Мониторинг в постреанимационный период
Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клиническую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследования. Показания к другим, более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛА и др.) должны быть строго аргументированы.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный контроль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, использование реологических средств и умеренная гемодилюция. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исходной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации свидетельствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.
Важную информацию дает измерение параметров центральной гемодинамики. С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть назначен лидокаин в виде внутривенной инфузии 1—4 мг/мин. При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики. При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца, показаны добутамин (3—12 мкг/кг/мин) и допамин (2— 10 мкг/кг/мин) внутривенно.
Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе до 50 %, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание РаО2 на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСО2 — 25—35 мм рт.ст, а при повышении внутричерепного давления — в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).
Мониторинг неврологических функций. Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании с данными ЭЭГ. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме — тиопентал натрия (5 мг/кг), по показаниям — седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.
Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют постоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и возможными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотонические электролитные растворы в сочетании с неводными 10 % растворами глюкозы. Ht поддерживается на уровне 0,30—0,35; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы — в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допустим и желателен (рН = 7,25—7,35), поскольку в этих условиях лучше оксигенируются ткани и увеличивается СВ. Кроме того, уровень К+ в сыворотке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррекция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.
Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества проведенной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Важнейшее звено терапии — восстановление функции ЦНС. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, возможно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.
Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Оцените состояние пациента ОАРИТ после успешной СЛМР:
Определите период постреанимационного состояния
Определите тактику дальнейшего мониторинга
Обоснуйте терапию в зависимости от стадии состояния
Задание №2
Оцените состояние пациента ОАРИТ, перенесшего утопление в пресной воде:
Оцените качество проведенной СЛМР
Определите стадию постреанимационного состояния
Оцените степень повреждения органов и систем пострадавшего
Сформулируйте полный клинический диагноз и дальнейшую тактику интенсивной терапии
Клинические задачи
Задача №1
Пациент А., 22 года нырнул с высоты 3-х метров, был вытащен на берег в бессознательном состоянии. СЛМР начата своевременно, после тройного приема Сафара. Сознание восстановилось, определяется пульс (выраженная тахикардия), дыхание самостоятельное редкое поверхностное, отсутствует двигательная активность в конечностях. Какая ошибка была допущена на этапе первой помощи? Дальнейшая тактика в отделении ИТАР?
Задача №2
Ребенок 8 лет, во время купания скрылся под водой на 3 минуты, доставлен спасателем на берег в бессознательном состоянии. После проведенной СЛМР сознание и витальные функции полностью восстановились. Был отпущен домой. Через 10 часов доставлен в приемное отделение с выраженной дыхательной недостаточностью, признаками начинающегося отека легких. Объясните тактическую ошибку? Чем вызвано резкое ухудшение состояния ребенка?
Задача №3
Пациент А 24 года, рост 198 см, вес 85 кг, доставлен в приемное отделение после электротравмы (при входе в троллейбус 10 мин назад), продолжается СЛМР. Дальнейшая тактика, прогноз?
Тестовый контроль
1. Понятие «вторичное утопление» подразумевает:
а) смерть, наступившая в результате погружения в воду, в течение суток после погружения;
б) смерть, наступившую в результате аспирационных или других осложнений, развившихся в течение 48 часов после погружения в воду;
в) смерть, наступившую в результате аспирационных или других осложнений, развившихся в течение 36 часов после погружения в воду;
г) смерть, наступившую в результате аспирационных или других осложнений, развившихся в течение 72 часов после погружения в воду;
д) смерть, наступившую в результате аспирационных или других осложнений, развившихся в течение 24 часов после погружения в воду.
2. Для большинства пострадавших смертельной является аспирация воды около:
а) 1-4 мл/кг;
б) 5-10 мл/кг;
в) 11-15 мл/кг;
г) 15-20 мл/кг;
д) более 22 мл/кг.
3. При утоплении в соленой воде электролитные сдвиги обусловлены:
а) аспирированной водой;
б) проглоченной водой;
в) «рефлексом ныряльщика»;
г) фибрилляцией желудочков;
д) неверно проведенной СЛМР.
4. При поражении молнией напряжение электрического тока составляет:
а) миллионы вольт;
б) сотни тысяч вольт;
в) 375-380 вольт;
г) 220 вольт;
д) менее 100 вольт.
5. Шаговое напряжение зависит от:
а) скорости шага пострадавшего;
б) ширины шага пострадавшего;
в) размах рук пострадавшего;
г) массы тела пострадавшего;
д) возраста пострадавшего.
6. Самым опасным является путь тока:
а) левая рука – правая рука;
б) левая рука – правая нога;
в) левая нога – правая нога;
г) все нижние петли тока;
д) все верхние петли тока.
7. Соотношение вдохов/нажатий при работе 1-го реаниматора при утоплении составляет:
а) 1:10;
б) 1:15;
в) 1:5;
г) 1:1;
д) 1:20.
8. Первая стадия постреанимационного состояния называется:
а) относительной стабилизации функций;
б) период нестабильности функций;
в) повторное ухудшение состояния;
г) период улучшения состояния;
д) период прогрессирования осложнений.
9. Правильное чередование периодов постреанимационного состояния:
а) относительной стабилизации функций, период нестабильности функций, повторное ухудшение состояния, период улучшения состояния;
б) период нестабильности функций, относительной стабилизации функций, повторное ухудшение состояния, период улучшения состояния;
в) период улучшения состояния, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций, период нестабильности функций;
г) период улучшения состояния, период нестабильности функций, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций;
д) период нестабильности функций, период улучшения состояния, повторное ухудшение состояния, относительной стабилизации функций.
10.Факт ныряния подразумевает под собой:
а) наличие «рефлекса ныряльщика»;
б) алкогольное опьянение;
в) травма шейного отдела позвоночника;
г) травма поясничного отдела позвоночника;
д) аспирацию значительных объемов воды.
11. При непрямом массаже сердца УО составляет от исходного:
а) 80%;
б) 100%;
в) 50%;
г) 10%;
д) 30%.
12. Фактором риска развития «рефлекса ныряльщика» является:
а) температура воды менее 19 0С;
б) температура воды более 23 0С;
в) судорожный синдром в анамнезе;
г) задержка психомоторного развития;
д) алкогольное опьянения.
Ответы на клинические задачи:
№1: Высока вероятность повреждения шейного отдела позвоночника, что необходимо учитывать при СЛМР и транспортировке.
№2: После успешной СЛМР также необходима госпитализация в стационар. Ухудшение состояния вызвано развитием респираторного дистресс-синдрома.
№3: Необходимо продолжение СЛМР. Ухудшается прогноз гигантизмом (возможность эндокринных нарушений), а также величиной шагового напряжения.
Ответы на тестовые задания:
б 2) д 3) б 4) а 5) б 6) д 7) в 8) б 9) б 10) в 11) д 12) а