V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов;

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 2009. — 576с.

2. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологи / А.А. Бунятян. —М., 1994. — 656с.

Дополнительная литература

1. Сумин С.А. Неотложные состояния. / С.А. Сумин. — М., 2006. — 799с.

2. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. / В.Д. Малышев. — М.: Медицина, 2000.— 464 с.

3. Лебедева Ю.Н., Суббота Н.П., Кебкало А.Б. Применение изолированных клеток печени для лечения больных с печеночной недостаточностью. // Украинский медицинский журнал. - 2001. - №3. (http://www.umj.com.ua)

4. Интернет-ресурсы.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Функциональная анатомия печени.

2. Детоксикационная функция печени.

3. Метаболические функции печени.

4. Лабораторная оценка функций печени.

Вопросы по данной теме:

1. Острая печёночная недостаточность. Причины. Патогенез. Патоморфология.

2. Клиника. Диагностика, биохимические изменения. Печёночная кома.

3. Интенсивная терапия острой печёночной недостаточности.

4. Методы детоксикации. Использование гетеротропной печени.

5. Клинико-лабораторные критерии эффективности детоксикации.

6. Коллоидно-осмотическое давление крови, виды нарушений, причины, коррекция.

Темы УИРС

1. Печёночная энцефалопатия. Причины и лечение.

2. Пересадка печени. Методы борьбы с отторжением трансплантанта.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов.

5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Острая печёночная недостаточность — это комплексный клинико-патогенетический синдром, отражающий острое нарушение дезинтоксикационной и синтетической функций печени, характеризующийся энцефалопатией в сочетании с геморрагическим синдромом, симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее: I стадию - начальную (компенсированную), II стадию - выраженную (декомпенсированную) и III стадию ― терминальную (дистрофическую). Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой. Она наблюдается при инфекциях с поражением печени (вирусные гепатиты, лептоспироз и др.), чаще у больных вирусным гепатитом В.

Этиология

Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др.), растительными (несъедобные грибы) и другими гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.), переливании иногруппной крови и в ряде других случаев. Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т.д.).

Патогенез

В патогенезе острой печеночной недостаточности существенное значение имеют массивность агрессии возбудителя болезни и/или сильный тип реагирования на инфекцию. Поэтому патогенетически она в большей мере связана с цитолитическим синдромом. Развивается, как правило, острый массивный некроз паренхимы печени или реже острый функциональный паралич гепатоцитов на фоне их диффузной дистрофии. В результате массивного цитолиза с повышением проницаемости мембран наступают гипокалиемия и метаболический алкалоз. Нарушаются детоксицирующая, синтетическая и другие функции печени. В крови накапливаются ароматические (тирозин, триптофан) и серосодержащие (метионин, цистеин и др.) аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, валериановая, капроновая), некоторые производные пировиноградной кислоты (ацетоны и 2,3-бутиленгликоль) и другие церебротоксические вещества. Хотя концентрация в крови каждого из них небольшая, порою ничтожная, все вместе они оказывают выраженный церебротоксический эффект, клинически проявляющийся энцефалопатией. Вторым по значимости патогенетическим звеном острой печеночной недостаточности является нарушение синтетической функции печени, в частности, альбумина и в особенности факторов свертывания крови (I, II, V, VII, IX, X, XII). В результате наступает своеобразная коагулопатия дефицита, характеризующаяся исходной гипокоагуляцией с кровоточивостью, крупными внутренними кровоизлияниями, а в терминальной стадии — массивными кровотечениями в желудочно-кишечном тракте. При этом всасывающиеся из кишечника продукты гнилостного распада крови являются дополнительным, достаточно существенным, фактором интоксикации. Тяжесть состояния больных усугубляется геморрагической анемией. Под влиянием церебротоксических веществ, нарастающей гипоксии происходит отек-набухание головного мозга, а в результате массивных кровотечений может развиться геморрагический шок с острой почечной недостаточностью. Все вышеизложенное характеризует печеночную недостаточность при остро протекающих инфекциях — так называемую печеночно-клеточную, «распадную», неазотогенную печеночную кому. У больных с хроническим гепатитом — циррозом печени развивается азотогенная, шунтовая, обходная печеночная кома, вызванная в основном аммиачной интоксикацией. Ее ведущим механизмом является портосистемное коллатеральное шунтирование. Коагулопатия дефицита обусловлена отсутствием массы печеночных клеток, способных синтезировать факторы свертывания крови. В связи с этим наблюдаются массивные, практически не поддающиеся остановке желудочно-кишечные или из расширенных вен пищевода кровотечения.

Классификация

Для характеристики острых нарушений функции печени необходимы объективные критерии степени этих нарушений, вызванных различными причинами. Существует несколько современных классификаций ОПечН. Наиболее объективной, отражающей разные стороны патологического процесса является классификация Э.И.Гальперина и соавт., (1978).

1. Первичные синдромы.

• Синдром холестаза: первичный или вторичный.

• Синдром печеночно-клеточной недостаточности: печеночноклеточная желтуха, нарушения белковосинтетической функции, геморрагический диатез.

• Субтотальная печеночная недостаточность.

2. Вторичные синдромы.

• Портальная гипертензия.

• Нарушения гемодинамики и гомеостаза.

• Острая и хроническая печеночная недостаточность (по характеру клинического течения).

3. Осложненная печеночная недостаточность.

• Поражение почек.

• Поражение поджелудочной железы.

• Поражение мозга.

• Поражение других органов.

Клиника

В 1 стадию клинические симптомы отсутствуют, однако снижается толерантность организма к алкоголю и другим токсическим воздействиям, положительны результаты нагрузочных печеночных проб (с галактозой, бензоатом натрия, билирубином, особенно вофавердином). Для II стадии характерны клинические симптомы: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза, асцита, иногда гипопротеинемических отеков. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы многих или всех печеночных проб; снижено содержание в крови альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина. Обычно увеличено содержание в крови аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, часто отмечается анемия, увеличение СОЭ. Степень нарушения функции печени можно определить также методом радиоизотопной гепатографии. В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (ЦНС, почках и т. д.); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия. Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

Диагностика. Биохимические изменения.

Клиническая картина острой печеночной недостаточности у больных вирусными гепатитами вначале характеризуется нарастающей желтухой, усилением общей слабости, головокружениями. Характерны ощущения «провала», нередки раздражительность больных, сонливость днем, бессонница ночью. Ухудшение аппетита переходит в анорексию, появляются и нарастают отвращение к пище, извращение обоняния. Нормальная при обычном течении гепатита температура тела переходит в субфебрильную, лейкопения с лимфомоноцитозом сменяется нейтрофильным лейкоцитозом, а брадикардия — тахикардией. Уже в ее начальном периоде довольно типичны признаки геморрагического синдрома в виде петехиальной экзантемы, повторных носовых кровотечений, кровоточивости десен. По мере нарастания печеночной недостаточности появляются признаки внутреннего кровотечения — резко положительная реакция на скрытую кровь, а затем дегтеобразный стул, рвота цвета «кофейной гущи». К прогностическим признакам печеночной недостаточности относятся снижение протромбинового индекса, уменьшение размеров печени, которая становится мягкой и болезненной. Ранними же симптомами энцефалопатии являются изменение почерка, утрата способности правильно рисовать простые геометрические фигуры, совершать простые арифметические действия (сложение, вычитание, обратный счет), нарушение альфа-ритма электроэнцефалограммы. На этом фоне энцефалопатия прогрессирует от неадекватного поведения, сомноленции, сопора с приступами психомоторного возбуждения до комы с полной утратой сознания и арефлексией в терминальной стадии. По мере угнетения, а затем и выключения сознания на ЭЭГ появляются дельта-волны, медленные альфа- и дельта-волны с постепенным их угасанием.

Легкая степень гепатопатии. При ней отсутствуют какие-либо признаки поражения печени. Только при лабораторных и инструментальных исследованиях выявляются нарушения ее функции (умеренное повышение активности ряда цитоплазматических ферментов, билирубинемия - 30-45 мкмоль/л). Уровень трансаминаз, лактата, пирувата увеличивается в 2-3 раза, А/Г коэффициент снижается до 1,0.

При гепатопатии средней степени появляются клинические симптомы поражения печени: увеличение ее размеров и болезненность, в отдельных случаях печеночная колика, желтушность не только склер, но и кожных покровов, явления геморрагического диатеза, содержание билирубина в крови - 50-90 мкмоль/л, гипо- и диспротеинемия, А/Г коэффициент снижается до 0,8-0,9, имеет место увеличение показателей индикаторных ферментов. Дефицит ОЦК достигает ― 20-25%.

Гепатопатия тяжелой степени (острая печеночная недостаточность). При наличии изменений свойственных гепатопатии средней тяжести, проявляется печеночной энцефалопатией, в патогенезе которой ведущим считается накопление в крови продуктов белкового обмена (аммиак, аминокислоты, фенолы), обладающих церебротоксическим действием. Печеночная энцефалопатия протекает в виде гепатаргии (сонливость, возбуждение, бред, галлюцинации) и печеночной комы. Билирубин крови 200-400 мкмоль/л, АСТ возрастает до 1,59; АЛТ - 3,21 мкмоль/л, содержание пировиноградной и молочной кислот в крови достигает 569,1 мкмоль/л и 4,02 мин. соответственно. Дефицит ОЦК и его компонентов достигает 40% и более, развивается олигоанурия, прекоматозное и коматозное состояния, печеночный кровоток снижается от 353 до 36 мл/мин (329,0±130,0 мин).

Печёночная кома (гепатаргия).

В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому. Различают также печеночно-клеточную (эндогенную) кому, возникающую вследствие массивного некроза паренхимы, портокавальную (обходную, шунтовую, экзогенную), обусловленную существенным исключением печени из обменных процессов вследствие наличия выраженных портокавальных анастомозов, и смешанную кому, встречающуюся главным образом при циррозах печени. В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия, тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, гипербилирубинемия, увеличение содержания желчных кислот в крови. В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. На ЭЭГ регистрируются медленные дельта-и тетаволны. Повышаются сухожильные рефлексы, характерен мелкий тремор конечностей. Развивается азотемия. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома. В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Развиваются менингеальные явления, патологические рефлексы, двигательное беспокойство, судороги. Нарушается дыхание (типа Куссмауля, Чейна-Стокса); пульс-малый, аритмичный; имеет место гипотермия тела. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикознорасширенных вен пищевода и т. д.). Повышается СОЭ, уровень остаточного азота и аммиака в сыворотке крови, имеют место гипокалиемия и нередко гипонатриемия, метаболический ацидоз. В терминальной фазе кривая ЭЭГ уплощается.

Интенсивная терапия острой печёночной недостаточности

Базисная терапия предполагает:

• энергообеспечение больных,

• энтеральную и парентеральную неспецифическую дезинтоксикацию,

• коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и КОС,

• белкового и углеводного обменов,

• стабилизацию мембран,

• блокаду энзимов и лизосом,

• предупреждение и лечение коагулопатии.

Учитывая свойственные печеночной недостаточности анорексию, а нередко и повторные рвоты, энергообеспечение проводят путем внутривенного введения энергетических смесей, состоящих из концентрированных растворов глюкозы с солями калия и магния. При этом одновременно в соответствии с количеством вводимой глюкозы применяют инсулин. Для введения концентрированных растворов глюкозы необходима катетеризация крупных вен (подключичной). Кроме парентерального питания (энергообеспечения), больным в коматозном состоянии целесообразно вводить энпиты через назогастральный зонд. Можно использовать для этих целей детские питательные смеси. Коррекцию белкового и азотного обмена предпочтительнее проводить с использованием официнальных растворов аминокислот, предназначенных специально для лечения больных с поражением печени (гепастерил). Из коллоидных инфузионных средств препаратами выбора должны быть альбумин или протеин. Количество инфузионных растворов определяется балансом жидкости, потребностями в корригирующей и заместительной терапии. Больные, находящиеся только на парентеральном питании, должны в течение суток получить не менее 6,0 калия хлорида или других препаратов калия примерно в эквивалентных дозах. Коррекцию КОС проводят только по соответствующим показателям. Учитывая характерные для острой печеночной недостаточности гипокалиемию и связанный с ней метаболический алкалоз, введение щелочных растворов (натрия гидрокарбоната) без определения КОС недопустимо. Оптимальное количество инфузионных растворов составляет около 3,5л/сут. Введение их целесообразно сочетать со стимуляцией диуреза, для чего предпочтительнее использование верошпирона (по 0,025 г 3-4 раза в сутки). Использование салуретиков должно быть осторожным в связи с их способностью к стимуляции выведения калия. Оно допустимо лишь в случаях необходимости более энергичной дегидратации. Применение маннитола опасно, так как этот препарат способствует увеличению ОЦК за счет первоначального экспандерного эффекта и повышения гидростатического давления крови, что в условиях резко сниженного коагуляционного потенциала ведет к массивным кровотечениям и внутренним кровоизлияниям. Мочевина при печеночной недостаточности противопоказана. С известной степенью осторожности с целью комплексной инфузионно-дезинтоксикационной терапии может быть использован реоглюман. Обязательными компонентами интенсивной терапии больных с острой печеночной недостаточностью являются глюкокортикостероиды (ГКС), а также ингибиторы протеиназ. Глюкокортикостероиды целесообразно использовать в качестве средства превентивного лечения. В период же развития печеночной недостаточности все противопоказания к их применению становятся относительными. Суточная доза ГКС эквивалентна 180-240 мг преднизолона, введение только парентеральное. Противовоспалительный и мембраностабилизирующий эффект целесообразно усилить ингибиторами протеиназ (трасилол, контрикал, эпсилонами-нокапроновая кислота в максимальных суточных дозах при дробном их введении). Их применение способствует снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома за счет угнетения фибринолиза. Для предупреждения кровотечений, коррекции гемостаза обязательно использование свежезамороженной плазмы. По показаниям применяют препараты фибриногена, протромбина. Геморрагическая анемия должна купироваться переливаниями свежезаготовленной одногруппной и резус-совместимой крови (взятой непосредственно перед трансфузией).

Синдром энцефалопатии (комы), характерный для острой печеночной недостаточности, предполагает использование комплекса мероприятий, применяемых при интенсивной терапии больных с ИТЭ (см. выше). Для купирования психомоторного возбуждения целесообразнее применение натрия оксибутирата, который, кроме противосудорожного эффекта, обладает антигипоксическими свойствами, но он противопоказан при выраженной гипокалиемии. Как и во всех случаях ИТЭ необходима постоянная ингаляция хорошо увлажненного кислорода через носоглоточные катетеры. Важным элементом ухода должна быть профилактика осложнений, обусловленных коматозным состоянием больных. Специальные методы интенсивной терапии больных с синдромом ИТЭ осуществляются на фоне основных мероприятий. Наибольшим терапевтическим эффектом обладает гипербарическая оксигенация.

Использование гетеротопной печени

Использование гетеропечени. Эта группа методов включает несколько вариантов: перфузия гомопечени трупа, гетеропечени свиньи и других животных, трансплантация печени, обменное перекрестное переливание крови. Последний метод представляется нам достаточно перспективным, хотя и, конечно, далеко не безупречным. При перекрестном переливании сосуды донора и реципиента соединяются так, что часть кровотока реципиента проходит через печень донора. Достоинство метода состоит в том, что кровь реципиента не только очищается печенью донора от вредных веществ, но и получает необходимые проценты здоровой печени. Недостаток метода — в неизбежной белковой несовместимости среде, который наносится донору. Метод может считаться только экспериментальным, так как он не удовлетворяет одному из требо­ваний, характеризующих врачебное действие как юридическую категорию: при этом методе ради опасения больного, другому человеку наносится вред, пусть даже по его согласию. Впрочем, медицина знает десятки подобных ситуаций. Во всяком случае, выздоровление больных с печеночной комой при использовании этого метода достигает 50% — едва ли не максимально возможный сегодня результат.

Методы детоксикации: