Общие принципы ведения в оитр
Респираторная поддержка.
Показания к ИВЛ:
• кома (< 9 баллов по Glasgow),
• цианоз, без ответа на ингаляцию кислорода,
• избыточная или нарастающая работа дыхания (даже при нормальных показателях газов крови),
• нестабильный сердечный ритм и/или артериальное давление. Интубация трахеи выполняется трубкой с манжетой, обязательно использование недеполяризующих мышечных релаксантов. С учетом преимущественно рестриктивного характера поражения легких, с самого начала ИВЛ рекомендуется назначение высокого уровня ПДКВ (8-10 см вод.ст.), использование режима контролируемого по давлению, при необходимости с инверсированным соотношением времени вдоха к выдоху. Умеренная гипервентиляция целесообразна (РаСО2 30-33 мм рт.ст.) в первые 12 часов для предотвращения отека мозга и повышения внутричерепного давления, в то же время, избыточная гипервентиляция может способствовать внутримозговой вазоконстрикции, фокальной или генерализованной церебральной ишемии. Рекомендуемые значения рО2 находятся в пределах 80-100 мм рт.ст., гипероксия усиливает реперфузионные повреждения. Большинство детей, находящихся на ИВЛ после утопления, требуют глубокой седации и, часто, миоплегии для синхронизации с ИВЛ в первые 12-48 часов. Средняя длительность ИВЛ после утопления составляет 3-7 суток в зависимости от выраженности острого повреждения легких (acute lung injury), контролируемая вентиляция редко требуется дольше 48 часов.
Кровообращение. Нестабильная гемодинамика требует обеспечения центрального венозного доступа. Перенесенная гипоксия может сопровождаться снижением сократительной способности миокарда. Стартовый инотропный препарат - дофамин в дозе от 5 мкг/(кг х мин), при необходимости увеличение дозы свыше 10 мкг/(кг х мин), показан адреналин от 0,1мкг/(кг x мин). Большинство детей требуют коррекции ОЦК (кристаллоид в дозе 20-60 мл/кг) еще на догоспитальном этапе. Сохраняющийся или нарастающий ацидоз (реперфузия), требует при рН < 7,2 активного использования бикарбоната (если уже проводится ИВЛ). Гипоксия, гипотермия, ацидоз - основные причины нестабильного сердечного ритма.
Неврологический статус. Оценка уровня сознания по шкале Glasgow каждые три часа (за исключением случаев с глубокой медикаментозной седацией). Профилактика и быстрое купирование судорог (судорожная активность увеличивает потребление кислорода). Минимизация болезненных манипуляций: санация трахеи, венепункция, и др. требуют предварительной седации и анальгезии. С целью улучшения венозного оттока, снижения внутричерепного давления показано приподнятое положение головного конца кровати (30°) и центральное расположение головы.
Антибактериальная терапия. Используют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорин 3-го поколения, карбапенем) - назначается всем пациентам, перенесшим аспирацию. Эффективность глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, витаминов при утоплении не доказана.
Мониторинг. КОС, газы крови, электролиты для больных в тяжелом состоянии определяются каждые три часа. ЭКГ, пульсоксиметрия, капнография, артериальное давление - необходимый набор показателей для мониторинга тяжелого пациента после утопления. Рентгенография грудной клетки выполняется ежедневно.
Дети, находящиеся в сознании, при отсутствии респираторных нарушений госпитализируются для наблюдения, на 24-48 часов. Появление кашля, цианоза - повод для полного обследования, и госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Мероприятия, определяющие исход при утоплении:
• Полный объем СЛР на берегу
• Оптимальная оксигенация с начала СЛР (интубация, ИВЛ 100% О2)
• Своевременная коррекция гипотензии
• Быстрое согревание
• Профилактика регургитации
• Профилактика вторичных повреждений шейного отдела позвоночника
• Адекватный мониторинг неврологического статуса
• Своевременная транспортировка