Гипербарическая оксигенация
Ультрафиолетовое облучение крови
Плазмаферез
Лимфологические методы детоксикации
Гемодиализ у больных с фульминантной печёночной недостаточностью и печёночной комой
Поскольку многие больные ГРС находятся в печеночной коме, диализ с применением диализаторов с крупными порами может дать положительный эффект. Предварительные исследования показали, что удаление молекул средней массы, обладающих токсическим действием с помощью таких диализаторов, позволяет добиться прояснения сознания и даже выживания у таких больных. К сожалению, в большинстве сообщений не указывается количество больных с подтвержденным диагнозом гепаторенального синдрома. В 1976 году Opolon et al сообщил о 9 пациентах с печеночной комой, наступившей в результате фульминантного вирусного гепатита, которым проводился гемодиализ при помощи полиакрилнитритной мембраны. Полное выздоровление с восстановлением сознания отмечено у 5 больных и частичное ― у 2. Исследователи также сравнивали эффект гемодиализа с применением купрофановых или полиакрилнитритовых мембран с действием перекрестного гемодиализа в эксперименте на свиньях с индуцированной печеночной комой. Перекрестный гемодиализ со здоровым донором обеспечивал быстрое, но преходящее улучшение сознания, вне зависимости от типа применяемой мембраны. Диализ с купрофаном не давал никакого эффекта, тогда как применение полиакрилнитритовой мембраны без участия донора обеспечивало длительное как клиническое, так и электроэнцефалографическое улучшение. Silk et al. сообщают о применении гемодиализа у 189 больных с фульминантной печеночной недостаточностью. Пятьдесят три пациента получали только консервативное лечение, 71 больному проводили гемоперфузию через угольные фильтры, а 65 ― гемодиализ через полиакрилнитритовые мембраны. Половина больных, которым проводили консервативную терапию, выжили. В той группе, где применялась гемоперфузия через угольные фильтры, выжили только 24% больных, а из тех, кому делали гемодиализ, в живых остались 31% больных. Такие же результаты были получены Sakai et al. Opolon приводит результаты применения полиакрилнитритовых фильтров для гемодиализа у 39 пациентов с печеночной комой вследствие фульминантной печеночной недостаточности. Несмотря на значительное увеличение неврологического статуса у 61% больных, выживаемость не отличалось от таковой у тех, которых вообще не лечили. Нужно отметить, что улучшение выживаемости было зарегистрировано у больных, которым делали длительную гемофильтрацию. О таких же результатах сообщается в публикации Mathieu et al. Интересно, что в одной итальянской публикации сообщается о гибели всех 8 больных с хронической печеночной патологией, осложнившейся ГРС, которым проводился диализ с применением полиакрилнитритовых фильтров.
Искусственная печень
Система искусственных гепатоцитов до сих пор не вышла за рамки эксперимента, однако с 1996 года ее начали применять и в клинике. Такие системы представляют собой комбинацию диализных колонок или колонок с сорбентами, поэтому иногда они похожи на обычную систему для гемодиализа ― с такими же насосами, экстракорпоральным контуром и антикоагулянтами.
Поскольку даже при использовании таких систем выживаемость остается низкой, в настоящее время реальным единственным терапевтическим подходом остается трансплантация печени, особенно у больных с фульминантной печеночной недостаточностью. Таким образом, практически все экстракорпоральные методы могут быть использованы лишь как поддержка для тех больных, которые ожидают трансплантации печени.
Коллоидно-осмотическое давление крови
Коллоидно-осмотическое давление плазмы определяется концентрацией в ней коллоидов. КОДп человека формируется еще во время его внутриутробной жизни и к сроку 40 недель его уровень составляет 10 ± 2,3 мм рт. ст.
Сегодня существует довольно большое разнообразие онкометров, позволяющих определить КОДп. В тех случаях, когда онкометрия недоступна, коллоидно-осмотическое давление плазмы можно определить расчетным методом:
где КОДи — коллоидно-осмотическое давление плазмы (мм. рт. ст.); ОБП — общий белок плазмы (г/л).
Частота ошибок составляет 10 % в 75—80 % случаев.
При физиологических значениях рН белки плазмы несут отрицательный заряд. Положительные ионы (в основном это катионы натрия) связываются с молекулами белка, которые становятся электронейтральными и, таким образом, увеличивают способность стенки капилляра противостоять току через нее белков, а вместе с ними и воды. Этот феномен получил название эффекта Gibbs — Dоппап, В результате этого эффекта КОДп, удерживающее жидкость в сосудистом русле, увеличивается на 50 % по сравнению с фактическим, которое формируется непосредственно белками плазмы [Саши Р. ее а1.]. По-видимому, это один из многих механизмов, объясняющих не только биологическую целесообразность задержки натрия при печеночной недостаточности и при многих критических состояниях, но и эффективность введения гипертонического раствора хлорида натрия. Наряду с уменьшением чувствительности рецепторов к катехоламинам это способствует уменьшению проницаемости сосудистой стенки для тока белков и жидкости.
КОДп на 70-80% формируется за счет альбумина. Несмотря на прямую секрецию альбумина из гепатоцитов в плазму, его концентрация всего 30-50 г/л, что составляет только 30-40% общей массы альбумина организма (4-5 г/кг массы тела) и отражает циркулирующую внутрисосудистую часть альбумина. Около 50-60% альбумина секвестрировано в интерстициальном пространстве и, при необходимости, может возвращаться в сосудистое русло. Примером этому является аутокоррекция гипопротеинемии. Этот механизм также активно включается при печеночной недостаточности уменьшении внутрисосудистого объема (к примеру, после кровопотери в родах), за счет чего временно увеличивается концентрация альбумина плазмы и ее коллоидно-осмотическое давление.