VII. Учебный материал

Интенсивная терапия обеспечивает поддержание оптимального уровня жизнедеятельности в критических состояниях. Во многих случаях для этого требуется временное искусственное поддержание функций отдельных органов. Наиболее часто используются:

• Искусственная вентиляция легких при дыхательной и сердечной недостаточности;

• Парентеральное питание при алиментарной недостаточности;

• Поддержание гомеостаза балансированием потерь и поступлений воды, электролитов, калорий и др.;

• Фармакологическая и электрофизиологическая коррекция сердечной недостаточности.

Различают три основные группы детей, нуждающихся в интенсивной терапии:

1. Больные, нуждающиеся в восстановлении утраченных или резко нарушенных функций жизненно важных систем – дыхания, кровообращения.

2. Послеоперационные больные, у которых возможно развитие тяжелых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Тяжелые соматические больные, у которых нет результатов от общепринятого лечения. Терапия основного заболевания дополняется неспецифическими мероприятиями, направленными на восстановление объема циркулирующей крови, нормализацию газообмена, водно-солевого и кислотно-щелочного баланса и т.д.

У детей реанимационные мероприятия и интенсивную терапию чаще проводят по поводу дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, судорожного и гипертермического синдромов, гиповолемии.

В течении любой болезни выделяют 2 фазы:

• катаболическую, в которой за счет активации симпатоадреналовой и гипофизарно-кортикоадреналовой систем преобладает катаболизм, Продолжительность её - 3 суток от начала агрессии.

• анаболическую, (1-2 недели) - стабилизация нейрогуморального ответа. Если агрессия затянулась или нейрогуморальный ответ неадекватен, наступает истощение функции, прежде всего за счёт энергодефицита. У детей декомпенсируются незрелые системы: ЦНС, дыхание, кровообращение.

Формируются патологические синдромы: судорожный, гипертермический, острой дыхательной недостаточности (ОДН), острой сердечнососудистой недостаточности (ОССН) и др. Их развитие связано с анатомо-физиологическими особенностями организма у детей раннего возраста, наличием дисфункции созревания у недоношенных новорожденных, неодновременным созреванием и ростом тканей, органов и систем у больных детей старшего возраста.

Особенности органов и систем ребёнка способствующие декомпенсации:

Дыхательная система:

• узость и анатомическая незрелость дыхательных путей: большой язык, гипертрофия миндалин, склонность к отеку слизистой оболочки, узкий вход в трахею (между связками 14 мм, в области перстневидного хряща - 4 мм), что ведёт к высокому аэродинамическому сопротивлению при дыхании, обструкциям.

• «экспираторное» строение грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры, высокое стояние диафрагмы, что ограничивает функциональный резерв дыхания.

• уменьшение функциональной альвеолярной поверхности у новорожденных в 3 раза по сравнению с детьми старшего возраста.

• снижение количества сурфактанта у недоношенных.

Сердечно-сосудистая система:

• сердечная мышца развита хорошо, но наличие после рождения многих анастомозов (овальное отверстие, артериальный проток, внутримышечные анастомозы), шунтирующих кровь слева направо, а при тяжёлых состояниях снижающих давление в большом круге и повышающих давление в малом, могут сменить направление шунта и вызвать синдром персистирующей фетальной циркуляции (гипоксемия, цианоз).

• относительно большая продолжительность систолы (систолический показатель 60-70% при 50% у взрослых

• в связи с высоким уровнем обмена и высоким потреблением кислорода, транспорт его обеспечен надёжно (повышается скорость кровотока в 2 раза, по сравнению со взрослыми, выше ОЦК - 84-150 мл/кг, повышена кислородная ёмкость крови за счёт гемоконцентрации и сдвига кривой диссоциации гемоглобина влево).

• у новорожденных объём внеклеточной жидкости в 3 раза больше, чем у взрослых (80% массы тела), внутриклеточной - 1/4 объёма всей жидкости (у взрослых 1/2).

При желудочно-кишечных заболеваниях и пищевых токсикоинфекциях развивается эксикоз, затем гиповолемия, снижается ОЦК, МОК, развивается сосудистая недостаточность.

Особенности электролитного обмена:

• Понос и рвота приводят к потере хлорида натрия, снижению осмотического давления крови. Это в свою очередь способствует тому, что жидкость уходит из клеток и развивается эксикоз

• избыточное введение растворов, содержащих отрицательные ионы хлора, приводит к солевой интоксикации

• новорожденные очень чувствительны к кровопотере - потеря 50 мл крови (10-14% ОЦК) равносильна потере 1000 мл крови у взрослого.

Система мочеотделения:

• сниженная фильтрационная способность клубочков, реабсорбция и секреторная функция канальцев ограничивают способность к выведению воды и кислых продуктов обмена - опасность водной интоксикации и отёки.

Центральная нервная система:

• незаконченная миелинизация нервных волокон

• преобладание тонуса симпатической нервной системы

• повышенная проницаемость сосудов, гематоэнцефалического барьера

• повышенная гидрофильность тканей головного мозга

• высокая активность гиппокампа, что способствует гипертермическим реакциям.

Всё это способствует генерализации возбуждения, ответная реакция на любой раздражитель носит гиперэргический, диффузный характер - опасность судорожного синдрома.

Терморегуляция:

• большая поверхность тела и сеть сосудов, выше основной обмен; больше теплопродукции, но плохая теплоотдача (слабое потоотделение).

Иммунитет:

• недостаточность местного иммунитета, связанная с низкой активностью фагоцитарной реакции и незавершенностью фагоцитоза

• снижена продукция секреторных иммуноглобулинов

• быстрая истощаемость запасов интерферона

• Что приводит к невозможности ограничения местного очага воспаления, склонности к бактериальным инфекциям и быстрой генерализации инфекционного процесса.

Особенность обследования ребенка при неотложном состоянии.

В первую очередь устанавливают признаки декомпенсации жизненно важных органов, выявляют ведущий синдром, начинают заместительную терапию.

ЦНС

• определяют степень нарушения сознания

• величину зрачков

• мышечный тонус

• наличие судорог, особенно тонических

• степень нарушения дыхания

• величину и характер большого родничка, швов черепа, ликвор (давление, цвет)

• по показаниям проводят рентгенографию черепа, ЭХО-графию головного мозга.

Дыхание

• нормальное или патологическое (Чейн-Стокса, Куссмауля)

• стридор

• участие вспомогательной мускулатуры

• хрипы

• симметричность грудной клетки

• западение грудины

• запах изо рта (ацетон, печёночный)

• сатурация кислорода.

Кровообращение

• цвет кожи

• симптом «белого пятна»

• симптом очков

• мраморность

• наличие акроцианоза

• частоту сердечных сокращений

• АД

• ЦВД

• температуру кожи

• мочеотделение

• пульсоксиметрия