V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, топографической анатомии, общей и клинической фармакологии, общей хирургии, урологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 2009. — 576с.

2. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологи / А.А. Бунятян. —М., 1994. — 656с.

Дополнительная литература

1. Сумин С.А. Неотложные состояния. / С.А. Сумин. — М., 2006. — 799с.

2. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. / В.Д. Малышев. — М.: Медицина, 2000.— 464 с.

3. Интернет-ресурсы.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Клиническая анатомия органов мочевой системы;

2. Клиническая физиология органов мочевой системы;

3. Симптоматология нефрологических заболеваний;

4. Клиническая фармакология диуретиков.

5. Водно – электролитный баланс, механизмы компенсации.

Вопросы по данной теме:

1. Преренальная, ренальная и постренальная острая почечная недостаточность. Причины. Патофизиология.

2. Клинико-физиологические и биохимические сдвиги при острой почечной недостаточности. Клиническое течение.

3. Дифференциальная диагностика преренальной, ренальной и постренальной острой почечной недостаточности.

4. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности.

5. Экстракорпоральные методы детоксикации, показания к гемодиализу.

6. Изучение протоколов лечения острой почечной недостаточности.

Темы УИРС

1. Гемодиализ при ОПН вызванной отравлениями нефротоксичными соеденениями;

2. особенности гемодиализа у детей;

3. ОПН и беременность.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных

2. Задачи, тестовый контроль

3. Тематические больные

4. Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VII. Учебный материал Оценка функции почек

Так как почки — основной орган, выделяющий азотсодержащие отходы, концентрация азота мочевины крови (АМК) и креатинина характеризует их функцию. Значительная изменчивость выделения мочи и способности канальцев абсорбировать фильтрованную мочу делают исследование АМК для этой цели менее надежным, чем исследование креатинина. В качестве общего положения можно считать, что после острого прекращения работы почек АМК увеличивается на 10-15 мг/дл/день, а креатинин — на 1-2,5 мг/дл/день. Калий плазмы обычно повышается меньше чем на 0,5 мэкв/л в день, а НСО₃^- падает приблизительно на 1 мэкв/л в день. При катаболических нагрузках вследствие ожогов, травм, острого некроза скелетных мышц, введения стероидов, сепсиса или голодания скорость изменения этих параметров может удвоиться. В отличие от АМК, ежедневная продукция креатинина относительно постоянна. Повышение креатинина указывает, что скорость продукции превышает скорость его выведения гломерулярной фильтрацией. Следовательно, стабильное повышение креатинина означает, что было достигнуто новое состояние гомеостаза при уменьшенной скорости гломерулярной фильтрации (СГФ). До стабилизации креатинина тяжесть острой почечной дисфункции и выведение креатинина надежно оценить невозможно. Поскольку рост креатинина плазмы отстает от ухудшения СГФ, во время развития острой почечной недостаточности дозы лекарственного средства часто бывают завышенными. Если отказ почек продолжается, креатинин обычно выравнивается приблизительно до уровня 12-15 мг/дл в зависимости от катаболического статуса. (Острый некроз скелетных мышц может заставить креатинин временно превысить эту величину.) Кетоны, добутамин, флюцитозин и цефокситин иногда вызывают искусственное завышение креатинина, измеряемого в плазме.

Объем мочи обычно отражает почечную перфузию, в то время как удельный вес мочи пропорционален концентрационной способности (функция канальцев). Следовательно, у больных без олигурии почечный кровоток, вероятно, адекватен.

Кроме того, у пациентов, выделяющих концентрированную мочу, существенное повреждение канальцев маловероятно. Отделить проблемы перфузии от канальцевой дисфункции помогают некоторые расчетные показатели.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОПОКАЗАТЕЛИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Показатели	Внепочечные	Почечные
АМК и креатинин Концентрация Na+ в моче Осмоляльность мочи Креатинин в моче и креатинин в плазме Na* в моче и клиренс креатинина Выведение Na* и клиренс креатинина (FeNa) Осаждение мочи	> 10:1 < 20 мэкв/л >500 мОсм/л >40 <1 <1 Нормальное	≈10:1 > 40 мэкв/л < 300—400 мОсм/л <20 >2 > 1 Активное

Этиология острой почечной недостаточности

Приблизительно у 20 % критически больных развивается острая, почечная недостаточность; ее частота в этой группе пациентов в пять раз выше, чем среди всех пациентов стационара. Как и при пневмонии, этиология почечной недостаточности значительно различается в зависимости от того, развивается ли это осложнение в больнице или вне ее, и от того, насколько процесс является хроническим. Например, неконтролируемая артериальная гипертония и сахарный диабет — наиболее частые причины хронической или медленно развивающейся почечной недостаточности вне больницы, а гломерулонефрит, васкулит и обструктивная уропатия лежат в основе внебольничной острой почечной недостаточности. Если последняя возникает в больнице, в качестве этиологических факторов намного более вероятны токсичность лекарственных средств или недостаточность перфузии.

Острая почечная недостаточность бывает олигурической (менее 15 мл/ч) или неолигурической. Летальность при недостаточности первого вида (приблизительно 50 %) по крайней мере вдвое выше. По-видимому, дело в большой частоте шока и сепсиса, которые ведут к олигурической форме. Так как 25-50 % случаев острой почечной недостаточности вызвано снижением ОЦК или применением нефротоксичных лекарственных средств, ключевую роль играет профилактика. Острая почечная недостаточность может быть следствием разнообразных причин, действующих посредством одного из трех механизмов:

1. недостаточной перфузии (преренальный механизм);

2. препятствия оттоку (постренальный механизм);

3. заболевания паренхимы (интраренальный механизм)

Преренальная недостаточность

Недостаточная перфузия считается причиной половины всех случаев острой почечной недостаточности; следовательно, предотвращение гипотензии или ее быстрое устранение — вероятно, единственная наиболее эффективная терапия. Хотя одна только длительная почечная ишемия может привести к острой почечной недостаточности, в большинстве случаев она имеет многофакторную этиологию (например, сепсис, лекарственные средства и гипотензия). В целом среднее артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., некорригируемое более 30 мин, связано с риском повреждения почек. Недостаточная перфузия почек может быть обусловлена циркуляторной недостаточностью, гипотензией, обструкцией сосудов (например, стенозом почечной артерии, васкулитом или эмболией, мягким тромбом или сгустком холестерина) или же неправильным распределением сердечного выброса (как при сепсисе). Значительное увеличение давления внутри брюшной полости, обычно превышающее 40 мм рт.ст., в результате накопления асцитической жидкости, крови или послеоперационного отека также может воздействовать на преренальный механизм. Гепаторенальный синдром и почечная реакция на положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) напоминают преренальный механизм, снижая кровоток в фильтрующих клубочках.

Показатели объема циркулирующей крови

Ортостатические изменения артериального давления служат клиническим показателем состояния ОЦК у здоровых людей. Но у большинства больных в критическом состоянии этим способом проверить ОЦК не удается. Недостаточность ауторегуляции может сделать эти изменения менее надежным признаком у больных диабетом, у пожилых или прикованных к постели пациентов. Сухие слизистые оболочки, вялость кожи и ее недостаточная влажность также могут быть признаками гиповолемии. К сожалению, на эти признаки нельзя положиться у пациентов с гиперпноэ и людей преклонного возраста.

Поскольку атравматичные методы оценки жидкостного баланса (рентгенография легких и эхокардиография) не обладают чувствительностью для оценки снижения ОЦК, часто предпринимается инвазивный мониторинг. Потребность в таком контроле, однако, спорна, так как никакие специфические значения давления заклинивания, сердечного выброса или общепериферического сосудистого сопротивления определенно не указывают на достаточный или неадекватный почечный кровоток. Таким образом, давление и кровоток на уровне клубочков плохо оцениваются гемодинамическими показателями, полученными с помощью введенного в легочную артерию измерительного катетера.

В случае преренальной недостаточности анализ мочи нормален или характеризуется минимальной патологией в виде гиалиновых цилиндров и других неспецифических параметров осадка. Преренальные нарушения побуждают канальцы усиленно реабсорбировать натрий и воду, вследствие чего моча отличается высокой концентрацией и низким содержанием натрия. Обычно натрий мочи меньше 20 мэкв/л, осмоляльность превышает 500 мОсм/л, а удельный вес мочи выше 1,015. Для идентификации преренального нарушения часто используют такой показатель, как фракционное выделение натрия (FeNa). Его рассчитывают как отношение произведения концентрации натрия в моче и концентрации креатинина в плазме к произведению концентрации натрия в плазме и концентрации креатинина в моче.

Величина FeNa менее чем 1 % вообще показательна для преренального нарушения, в то время как значение выше 3 % обычно отражает острые канальцевые нарушения типа острого канальцевого некроза. Для того чтобы измерения натрия в моче или FeNa были достоверными, основная способность реабсорбции натрия почечным канальцем не должна быть повреждена. По этой причине хроническая почечная недостаточность, гипоальдостеронизм и метаболический алкалоз могут сделать проверку натрия мочи бессмысленной. Аналогичным образом, по крайней мере на 24 ч после введения диуретической терапии определение натрия в моче будет неточно. Осмотические средства (глюкоза, маннитол, рентгеноконтрастный материал) также могут нарушить интерпретацию биохимического состава мочи из-за ее разбавления.

Хотя AMК может быть несоразмерно высоким из-за увеличенного производства мочи, являющегося следствием воздействия тетрациклина, кортикостероидов или желудочно-кишечного кровотечения, повышенное соотношение "АМК/креатинин" чаще возникает из-за уменьшения канальцевого потока мочи и увеличения канальцевой реабсорбции азота мочевины. Следовательно, это соотношение обычно повышено при преренальных нарушениях (более 10:1). Так как почечные канальцы не могут абсорбировать креатинин, уменьшенная скорость канальцевого потока не влияет на концентрацию креатинина, если СГФ сохранена. Сравнение выделения мочи с клиренсом креатинина позволяет определить, является ли причиной высокого AMК увеличенное производство мочи или ее уменьшенное выделение. Если отношение клиренс мочи/клиренс креатинина превышает 1, вероятная этиология — увеличенное производство мочи. Чаще всего клиническая задача состоит в том, чтобы дифференцировать преренальные нарушении от острого канальцевого некроза. Анализ изображения почек при использовании КТ и УЗТ также помогает понять причины острой почечной недостаточности.

РАЗМЕР ПОЧЕК КАК ПРИЗНАК ЭТИОЛОГИИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Нормальный	Увеличенный	Уменьшенный
Острый гломерулонефрит Острый канальцевый некроз Острый кортикальный некроз острый интерстициальный нефрит Гепаторенальный синдром Злокачественная артериальная гипертензия Обструкция почечной артерии Склеродермия	Амилоидоз Острый гломерулонефрит Обструктивная уропатия Острый интерстициальный нефрит Тромбоз почечной вены Острое отторжение трансплантата	Хроническая почечная недостаточность Хроническая артериальная гипертензия

В случае чистой преренальной азотемии почки должны иметь нормальные размеры при КТ-сканировании, на изображении, полученном при ультразвуковой томографии или методами радиоизотопного исследования. Уменьшенные почки указывают на хронический процесс.

Постренальная недостаточность

После того как были исключены преренальные причины, необходимо рассмотреть обструктивную или постренальную этиологию (например, мочевые камни, опухоль, гипертрофия предстательной железы, сгусток крови, забрюшинное кровотечение). Даже если обструктивная причина вызывает заболевание только в 1-10 % случаев острой почечной недостаточности, эту поддающуюся лечению проблему не следует упускать из виду. Характер снижения потока мочи может дать ценный ключ к наличию обструктивного заболевания. Как при преренальной, так и при интраренальной недостаточности олигурия или анурия обычно развиваются постепенно в течение периода от нескольких часов до нескольких дней, в то время как резкое прекращение выделения мочи часто встречается в случае обструктивной уропатии. (Ясно, что наиболее распространенная причина анурии — это уретральная обструкция, вызванная увеличением предстательной железы, травмой или сгустком крови.) Обструкция верхней части мочевыводящих путей вызывает анурию только тогда, когда преграда двусторонняя или если она встречается у больного с единственной почкой или с дренажем.

Уретральная обструкция может быть немедленно исключена или подтверждена попыткой ввести мочевой катетер в мочевой пузырь. Однако из-за высокой частоты патологии мочевыводящих путей сама по себе катетеризация мочевого пузыря никогда не исключает возможности проксимальной обструктивной уропатии. При наличии постоянных катетеров не следует упускать из виду возможность их засорения как потенциальную причину внезапной анурии. УЗТ- или КТ-сканирование почек позволяют обнаружить гидронефроз и мочевую преграду внутри или проксимальнее мочевого пузыря, а радиоизотопное изображение почек дает возможность оценить поток или функцию канальцев. Внутривенная пиелография вряд ли будет полезна при обструктивной уропатии, если не подозреваются камни или травма. Кроме того, применяемое для этого исследования контрастное вещество обладает потенциальной нефротоксичностью.

При обструктивной уропатии анализ мочи обычно бывает нормальным, по крайней мере первоначально, а биохимический анализ редко дает нужную информацию. Известным исключением было бы выявление гематурии, которое предполагает сосочковый некроз или обструкцию почечным камнем или сгустком.

Интраренальная недостаточность

Анализ мочи и ее биохимический состав обеспечивают возможность отличить интраренальные причины острой почечной недостаточности от преренальных.

ОСАДОК МОЧИ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Осадок мочи	Этиология почечной недостаточности
Выщелоченные эритроциты Гемопигментированные цилиндры Лейкоцитарные цилиндры Канальцевые цилиндры Мутный зернистый осадок Лейкоциты Эозинофилы Кристаллы	Гломерулонефрит, васкулит, травма Гемоглобинурия, миоглобинурия Пиелонефрит, сосочковый некроз Острый канальцевый некроз Острый канальцевый некроз Инфекция мочевого тракта, интерстициальный нефрит Интерстициальный нефрит Ураты, оксалаты (этиленгликоль)

Однако ни один из отдельных показателей почечной функции определенно не указывает на наличие острой почечной недостаточности. Например, хотя при интраренальной недостаточности фракционное выделение натрия (FeNa) обычно больше единицы, диуретики, глюкозурия, маннитол и длительная обструкция мочевых путей могут привести к идентичным показателям. Подобным же образом, анализ мочи может быть очень информативен, если выявляет эритроцитарные цилиндры, эозинофилы или кристаллы, но он редко дает однозначные результаты. Размер почек также может служить ключом к пониманию этиологии почечной недостаточности: при хронической патологии почки обычно небольшие; напротив, при острой почечной недостаточности намного чаще отмечаются почки нормального или увеличенного размера. Увеличение почек показательно для ограниченного числа острых заболеваний, включающих обструкцию, тромбоз почечной вены и отторжение трансплантата (см. табл. 2).

Существует три категории острой интраренальной недостаточности:

1. нарушения канальцев;

2. интерстициальный нефрит;

3. гломерулонефрит или васкулит мелких сосудов.

Нарушения функции канальцев

После преренальной азотемии нефротоксичные лекарственные средства — наиболее частая причина острой почечной недостаточности. Риску лекарственной почечной недостаточности особенно подвержены пожилые или обезвоженные пациенты, страдающие гипертонией, диабетом, а также больные с умеренной дисфункцией почек и миеломой в качестве основного заболевания. Аминогликозиды, контрастные вещества, циклоспорин, содержащие платину препараты, ингибиторы ангиотензинпреобразующего фермента (АПФ) и нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) — наиболее часто устанавливаемые причины нарушения канальцев.

Аминогликозиды вызывают почечную недостаточность у 10—20 % всех больных, которые их получают, связывая и повреждая клеточные протеины в проксимальной части канальцев. Вследствие этого возникает острый канальцевый некроз, который наиболее вероятен, когда поддерживается повышенный уровень лекарственного средства в плазме. (Пиковые уровни аминогликозидов коррелируют с антибактериальной эффективностью, в то время как минимальные уровни указывают на токсичность.) Токсичность усугубляется предшествующим почечным заболеванием, снижением ОЦК и сопутствующим приемом других нефротоксичных средств. В связи с наиболее часто применяемыми аминогликозидами риск развития острой почечной недостаточности отличается весьма незначительно. Поскольку на повреждение почек влияет длительное выделение лекарственного средства почечными канальцами, а не его пиковые уровни, риск нефротоксичности уменьшают, назначая аминогликозиды один раз в день (обычно 5 мг/кг). Эта схема дозирования также более удобна и стоит дешевле. Так как продолжительность выделения — наиболее существенный фактор риска токсичности, ограничение продолжительности терапии и более редкая дозировка снижают риск. Частые ошибки при использовании аминогликозидов состоят в их многократном ежедневном введении и эмпирическом длительном лечении больных с высоким риском токсичности без четких к тому показаний. Эта тенденция не ограничивается аминогликозидами; однако многие врачи недооценивают токсичность и переоценивают преимущества антибиотиков, прибегая к ним даже тогда, когда наличие инфекции не доказано. Загружающие дозы аминогликозидов не нуждаются в какой-либо модификации, но поддерживающие дозы должны быть уменьшены пропорционально СГФ. (Например, пациент с СГФ, равной 50 % от расчетной, должен получать приблизительно половину стандартной поддерживающей дозы). Пиковые и минимальные уровни в сыворотке должны быть определены приблизительно через пять периодов полувыведения (когда достигается стабильная концентрация), К счастью, почечная функция почти у всех больных с вызванной аминогликозидами почечной недостаточностью восстанавливается достаточно хорошо, что позволяет обойтись без длительного диализа,

Рентгеноконтрастные вещества обычно не вызывают почечной недостаточности у больных с нормальной начальной почечной функцией, но у пациентов с основным почечным заболеванием, сахарным диабетом или парапротеинемией острая почечная недостаточность возникает часто. Риск пропорционален частоте применения этих веществ и их объему (самый высокий риск — при дозе выше 2 мл/кг). Токсичность рентген о контрастных средств можно уменьшить профилактической нагрузкой жидкостью, однако защитное влияние салуретиков и маннитола сказывается не всегда.

Нестероидные противовоспалительные средства могут нарушить почечную функцию больных с преренальной азотемией, шоком, сердечной недостаточностью, циррозом и нефротическим синдромом, но в среднем их риск для пациента ОПТ, вероятно, преувеличен. Почечный кровоток у больных с большим отношением ренин/ангиотензин поддерживается главным образом эндогенным сосудорасширяющим средством — простагландином Е₂ (ПГЕ₂). У таких пациентов НСПВС может блокировать формирование ПГЕ₂, уменьшая почечный кровоток. Кроме того, НСПВС провоцирует задержку натрия, калия и жидкости и прекращает действие диуретиков. Если используются НСПВС, то лучшим выбором являются аспирин и сулиндак. (Недавние данные показывают, что при сепсисе ибупрофен в течение нескольких дней можно применять без существенного риска).

Ингибиторы АПФ уменьшают почечную перфузию и могут провоцировать почечную недостаточность, когда перфузия находится на грани допустимой, особенно среди больных с двусторонним стенозом почечной артерии или с единственной почкой. Однако после незамедлительной отмены ингибитора АПФ почечная функция обычно быстро возвращается к начальному состоянию. Комбинация ингибитора АПФ и НСПВС для почечной функции особенно вредна из-за синергичного влияния на перфузию.

Миоглобин и свободный гемоглобин могут вызывать острую почечную недостаточность, если попадают в плазму при гемолизе или остром некрозе скелетных мышц. И миоглобин, и свободный гемоглобин воздействуют на почечные канальцы, вызывая их обструкцию и формирование гемопигментированных канальцевых цилиндров. Вопреки распространенному мнению, острый некроз скелетных мышц не всегда является результатом травмы и может быть относительно бессимптомным. Сепсис, судороги, лекарственные средства и длительная иммобилизация тоже могут быть причиной этого осложнения, и у 50 % всех пациентов отсутствуют жалобы на боли в мышцах, повышенную чувствительность или слабость. Признаки острого некроза скелетных мышц включают быстрое увеличение содержания креатинина, сопровождающееся непропорциональным ростом калия, фосфатов и мочевой кислоты. Восстановление ОЦК, осмотические диуретики и ощелачивающие средства могут помочь сохранить эти субстанции в растворенном виде, тем самым способствуя их устранению и предотвращая почечную недостаточность.

Интерстициальный нефрит

Острый интерстициальный (внутритканевый) нефрит — частый, но далеко не всегда распознаваемый аллергический процесс в почках, возникающий обычно как реакция на определенное лекарственное средство. Сообщалось о таких его причинах, как применение пенициллина, сульфаниламидов, тиазидов, ципрофлоксацина, рифампицина, фуросемида, ингибиторов АПФ и циметидина. Интерстициальный нефрит может проявляться лихорадкой, эозинофилией и кожными высыпаниями, однако часто единственными признаками служат олигурия и повышение уровня креатинина. Лабораторные диагностические данные включают эозинофилию и эозинофилурию. Для документирования мочевой эозинофилии необходимо окрашивание по Генселю. (Окрашивание по Райту зависит от рН и часто не выявляет в моче эозинофилы.) Обычное лечение состоит из отмены провоцирующего лекарственного средства и приема кортикостероидов в высокой дозе.

Гломерулонефрит и васкулит

Хотя гломерулонефрит и васкулит являются относительно частой причиной острой почечной недостаточности, развивающейся вне больницы, в ОИТ они редкие причины острого поражения почек. Разнообразный спектр этих нарушений включает постстрептококковый гломерулонефрит, риккетсиозную инфекцию, подострый бактериальный эндокардит, системную эритематозную волчанку, злокачественную артериальную гипертонию и вызванный лекарственными средствами васкулит. Анализ мочи выявляет осадок, содержащий лейкоциты, протеин и решающий признак гломерулонефрита — выщелоченные эритроциты. Установить специфический диагноз помогают измерение уровня сывороточного комплемента, антиядерных антител, ревматоидного фактора латексной агглютинации, поверхностного антигена гепатита В и культура крови. Терапия направлена на основное состояние (например, антибиотики при эндокардите, стероиды при системной эритематозной волчанке и цитотоксическая терапия при полиартрите).

Осложнения и лечение острой почечной недостаточности

При установленной почечной недостаточности применяется поддерживающее лечение: нормализация и стабилизация кислотно-основного состояния и баланса электролитов и удаление из крови токсичных веществ, пока восстанавливаются функции почек. Поскольку единственная терапия после почечной недостаточности носит поддерживающий характер, ясно, что лучшее лечение — это первичная профилактика. Большинство случаев острой почечной недостаточности можно предотвратить, если избегать циркуляторных кризисов и вовремя распознавать обструкцию мочевыводящих путей. Следующая важнейшая профилактическая мера — осторожное применение нефротоксичных препаратов в надлежащих дозах. Увеличение ОЦК — эффективная профилактика острой почечной недостаточности, вызванной контрастными веществами, острым некрозом скелетных мышц, цисплатином, метотрексатом или циклофосфамидом.

Начальный подход к продолжающейся острой почечной недостаточности заключается в том, чтобы устранить преренальные факторы, исключить по возможности обструктивную уропатию и устранить олигурию. После того как были исключены преренальные и постренальные причины, внимательная оценка анамнеза, клинические и лабораторные исследования и записи о медикаментозной терапии могут помочь распознать причину заболевания. К сожалению, острая почечная недостаточность часто встречается на фоне полиорганной недостаточности, к которой могли привести многие потенциальные причины. В этой ситуации особенно опасна комбинация почечной и дыхательной недостаточности, летальность при которой, по ряду публикаций, превышает 90 %. Следует отметить, что даже при своевременном применении гемодиализа тяжесть состояния и летальность остаются высокими в результате действия неуремических причин.

Поддерживающая терапия для больных с острой почечной недостаточностью должна быть особенно скрупулезной, чтобы обеспечить максимальные возможности для выживания. Наиболее важно избегать таких ятрогенных осложнений, как нарушение водно-электролитного баланса, токсические последствия применения лекарственных средств, неадекватное парентеральное питание и инфекция, связанная с мониторными устройствами.

Инфузионная терапия. Неолигурической острой почечной недостаточности сопутствует более низкая летальность. К сожалению, клинические исследования, сообщающие об этих различиях, интерпретируются неправильно. Реакция на меры, призванные восстановить выделение мочи, не обязательно служит признаком улучшения почечной функции, но просто может быть показателем общего физиологического состояния больного. Вероятно, реагирующие больные характеризовались лучшей начальной почечной функцией или более существенным сердечно-сосудистым резервом, чем нереагирующие. Хотя не было доказано, что восстановление объема мочи снижает смертность, попытка преобразовывать олигурическую почечную недостаточность в неолигурическую, вероятно, заслуживает внимания, потому что это значительно упрощает инфузионную терапию. Если нет очевидных признаков внутрисосудистого переполнения, при попытке излечить олигурию сначала должен быть сделан жидкостный тест. За инфузией определенного объема жидкости должна следовать большая доза салуретика (например, фуросемид, 1 мг/кг). Единственная доза осмотического агента (маннитол, 25-50 г) также может быть эффективной, но она создает опасность перегрузки объемом и гиперосмолярности.

Меры для прекращения олигурии должны, по-видимому, быть успешными, если они предприняты вскоре после снижения количества мочи. Если прошло 8 ч или более, усилия по восстановлению выделения мочи загружающим объемом обычно бесполезны. У больных с ослабленным сердечно-сосудистым или легочным статусом следует рассмотреть возможность инвазивного мониторного контроля, но при этом необходимо принять во внимание ограничения, связанные с катетеризацией легочной артерии у больных с олигурией. Уникальной комбинации давления заклинивания, сердечного выброса и величины общепериферического сосудистого сопротивления, гарантирующей адекватности гломерулярного кровотока, не существует. Допамин может быть полезным вспомогательным средством в лечении острой почечной недостаточности, возникшей из-за неадекватной перфузии или плохого распределения кровотока. В дозах менее 5 мкг/мин допамин преимущественно оказывает расширяющее (допаминергическое) действие на сосуды почек и натрийуретический эффект (являясь антагонистом альдостерона), которое дополняет эффект салуретиков. Вазоактивная доза допамина весьма вариабельна, и если низкие дозы не улучшают выделение мочи, стоит попробовать применение дозы выше 5 мкг/кг/мин, особенно у пациентов с высоким артериальным давлением. Вопреки распространенному мнению, допаминергическое стимулирующее свойство этого средства в более высоких дозах не утрачивается (но может подавляться).

Питание. Продукцию уремических токсинов можно уменьшить путем снижения катаболизма и обеспечения достаточного поступления калорий, с тем, чтобы предотвратить распад белков. За исключением интерстициального нефрита и некоторых форм почечного васкулита, нужно избегать введения кортикостероидов из-за их катаболического действия и подавления иммунной функции. Большинству больных с острой почечной недостаточностью требуется от 2500 до 3000 ккал в день. С целью производства энергии с предотвращением катаболизма собственных протеинов организма нужно обеспечить достаточное введение углеводов (более 100 г/день) и жиров. Если не проводится диализ, введение белков должно быть ограничено 40-50 г/день, но большинство из них должно иметь высокую биологическую ценность. Больным, подвергающимся диализу, вводить белки можно в большем количестве (80-100 г/день), однако следует иметь в виду, что более интенсивное введение протеина может потребовать более частого диализа. Следует добавлять фолаты и пиридоксин, поскольку во время гемодиализа они утрачиваются.

Хотя это и противоречиво, полное парентеральное питание (ППП), использующее гипертонический раствор глюкозы и аминокислоты, может уменьшить летальность от острой почечной недостаточности и ускорить восстановление почечной функции. Если используется ППП, необходимо предусмотреть низкий уровень Na⁺, Mg⁺², PO₄^-3 и К⁺. Сравнить эффективность энтерального и парентерального питания невозможно из-за отсутствия достаточного количества данных.

Лекарственная терапия. При острой почечной недостаточности потребность во всех лекарственных средствах нужно подвергнуть сомнению. Любое средство, которое может повредить почечную функцию, должно быть отменено, или его дозировка должна быть соответственно изменена. Метаболизируемые или выводимые почками лекарственные средства обычно требуют снижения дозировки. Как правило, ее следует пересматривать с учетом процента выведения почками и степени ренального повреждения. Дозы каждого лекарственного средства, выделяемого почками, необходимо назначать исходя из опубликованных номограмм. Даже при точном расчете дозы лекарственных средств с низким терапевтическим индексом нужно руководствоваться их содержанием в плазме.

Диализ. При лечении почечной недостаточности могут использоваться три основных метода удаления жидкости и растворенного вещества: ультрафильтрация — процесс, в котором жидкость и растворенное в ней вещество удаляются из крови конвекцией; гемодиализ — непрерывная, с высокой эффективностью процедура, объединяющая диффузию и конвекцию с целью удалить из крови жидкость и растворенное вещество; и перитонеальный диализ — метод, который использует прерывистые обмены гипертонического диализата, чтобы вывести жидкость и растворенные вещества через поверхность брюшины.

Ультрафильтрация уместна, когда первичная цель — удаление внутри-сосудистого объема (солей и воды). Например, ультрафильтрацию успешно использовали при лечении метаболического ацидоза, замещая отфильтрованную жидкость на NaHCO₃. К сожалению, уремические токсины (имеющие малый и средний молекулярный вес) удаляются неэффективно. Поэтому ультрафильтрация иногда используется в сочетании с прерывистым диализом. Ультрафильтрацию можно выполнять с применением аппарата для диализа, обеспечивающего поток венозной крови через диализатор, или используя артериовенозный градиент давления больного, чтобы создать поток через полый волоконный патрон. Когда применяется аппарат для диализа, короткие периоды вено-венозной фильтрации могут забирать большие количества жидкости. Если движущей силой является только артериальное давление, процесс менее эффективен, но эта неэффективность компенсируется непрерывностью применения. Обычно фильтрация становится неэффективной, когда среднее артериальное давление падает ниже 60 мм рт.ст. Скорость фильтрации можно увеличить ограничением венозного оттока (поднимающего венозное давление), повышением артериального давления или трансмембранного давления фильтрации (прилагая разрежение к полости, окружающей проницаемые волокна, или размещая ниже мешок-сборник, если активная аспирация не применяется.

ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТОДОВ ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ
	Эффективность удаления растворенных веществ с молекулярным весом:		Синдром неустойчивости	Сердечно-сосудистая нестабильность	Причина гипоксемии	Потери протеина
	малым	большим
Перитонеальный диализ Гемодиализ Прерывистая гемофильтрация Непрерывная гемофильтрация	Низкая Очень высокая Высокая Низкая	Средняя Низкая Высокая Очень высокая	Редкий Частый Частый Отсутствует	Редко Часто Редко Отсутствует	Большой объем Ацетатноцеллофановая мембрана Отсутствует Отсутствует	Имеются Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют

Однако применение разрежения создает риск разрыва волокон фильтра. Скорость фильтрации может быть уменьшена ограничением артериального притока (сжатием артериальной линии). Требуется местная антикоагуляция (обычно гепарином), и, к сожалению, влияние анти коагулянта часто становится системным. Несмотря на антикоагуляцию в патроне, используемом для непрерывной артериовенозной гемофильтрации, часто происходит свертывание. Без внимательного контроля за производительностью больному грозит снижение ОЦК даже при низкой скорости удаления жидкости.

Гемодиализ обеспечивает высокую скорость кровотока через большую мембрану, обладающую весьма избирательной проницаемостью. Следовательно, он является единственным практическим методом быстрого удаления большого количества жидкости и уремических токсинов. Кроме того, изменяя диализат, находящийся на противоположной стороне частично проницаемой мембраны, можно быстро корректировать кислотно-щелочное состояние и концентрацию электролитов. Для лечения острой почечной недостаточности диализ показан в следующих случаях:

1. перегрузка жидкости;

2. устойчивая гиперкалиемия или гипермагниемия;

3. угрожающий жизни ацидоз;

4. выраженные клинические симптомы уремии (например, перикардит, судороги, кома, кровотечение, тошнота и рвота);

5. присутствие диализируемого токсина (салицилат, метанол, этиленгликоль). Диализ назначается почти всегда, когда креатинин плазмы превышает 8 мг/дл или AMК приближается к 100 мг/дл. У больных с выраженным катаболизмом ранний диализ (с целью поддержать уровень креатинина ниже 4 мг/дл и AMК ниже 50 мг/дл) может улучшить результат лечения.

В острой ситуации доступ в систему кровообращения для гемодиализа достигается введением многопросветного центрального венозного катетера. Из-за жесткой конструкции такие катетеры во время установки могут перфорировать сосуды. Установке катетера нужно уделить особое внимание, чтобы убедиться, что он легко продвигается по проволочному мандрену. После установки должна быть сделана рентгенограмма, позволяющая подтвердить, что конец катетера расположился по оси просвета и не проник в сердце.

Хотя гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ, он требует сердечно-сосудистой стабильности: быстрые перемещения жидкости между внутриклеточным и внеклеточным пространствами плохо переносится в состоянии гемодинамической неустойчивости. Вероятно, наиболее частая существенная проблема во время диализа — это гипотензия. Встречаются также нарушения баланса жидкости и электролита, реакции на диализную мембрану или диализат и ухудшение функций сердца. Многочисленные эпизоды гипотензии являются результатом чрезмерно быстрого снижения преднагрузки и быстро реагируют на кристаллоид и поддержку низкими дозами вазопрессоров. Если запланирована гемотрансфузия, переливание крови во время диализа помогает минимизировать гипотензию. Остаточные проявления гипотензивных средств, используемых для снижения артериального давления перед началом диализа, также могут внести вклад в сердечно-сосудистую неустойчивость. Если гипотензия повторяется при каждом сеансе диализа или отмечается после того, как были удалены только небольшие объемы жидкости, следует подозревать реакцию на диализирующую мембрану или на ацетат в диализном баке.

Во время гемодиализа регулирующие системы организма не могут отследить резкие изменения состава системы "жидкость — растворенное вещество", которые происходят во внеклеточном пространстве, что вызывает синдром "диализной неустойчивости". Тошнота, рвота, спутанность сознания, судорожные припадки и кома — все это может быть проявлениями данного синдрома, который наиболее часто встречается в начале диализа у больных с высокими концентрациями АМК. Неустойчивость можно уменьшить, используя короткие сеансы диализа, низкие скорости потока и диализирующую поверхность небольшого размера. Введение осмотически активных составов (NaCl, маннитола или декстрозы) также может снизить частоту и серьезность синдрома.

В зависимости от выбора диализирующей мембраны и диализата гипоксемия во время гемодиализа может быть результатом лейкостаза внутри легочных капилляров (купрофановая мембрана) или гиповентиляции (ацетатный буфер). Гиповентиляция возникает, когда СО₂ диффундирует в диализат, уменьшая стимуляцию дыхательных геморецепторов.

У большинства пациентов, с которыми можно свободно общаться и у которых нет воспалительных процессов в брюшной полости, можно применить перитонеальный диализ, но при удалении токсинов или устранении электролитных нарушений эта процедура значительно менее эффективна, чем гемодиализ. Главные преимущества перитонеального диализа — отсутствие существенных влияний на гемодинамику и потребности подключения к сосудам. Сам процесс требует установки только перитонеального диализного катетера, что сопровождается минимальным риском. После установки катетера в брюшную полость медленно вводят от 1 до 3 л диализирующего раствора и удерживают его на 30— 40 мин до выведения. Этот одночасовой цикл диализа можно непрерывно повторять или автоматизировать, используя автоматический переключатель. Осмотический градиент для удаления жидкости создается использованием гиперосмолярной (350—490 мОсм/л) концентрации глюкозы (1,5—4,25 г/да) в диализате. Стандартные концентрации натрия и хлоридов слегка гипотоничны по отношению к плазме. Концентрации других электролитов (калий и кальций) у разных больных могут быть изменены. Хотя, перитонеальный диализ гемодинамически переносится хорошо, он не всегда выполним и не свободен от риска. Эта методика неприменима у больных с недавней лапаротомией или с активной внутрибрюшной инфекцией. Кроме того, вздутие живота во время перитонеального диализа большого объема может сдвинуть диафрагму к грудной полости, вызывая ателектаз, гипоксемию и увеличивая работу дыхания. Введенный диализат также может просачиваться в грудную полость, приводя к плевральному выпоту, который еще более ухудшает функцию легких. Часто сталкиваются с нарушением электролитного баланса, существенной гипергликемией и перитонитом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Метаболические	Сердечно-сосудистые	Неврологические
Гипонатриемия Гиперкалиемия Гипокальциемия Гиперфосфатемия	Перегрузка жидкостью Артериальная гипертония Аритмии Перикардит	Нейропатия Деменция Судороги Гиперурикемия
Гематологические	Желудочно-кишечные	Инфекционные
Анемия Коагулопатия	Тошнота и рвота Желудочно-кишечное кровотечение	Инфекция мочевых путей Сепсис Инфицирование венозных катетеров Пневмония

Электролитные нарушения. При острой почечной недостаточности главные электролитные нарушения — это гиперкалиемия, гипонатриемия, гипермагниемия и гиперфосфатемия. При каждом из этих нарушений следует прежде всего изменить поступление и/или увеличить удаление определенного иона или жидкости. Следует отметить, что пероральные фосфатсодержащие вещества (содержащие алюминий антациды) обычно способны подавить фосфат в плазме настолько, чтобы предотвратить гипокальциемию. Поскольку у больных с острой почечной недостаточностью магний выделяется не полностью, препаратов, содержащих магний (антациды и слабительные средства), нужно избегать. Поступление воды, натрия и калия необходимо привести в соответствие с показателями их выделения с мочой и содержанием в плазме. В стадии разрешения острого канальцевого некроза через 3-4 нед. после его начала у больных часто развивается полиурия. Потери жидкости могут стать опасными для жизни, если их соответственно не возместить для поддержания ОЦК. Причина обильного выделения мочи точно не известна, но, вероятно, является следствием канальцевой дисфункции в условиях восстанавливающейся СГФ и общего избытка воды в организме.

Инфекция. Считается, что наиболее частая причина смерти при острой почечной недостаточности — полиорганная недостаточность, обусловленная инфекцией. За возможным исключением пиоцистита — заполнения гноем недренированного мочевого пузыря, инфекционные осложнения у больных с почечной недостаточностью не отличаются от таковых у других пациентов ОИТ. Распространены больничная пневмония и инфекции, связанные с венозными катетерами. Однако среди умирающих с почечной недостаточностью неожиданно часто отмечается внутри-брюшинный сепсис.

Кровотечения. Кровотечения (прежде всего желудочно-кишечные) — причина многих смертных случаев среди больных с почечной недостаточностью. При острой почечной недостаточности кровотечение часто возникает из-за угнетения уремическими токсинами тромбоцитов и фактора VIII. Коррекция нарушений коагуляции основана на улучшении среды, в которой функционируют тромбоциты и факторы свертывающей системы крови. Наиболее часто это достигается излечением обратимых причин почечной недостаточности или диализом. Замена фактора VIII криопреципитатом или свежезамороженной плазмой (СЗП) может временно помочь исправить дефекты коагуляции. Аналогично вазопрессин-аргинин временно улучшает время кровотечения у больных с уремией, увеличивая содержание комплекса фактора VIII. Переливание тромбоцитов также может на короткое время улучшить гемостаз перед инвазивными процедурами.

Прогноз. Прогноз у больных с острой почечной недостаточностью определяется больше основным состоянием, спровоцировавшим почечную недостаточность, чем самой почечной дисфункцией. Пациенты не умирают от почечной недостаточности, если применяется диализ. Последние данные показывают, что среди больных, которые не погибают от основного заболевания, восстановление почечной функции — скорее правило, чем исключение.

Ключевые моменты ОПН:

1. Развитие острой почечной недостаточности сопровождается значительным увеличением летальности среди больных в критическом состоянии, несмотря на существование диализной поддержки, способной заменить фильтрующие функции почки. Поскольку для лечения острой почечной недостаточности не существует специфической терапии, решающее значение имеет ее предотвращение.

2. Преренальная азотемия и обструктивная уропатия — быстро излечиваемые причины острой почечной недостаточности, которые нужно иметь в виду в каждом случае острой почечной недостаточности.

3. Острая почечная недостаточность, не вызванная преренальными или постренальными причинами, часто является результатом недостаточной перфузии и лекарственной болезни.

4. Лекарственная терапия должна быть тщательно выбрана и приспособлена к степени почечной недостаточности.

5. Для большинства больных с симптомами уремии лучшее средство для управления жидкостным статусом, лечения азотемии, электролитных и кислотно-основных нарушений — временный гемодиализ. Если единственной проблемой является жидкостная перегрузка, разумную альтернативу представляет гемофильтрация.

6. Когда острая почечная недостаточность встречается в условиях сепсиса и полиорганной недостаточности, можно ожидать возвращения функции почек к почти предшествующему болезни состоянию, если пациент преодолевает критическую фазу заболевания.