокачественный характер. Это диктует необходимость, в случае предполагаемой возможности заражения малярией, проводить повторное исследование крови (см. раздел 6.3). Традиционно считается, что одним из основных паразитологических признаков злокачественного течения тропической малярии является появление в периферической крови, наряду с кольцевидными трофозоитами, зрелых трофозоитов и даже делящихся и зрелых шизонтов в результате нарушения микроциркуляции крови. Однако высокая численность только кольцевидных трофозоитов уже служит предвестником или показателем развивающегося прекоматозного или коматозного состояния или других форм злокачественного течения. При заражении тропической малярией впервые в жизни обнаружение гаметоцитов в периферической крови при отсутствии лечения - грозный прогностический признак, свидетельствующий о давности болезни не менее 7 - 10 дней, что может быть критическим сроком.X

У лиц, обладающих частичным иммунитетом (взрослое коренное население эндемичных зон), инфекция может протекать как паразитоносительство с низким содержанием паразитов, периодическим повышением паразитемии и гаметоцитемией, без клинических проявлений. У паразитоносителей P.falciparum и во время рецидивов при лекарственной устойчивости P.falciparum могут быть обнаружены более крупные кольца, не характерные для острого течения инфекции, которые ошибочно могут быть приняты за кольцевидные стадии других видов плазмодиев; иногда могут встречаться более взрослые стадии трофозоитов и даже шизонты. Возможность появления таких форм P.falciparum в периферической крови, по-видимому, обусловлена тем, что развивающийся у паразитоносителей иммунитет как бы "удерживает" пораженные эритроциты, препятствуя их перераспределению в глубокие капилляры. Обострение течения инфекции у паразитоносителей, сопровождающееся клиническими проявлениями, может возникать при хирургических вмешательствах, беременности, сопутствующих инфекциях и т.п.

Характер паразитологической картины инфекции, вызванной P.vivax, позволяет предположить, связано ли обращение больного с первыми приступами при первичных проявлениях инфекции или при рецидиве. Присущий для P.vivax полиморфизм разных возрастных стадий в эритроцитах, циркулирующих в периферической крови, при первичных проявлениях выявляется после нескольких лихорадочных приступов, когда интенсивность паразитемии нарастает. При рецидиве полиморфизм обнаруживается уже при первых приступах; к моменту рецидива организм еще обладает определенной степенью иммунитета (связанного с первичными проявлениями), благодаря которому лихорадочная реакция наступает при более высоком уровне паразитемии, включающем разные возрастные стадии бесполых форм и нередко гаметоциты.

Важный признак, позволяющий заподозрить текущую малярийную инфекцию (или перенесенную недавно), особенно тропическую, - обнаружение в периферической крови лейкоцитов - пигментофагов (чаще моноцитов), т.е. лейкоцитов, в цитоплазме которых видны отдельные, относительно крупные скопления пигмента, остатки от фагоцитированных паразитов, даже уже при отсутствии самих паразитов. Обнаружение таких лейкоцитов имеет особое значение для дифференциального диагноза коматозного состояния, не связанного с малярийной инфекцией, а также острого внутрисосудистого гемолиза, особенно в условиях возможности приема противомалярийных препаратов без назначения врача.

12. РЕЖИМ И ПРАВИЛА РАБОТЫ В ЛАБОРАТОРИЯХ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ

ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА МАЛЯРИЮ

Возбудители малярии относятся к микроорганизмам 3 группы патогенности, что определяет режим работы лабораторий, выполняющих паразитологические исследования на малярию в соответствии с СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами 3 - 4 групп патогенности и гельминтами".

Исследования на малярию проводят специалисты лаборатории, прошедшие специализацию по диагностике малярии.

12.1. Техника безопасности при работе

с кровью и проведение дезинфекции

Персонал допускается к работе только после проведения инструктажа по соблюдению требований биологической безопасности.

Забор материала (кровь) для приготовления препаратов крови и последующая работа с кровью проводятся обязательно в резиновых перчатках.

Скарификаторы для прокола пальца, микрокапилляры для забора крови и предметные стекла должны быть стерильные.

По окончании работы: руки в резиновых перчатках моют в растворе дезинфицирующего средства (1-процентный раствор хлорамина Б или ХБ) или с мылом под проточной водой, с последующей обработкой 70-процентным этиловым спиртом. Руки моют с мылом под проточной водой, с последующей обработкой ватным тампоном, смоченным 70-процентным этиловым спиртом (можно использовать дезсредства для гигиенической и хирургической обработки рук, например: "Велтосепт", "Асептинол С" и т.п.); рабочие поверхности лабораторных столов обрабатывают дезсредствами или 70-процентным этиловым спиртом с последующим фламбированием.

В процессе работы использованные пипетки, предметные стекла и др. лабораторную посуду, перчатки помещают в дезинфицирующие растворы до полного вертикального погружения. Можно использовать растворы дезсредств: 6-процентный перекиси водорода, 3-процентный хлорамина Б или ХБ, 3-процентный пероксимеда; 0,5-процентный дексозона-1 (или -4); 3-процентный ПВК и других, указанных в СП 1.2.731-99.

По окончании работы стеклянную, эмалированную посуду кипятят с моющими средствами (30 мин. с момента закипания) с последующим промыванием; можно применить автоклавирование. Лабораторную посуду из полистерола (микропипетки, микропробирки и т.д.) многоразового использования дезинфицируют 6-процентным раствором перекиси водорода, выдерживая в термостате при температуре 50 °C в течение 3 ч, затем промывают под проточной водой и после этого промывают дистиллированной водой в течение 15 мин. и высушивают в термостате при 37 °C.

Исследуемый материал (сгустки крови, нефиксированные и неокрашенные препараты крови) обезвреживают только с использованием дезинфицирующих растворов с экспозицией перед сливом в канализацию не менее 60 мин. (перечень дезсредств см. СП 1.2.731-99).

При длительной микроскопии лаборанту для профилактики утомляемости глаз необходимо делать зарядку, попеременно прикрывая рукой (руки перед этим тщательно вымыть!) один глаз, при этом другим смотреть вдаль на деревья, дома. Прикрыть глаза, положить пальцы рук на веки и слегка надавить, преодолевая сопротивление пальцев, посмотреть вверх, вниз, направо и налево (повторить до 6 - 8 раз). Быстро - быстро поморгать, потянуть нижней губой к носу для лучшего оттока венозной крови от глаз. Очень мягко, осторожно подушечками пальцев круговыми движениями помассируйте глазные яблоки через веки, дотроньтесь до слезных косточек у переносицы и помассируйте, как будто моете. Переместите пальцы к наружным уголкам глаз и "помойте" их тоже. Посидите так около минуты, сожмите кулаки, напрягите плечи, руки, потянитесь всем телом, отряхнитесь и снова можно приступать к микроскопии.

Приложение 1

Таблица 1

ДЕФЕКТЫ МЕТОДИКИ ОКРАШИВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

ПО РОМАНОВСКОМУ - ГИМЗА И ИХ УСТРАНЕНИЕ

Характер дефекта	Внешний вид препарата	Вид окрашенных эле- ментов крови и пара- зитов при микроско- пировании	Меры предупреждения и исправления дефектов
Кислая реакция краски	Препарат макроско- пически розового цвета	"Тонкий мазок" - эритроциты ярко - розовые, специфиче- ская зернистость не выявляется, паразиты плохо различимы, яд- ра лейкоцитов и па- разитов окрашены слабо, цитоплазма паразитов имеет ро- зовый оттенок. "Толстая капля" - не достигается полный гемолиз эритроцитов. Интенсивно розовый фон. Ядра паразитов сливаются с цито- плазмой	Проверить pH буферного раствора. Препараты перекрасить после предварительного обесцвечивания. Для обесцвечивания: Свежеприготовленные препараты - погрузить в дистиллированную во- ду, при сильном пере- крашивании в воду до- бавить 1-процентный раствор уксусной кис- лоты (1 - 2 капли на 50 мл воды). Ранее приготовленные препараты - смочить ватный тампон смесью Никифорова, 1 - 2 раза осторожно провести по препарату. Сразу после обработки результат проконтролировать под сухой системой микро- скопа (окуляр x7, объ- ектив x40), в случае необходимости обработ- ку повторить. Необходимо иметь в ви- ду, что улучшить ка- чество окраски возмож- но преимущественно в случае "тонкого маз- ка". "Толстые капли" плохо поддаются пере- окраске. При повторной окраске время окраши- вания должно быть со- кращено
Избыточ- но - ще- лочная реакция краски	Препарат макроско- пически синего цвета без фиолетово- го оттенка	"Тонкий мазок" - эритроциты голубые или синие, зернис- тость пораженных эритроцитов выявля- ется с трудом. Ядра лейкоцитов и парази- тов окрашены в синий цвет и с трудом от- личимы от цитоплаз- мы. "Толстая капля" - все элементы имеют синюю окраску. Ядро и цитоплазма парази- та дифференцируются с трудом	Проверить pH буферного раствора или качество отмывки предметных стекол от щелочи; за- ведомо щелочные стекла (синего цвета) не ис- пользовать. В случае необходимости попытаться перекрасить препарат (см. меры предупреждения и ис- правления дефектов)
Недоста- ток азу- ра в краске Романов- ского	Препарат макроско- пически синего цвета	Азурофильные элемен- ты окрашены плохо; отсутствует харак- терный фиолетово - красный цвет ядер паразитов и лейкоци- тов, а также специ- фической зернистости пораженных эритроци- тов	В рабочий раствор до- бавить синьку Мансона. Препараты дополнитель- но докрасить (см. меры предупреждения и ис- правления дефектов)
Недокра- шенные препара- ты	Препарат макроско- пически бледный	Форменные элементы крови, их структуры и все структуры па- разита бледные. Па- разиты выявляются с трудом только по пигменту. В "тонком мазке" специфическая зер- нистость эритроцитов плохо прокрашена или не прокрашена	Докрасить "тонкий ма- зок" в течение 20 - 30 мин., "толстую каплю" в течение 10 - 15 мин.
Перекра- шенные препара- ты	Препарат макроско- пически темно - фиолетовый	"Тонкий мазок" - яд- ра лейкоцитов чер- нильного цвета, бесструктурные, ядра паразитов часто не- отличимы от темно окрашенной цитоплаз- мы. "Толстая капля" - паразиты становятся похожи на обломки ядер лейкоцитов	В случае необходимости перекрасить препараты (см. меры предупрежде- ния и исправления де- фектов)
Ауто- фиксиро- ванная "толстая капля"	Препарат макроско- пически имеет ме- таллический оттенок	Гемолиз в процессе окраски не достига- ется. Микроскопия таких препаратов практи- чески невозможна. Плотный фон состоит из многослойно рас- положенных эритроци- тов	Этот дефект неустра- ним. Для предупрежде- ния следует: 1. Окрашивать свеже- приготовленные "тол- стые капли". 2. Исключить возмож- ность аутофиксации "толстых капель" (см. п. 6.4.1)

Таблица 2

PLASMODIUM VIVAX В "ТОНКОМ МАЗКЕ" КРОВИ

Формы, обна-

руживаемые

в перифери-

ческой крови

Морфологические особенности

Примечания

стадии развития бесполых форм

(продолжительность эритроцитарной шизогонии - 48 часов)

половые формы (гаметоциты)

юный трофо-

зоит (коль-

цевидный)

развивающийся

трофозоит

зрелый

трофозоит

развиваю-

щийся ши-

зонт

зрелый

шизонт

женский

мужской

Все формы

эритроцитар-

ной шизого-

нии. Интен-

сивность па-

разитемии

редко превы-

шает 20 тыс.

паразитов в

1 мкл крови.

При нараста-

нии парази-

темии син-

хронность

утрачивает-

ся, характе-

рен полимор-

физм - од-

новременное

наличие раз-

ных стадий

бесполых

форм и гаме-

тоцитов.

Встречается

поражение

одного эри-

троцита нес-

колькими па-

разитами, но

реже и в

меньшей сте-

пени, чем

при

Р.falciparum

Занимает

1/6, более

взрослый -

1/4 эритро-

цита, форма

правильная

или несколь-

ко вытяну-

тая. Ядро

округлое,

реже нес-

колько вытя-

нутое, отно-

сительно

плотное. Ва-

куоль хорошо

выражена.

Цитоплазма

часто с

утолщением в

одном из

участков.

Пигмент -

отдельные

нежные зер-

на темно -

коричневого

цвета в раз-

ных участках

цитоплазмы

Молодые занимают 1/3

- 1/2 эритроцита,

более зрелые - зна-

чительную его часть.

Цитоплазма разнооб-

разной формы с псев-

доподиями, отражаю-

щими присущую этим

стадиям амебовидную

активность - т.н.

амебовидные трофозо-

иты. Ядро округлое

или овальное, круп-

нее и менее плотное

в сравнении с коль-

цевидными трофозои-

тами, расположено

периферически. Наи-

более молодые имеют

несколько длинных

тонких псевдоподий,

количественно увели-

чивающихся по мере

роста, придавая па-

разиту причудливую

форму. Вакуоль отно-

сительно крупная,

встречается т.н.

добавочная вакуоль -

слияние концов 2-х

псевдоподий при при-

готовлении и после-

дующей фиксации маз-

ка крови. Пигмент

темно - коричневого

цвета, расположен

чаще диффузно в ци-

топлазме, иногда

концентрируется вок-

руг вакуоли или по

периферии паразита.

По мере роста пара-

зита вакуоль посте-

пенно уменьшается,

псевдоподии сглажи-

ваются

Занимает

значительную

часть эри-

троцита, ок-

руглой или

овальной

формы без

псевдоподий

и вакуоли, с

относительно

правильным

очертанием.

Ядро относи-

тельно круп-

ное, рыхлое,

чаще нес-

колько вытя-

нутое, иног-

да дугооб-

разное. Ци-

топлазма за-

нимает ос-

новную часть

клетки. Пиг-

мент хорошо

выражен, на-

ряду с диф-

фузным рас-

положением,

концентриру-

ется по пе-

риферии па-

разита. Мо-

жет начинать

группиро-

ваться в от-

дельные

скопления

Занимает

значитель-

ную часть

эритроци-

та.

В неразде-

лившейся

цитоплазме

от 2 до 18

- 20 (в

среднем 14

- 16)

ядер,

уменьшаю-

щихся в

размере.

По мере

деления

ядер пиг-

мент кон-

центриру-

ется в от-

дельные

скопления

Занимает

почти весь

или весь

эритроцит.

18 - 20

(в среднем

14 - 16)

относитель-

но мелких

мерозоитов,

располо-

женных

асиммет-

рично по

отношению

к пигменту,

собранному

в одно

плотное

скопление.

Мерозоит

округлой

или оваль-

ной формы

не свыше

2 мю к в ди-

аметре, ядро

мелкое и

плотное,

расположено

центрально

или симмет-

рично

Округлый или

овальный, зани-

мает весь пора-

женный эритро-

цит. Ядро отно-

сительно плот-

ное, округлое

или вытянутое,

расположено

асимметрично,

реже в центре

клетки. Цито-

плазма окрашена

в более интен-

сивный сине -

голубой цвет в

сравнении с

бесполыми фор-

мами, вакуоли

нет. Иногда

вокруг ядра -

зона просветле-

ния розоватого

тона или даже

почти бесцвет-

ная - менее ин-

тенсивное скоп-

ление хроматина

по периферии

ядра. Размер

ядра варьирует.

Пигмент -

обильный, мел-

кие интенсивно

окрашенные гра-

нулы или грубые

зерна, рассеян-

ные по цитоп-

лазме. Иногда

трудно диффе-

ренцировать со

взрослыми тро-

фозоитами

Несколько

уступает в

размерах

женскому га-

метоциту.

Ядро круп-

ное, рыхлое

с просветле-

ниями, без

четких гра-

ниц, иногда

различимо с

трудом. Име-

ет более

светлую и

яркую окрас-

ку в сравне-

нии с жен-

ским гамето-

цитом. Ци-

топлазма

бледно - го-

лубого или

серого цве-

та, иногда с

розовым от-

тенком. Пиг-

мент - мел-

кие обильные

гранулы или

грубые зерна

яркой корич-

невой окрас-

ки, рассеяны

по цитоплаз-

ме с тенден-

цией к кон-

центрации

вокруг ядра

Начиная со

стадии разви-

вающегося

трофозоита и

гаметоцита,

паразит пре-

вышает разме-

ры эритроци-

та. Изредка

могут встре-

чаться кольца

с двойным яд-

ром (см.

таблицу

"Р.falcipa-

rum") и напо-

минающие лен-

товидные

формы (см.

таблицу

"P.malariae")

Таблица 3

PLASMODIUM FALCIPARUM В "ТОНКОМ МАЗКЕ" КРОВИ

Формы, обнаружива-

емые в перифери-

ческой крови

Морфологические особенности

Примечания

стадии развития бесполых форм

(продолжительность эритроцитарной шизогонии - 48 часов)

половые формы (гаметоциты)

юный трофозоит

(кольцевидный)

развиваю-

щийся тро-

фозоит

зрелый

трофозоит

развиваю-

щийся ши-

зонт

зрелый

шизонт

женский

мужской

При неосложненном

течении только

кольцевидные тро-

фозоиты и сформи-

ровавшиеся гамон-

ты. Паразитемия

может достигать

500 тыс. паразитов

в мкл крови. При

злокачественном

течении и высокой

паразитемии появ-

ляются также раз-

вивающиеся стадии:

зрелые трофозоиты

и шизонты, однако

в меньшем коли-

честве, чем коль-

цевидные трофозои-

ты и незрелые га-

монты. Характерно

множественное по-

ражение эритроци-

тов от 2 до 6 - 8

паразитов. Встре-

чаются лейкоциты

со скоплениями

пигмента в цито-

плазме - "пигмен-

тофаги" при нарас-

тании паразитемии

и после окончания

лечения

В основном

меньшего разме-

ра, чем кольца

других видов

паразитов. За-

нимают 1/5 -

1/10 эритроци-

та. Молодые

кольца очень

мелкие, ядро

четко выражено,

представлено

двумя отдельны-

ми скоплениями

хроматина. Ядро

и кариосома мо-

гут быть распо-

ложены рядом

или на расстоя-

нии друг от

друга, тогда

кольцо напоми-

нает подкову.

Цитоплазма

очень нежная, в

виде нитевидно-

го ободка окру-

жает вакуоль.

Кольца могут

располагаться

по краю эритро-

цита, напоминая

при этом тонкий

серп с ядром в

центре

Крупные

кольца за-

нимают до

1/3 эритро-

цита, обыч-

но с асим-

метричным

утолщением

цитоплазмы.

Истинная

амебовид-

ность не

характерна,

иногда

встречаются

кольца с

нежными

длинными

нитевидными

утолщения-

ми. Пигмент

нежный, не-

обильный, в

виде одного

или нес-

кольких зе-

рен серо -

черного

цвета

Взрослый

трофозоит

занимает

3/4 пора-

женного

эритроцита.

Округлой

формы, без

вакуоли.

Ядро округ-

лое или вы-

тянутое.

Пигмент в

основном в

виде одно-

го, реже

двух плот-

ных скопле-

ний темно -

коричнево-

го, почти

черного

цвета

В нераз-

делившей-

ся цито-

плазме 2

- 12 - 24

(в сред-

нем 18)

мелких

ядер.

Пигмент в

виде

плотного

скопления

12 - 24

(в сред-

нем 18)

мелких

мерозои-

тов,

сходных с

P.vivax,

но более

мелких и

располо-

женных

асиммет-

рично по

отношению

к пигмен-

ту

Полулунной фор-

мы с несколько

заостренными

полюсами. Ядро

компактное,

расположено в

центре клетки.

Пигмент грубый,

в виде отдель-

ных темно - ко-

ричневых зерен

и коротких па-

лочек. Цито-

плазма окрашена

интенсивно в

сине - голубой

цвет. Пигмент

преимущественно

концентрируется

в зоне ядра.

Превышает раз-

мер нормального

эритроцита.

В перекрашенном

мазке различима

оболочка эрит-

роцита в виде

розовой нити,

натянутой между

полюсами гаме-

тоцита

Полулунной

формы с зак-

ругленными

полюсами,

вогнутость

выражена в

меньшей сте-

пени, чем у

женских. Яд-

ро располо-

жено в цент-

ре, рыхлое,

крупнее, чем

у женского

гаметоцита,

иногда без

четких гра-

ниц. Цито-

плазма блед-

но - голубая

с розовым

оттенком.

Пигмент -

грубые зерна

и палочки,

диффузный.

Могут обна-

руживаться

остатки обо-

лочки эрит-

роцита так

же, как и у

женского га-

метоцита

Паразите-

мия у не-

иммунных

нарастает

очень ин-

тенсивно.

В ответе

необходимо

указывать,

наряду с

числен-

ностью,

наличие

разных

стадий

эритроци-

тарной ши-

зогонии,

что имеет

прогности-

ческое

значение

Таблица 4

PLASMODIUM OVALE В "ТОНКОМ МАЗКЕ" КРОВИ

Формы, обна-

руживаемые

в перифери-

ческой крови

Морфологические особенности

Примечания

стадии развития бесполых форм

(продолжительность эритроцитарной шизогонии - 48 часов)

половые формы

(гаметоциты)

юный трофо-

зоит (коль-

цевидный)

развивающий-

ся трофозоит

зрелый

трофозоит

развиваю-

щийся ши-

зонт

зрелый

шизонт

женский

мужской

Все формы

эритроцитар-

ной шизого-

нии. Выра-

женная синх-

ронность,

обусловлива-

ющая однооб-

разие опре-

деленных

стадий раз-

вития. Пара-

зитемия ме-

нее интен-

сивная по

сравнению с

P.vivax и

P.falcipa-

rum, 6 - 8

тыс. парази-

тов в 1 мкл

крови

Кольцевид-

ные трофо-

зоиты сход-

ны с

P.vivax и в

большей

степени с

Р.malariae.

Ядро более

крупное,

как у

Р.malariae

иногда

"вдавлено"

в вакуоль

Амебовидный

трофозоит

занимает 1/2

- 2/3 эрит-

роцита. Дол-

го сохраняет

форму коль-

ца. Псевдо-

подии выра-

жены слабо.

Ядро и ци-

топлазма

сходны с

P.malariae.

Пигмент неж-

ный, диффуз-

ный

Взрослый

трофозоит

занимает 2/3

пораженного

эритроцита,

форма округ-

лая, чаще

вытянутая.

Край парази-

та неровный.

Ядро и ци-

топлазма

сходны с

P.malariae.

Пигмент неж-

ный, обиль-

ный, начина-

ет группиро-

ваться в от-

дельные

скопления

Сходны с

P.mala-

riae, од-

нако пиг-

мент бо-

лее неж-

ный, его

скопления

в основ-

ном рас-

положены

асиммет-

рично.

При реци-

диве мо-

жет быть

10 - 14

ядер

Сходны с

P.mala-

riae.

При ре-

цидиве

коли-

чество

мерозо-

итов до

10 - 14

Сходны с

P.vivax и

P.mala-

riae, од-

нако мень-

шего раз-

мера, чем

у P.vivax,

и несколь-

ко круп-

нее, чем у

P.malariae

Сходны с

P.vivax и

P.mala-

riae, од-

нако мень-

шего раз-

мера, чем

у P.vivax,

и несколь-

ко круп-

нее, чем у

P.malariae

Заражение

P.ovale

может нас-

тупить

только при

пребывании

в тропи-

ческой Аф-

рике. На-

чиная со

стадии

развиваю-

щегося

трофозои-

та, а так-

же гамето-

циты мень-

шего раз-

мера, чем

соответс-

твующие

формы

P.vivax,

занимают

часть по-

раженного

эритроцита

Таблица 5

PLASMODIUM MALARIAE В "ТОНКОМ МАЗКЕ" КРОВИ

Формы, обна-

руживаемые

в перифери-

ческой крови

Морфологические особенности

Примечания

стадии развития бесполых форм

(продолжительность эритроцитарной шизогонии - 48 часов)

половые формы

(гаметоциты)

юный трофо-

зоит (коль-

цевидный)

развивающийся

трофозоит

зрелый

трофозоит

развиваю-

щийся ши-

зонт

зрелый

шизонт

женский

мужской

Все формы

эритроцитар-

ной шизого-

нии. Выра-

женная син-

хронность,

обусловлива-

ющая однооб-

разие опре-

деленных

стадий раз-

вития. При

приготовле-

нии "тонкого

мазка" тро-

фозоит может

вытягиваться

по отношению

к диаметру

эритроцита,

так называе-

мые "ленто-

видные фор-

мы", разли-

чающиеся по

широте в за-

висимости от

возраста

трофозоита

Сходны по

размеру с

P.vivax. Ча-

ще правиль-

ной кольце-

видной формы

без утолще-

ния цито-

плазмы. Мо-

гут быть вы-

тянуты по

диаметру

эритроцита

узкой лен-

той. Ядро

при сохране-

нии кольце-

видной формы

обычно рас-

положено на

периферии

цитоплазмы,

иногда

"вдавлено" в

вакуоль -

форма, напо-

минающая

"птичий

глаз", обра-

зуется при

приготовле-

нии "тонкого

мазка"

Амебовидная форма,

характерная для

P.vivax, нетипична.

Иногда встречаются

клетки с нерезко

выраженной широкой

псевдоподией. Пара-

зит относительно

быстро принимает ок-

руглую форму, разли-

чающуюся по размеру,

в зависимости от

возраста. В сравне-

нии с P.vivax ядро

более рыхлое, боль-

шего размера, окра-

шено более ярко, ци-

топлазма окрашена в

более интенсивный

голубой цвет. Пиг-

мент более интенсив-

ный в виде относи-

тельно грубых зерен

коричневого цвета,

диффузно расположен-

ных в цитоплазме.

Лентовидные формы

различны по ширине

в зависимости от

возраста паразита

Отличается

от предыду-

щей возраст-

ной стадии

более круп-

ным разме-

ром, занима-

ет почти

весь эритро-

цит, более

крупным и

рыхлым яд-

ром; пигмент

частично

концентриру-

ется по пе-

риферии и

начинает

группиро-

ваться

В нераз-

делившей-

ся цито-

плазме 2

до 6 - 12

(в сред-

нем 8)

ядер, бо-

лее круп-

ных, чем

у P.vi-

vax, и

чаще не-

правиль-

ной фор-

мы. Пиг-

мент кон-

центриру-

ется в

отдельные

скопления

Занимает

почти весь

или весь

эритроцит. 6

- 12 (в

среднем 8)

мерозоитов,

расположен-

ных симмет-

рично по от-

ношению к

пигменту,

собранному в

одно плотное

скопление,

более круп-

ное и имею-

щее более

интенсивную

окраску в

сравнении с

P.vivax, так

называемая

"розетка"

или "марга-

ритка". Ме-

розоиты

крупнее, чем

у P.vivax, с

более круп-

ным ядром и

более выра-

женной ци-

топлазмой

В сравне-

нии с

P.vivax -

меньшего

размера,

занимает

весь пора-

женный

эритроцит,

но такой

же по фор-

ме, цито-

плазма и

ядро окра-

шены более

интенсив-

но, пиг-

мент более

обильный и

грубее

В сравне-

нии с

P.vivax -

меньшего

размера,

но такой

же по фор-

ме, зани-

мает весь

пораженный

эритроцит

Паразите-

мия менее

интенсив-

ная в

сравнении

с P.vivax

и P.falci-

parum. Все

стадии не

превышают

размера

эритроцита

Таблица 6

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ВОЗБУДИТЕЛЕЙ МАЛЯРИИ ЧЕЛОВЕКА В "ТОЛСТЫХ КАПЛЯХ",

ОКРАШЕННЫХ ПО РОМАНОВСКОМУ

Вид

Паразиты

Пораженные

эритроциты

кольца

трофозоиты

разного возраста

шизонты

гаметоциты

P.falcipa-

rum

Мелкие, часто разор-

вана цитоплазма.

Обычные формы:

"восклицательный

знак", "комета",

"ласточка", подково-

образные с двумя

глыбками хроматина.

Тенденция к большому

числу мелких трофо-

зоитов одного воз-

раста. Крупные, час-

то с несимметричным

утолщением цитоплаз-

мы, в которой разли-

чимы единичные зерна

пигмента

Мелкие, компактные,

в цитоплазме ясно

различима крупная

кучка черного пиг-

мента. Обнаруживают-

ся в периферической

крови только при

злокачественном те-

чении, сопровождаю-

щемся нарушением

микроциркуляции и

иногда у паразито-

носителей

Мельче,

чем у дру-

гих видов,

содержат в

среднем 20

мерозоитов

Полулунной фор-

мы, вогнутость

не всегда выра-

жена. В цент-

ральной части

цитоплазмы от-

четливо выявля-

ется венчикооб-

разное скопле-

ние пигмента

Содержащие мелкие

кольца не сохра-

няются. Содержа-

щие крупные коль-

ца иногда сохра-

няются. При этом

может быть замет-

на пятнистость

Маурера. Около

гаметоцитов, при-

легая к ним,

иногда лежит об-

рывок оболочки

эритроцита в виде

розово - красного

"язычка"

P.vivax

Цитоплазма обычно

разорвана, иногда

имеет форму воскли-

цательного знака,

запятой. Тенденция к

меньшему числу и бо-

лее крупному разме-

ру, чем у P.falcipa-

rum

Разнообразной формы

и размера. Цитоплаз-

ма обычно разорвана,

в зависимости от

возраста паразита

около ядра концент-

рируются 2 и более

фрагментов цитоплаз-

мы. Иногда сохраня-

ется большая вакуоль

Сохраняют

особеннос-

ти "тонко-

го мазка"

Округлые, ком-

пактные. Макро-

гаметоциты не

всегда отличимы

от трофозоитов,

подготавливаю-

щихся к деле-

нию. Микрога-

монты легко

распознаются по

крупному ядру

Могут сохранять-

ся, в особенности

на периферии кап-

ли, в виде розо-

вого диска. Иног-

да в них различи-

ма зернистость

Шюффнера

P.malariae

То же. Обнаруживают-

ся реже, чем другие

стадии

Меньших размеров,

чем P.vivax. Ком-

пактные, округлые,

разного размера в

зависимости от воз-

раста

Часто сох-

раняют

форму "ро-

зетки"

Мельче, чем

P.vivax. Ком-

пактные, почти

не отличимы от

взрослых трофо-

зоитов

Не сохраняются

P.ovale

Так же, как для

P.vivax. Крупные яд-

ра. Во время присту-

па преобладают в

препарате

Очень сходные с

P.malariae

Сохраняют

особеннос-

ти "тонко-

го мазка"

То же

Сохраняются чаще

и мельче, чем по-

раженные P.vivax.

Окрашены обычно в

интенсивно розо-

вый цвет, разли-

чима зернистость

Джеймса

Таблица 7

СОСТОЯНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ, ПОРАЖЕННЫХ МАЛЯРИЙНЫМИ

ПАРАЗИТАМИ, В "ТОНКОМ МАЗКЕ" КРОВИ

Вид паразита	Размер эритро- цита и интен- сивность окрас- ки	Форма эритроцита	Азурофильная зернистость
P.vivax	Резко увеличе- ны, тем больше, чем старше па- разит; по мере развития пара- зита эритроцит обесцвечивается	Сфериче- ская или неправиль- ная	Мелкая, обильная, неравно- мерная, ярко - красная зернистость Шюффнера
P.malariae	Не увеличены, иногда даже сжаты и могут быть темнее ок- рашены	Такая же, как у не- пораженных эритроци- тов	Выявляется при специальном приготовлении рабочего раствора краски (pH = 7,6 - 7,8), окрашивается в си- не - фиолетовый цвет - зернистость Цимана. Диаг- ностическое значение имеет только при отсутствии дру- гих дифференциальных приз- наков
P.ovale	Увеличены, но в меньшей степе- ни, чем пора- женные P.vivax; обесцвечивание - как при P.vivax	В тонких участках мазка час- то вытяну- тые, овальные с бахромча- тым краем. В толстых участках сфериче- ские или "звездча- тые"	Крупная, равномерная, ме- нее обильная, чем в эри- троцитах, пораженных Р.vivax, - зернистость Джеймса
Р.falcipa- rum	Не увеличены	Не измене- на; иногда краевая зона "зуб- чатая"	В эритроцитах, содержащих мелкие кольца, отсутству- ет. В эритроцитах, содер- жащих крупные кольца, и последующих возрастных стадиях обнаруживаются от- дельные включения, более крупные и более темной ок- раски в сравнении с наблю- даемым при заражении эри- троцитов P.vivax и P.ovale - пятнистость Маурера