МИНИСТЕРСТВО ЗРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №

Заведующая кафедрой

д.м.н., профессор Михайлова Е.И.

ТЕМА: «ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ.

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ,

ПОРАЖЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ»

учебно-методическая разработка для субординаторов

по специальности анестезиология и реаниматология

Автор: ассистент Палковский О.Л.

Гомель, 2012

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. 1. Актуальность темы

2. Цель занятия

3. Задачи

4. Базисные разделы

5. Рекомендуемая литература

6. Вопросы для самоподготовки

7. Учебный материал

8. Самостоятельная работа студентов

9. Клинические задачи и тестовый контроль

Актуальность

Методы сердечно-легочной реанимации (СЛР) совершенствуются постоянно, поэтому студенты медицинских вузов и врачи всех специальностей должны получать непрерывную информацию о новых взглядах и достижениях в этой области. Нет надобности говорить о значении СЛР в практике оказания первой помощи. Своевременное и правильное проведение СЛР позволит в части случаев спасти жизнь и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и техническими приемами реанимации — важнейшая задача медицинской школы. От качества подготовки и количества обученных этим приемам людей прямо зависит результативность реанимации.

Цель занятия

Освоение клинических проявлений терминальных состояний, вызванных электротравмой или утоплением, принципов реанимации и интенсивной терапии в подобных ситуациях, освоение принципов интенсивной терапии постреанимационного состояния.

Студент должен знать:

• виды терминальных состояний, их клинические проявления

• патофизиологический механизм терминальных состояний, вызываемых утоплением и электротравмой

• принципы проведения комплексной сердечно-легочно-мозговой реанимации при утоплении и электротравме

• принципы интенсивной терапии постреанимационных состояний

Студент должен уметь:

• определить клиническую картину терминального состояния

• оказать квалифицированную и специализированную помощь при утоплении и электротравме

• обосновать тактику действий при постреанимацонных состояниях

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

• анатомия и физиология центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной и выделительных систем

• биохимия углеводного, белкового и липидного обменов

• патофизиология умирания

• базисная фармакология лекарственных средств, применяемых при реанимации

Вопросы для самоподготовки по базисным знаниям

1.Патофизиологические механизмы умирания организма.

2.Биохимические нарушения при терминальных состояниях.

3.Электрофизиологические механизмы аритмий

4.Препараты, применяемые при сердечно-легочно-мозговой реанимации, их фармакокинетические и фармакодинамические особенности.

5. Патофизиологические механизмы утопления

6. Патофизиологические механизмы электротравмы

Вопросы для самоподготовки по теме занятия

1. Патофизиология болезни оживленного организма.

2. Диагностика степени тяжести поражения органов и систем в постреанимационном периоде.

3. Неврологическая феноменология постреанимационного периода. Диагностика смерти мозга.

4. Принципы лечения больного в раннем постреанимационном периоде. Возможные осложнения, профилактика, лечение.

5. Особенности реанимационных мероприятий и ведения постреанимационного периода при утоплении.

6. Особенности реанимационных мероприятий и ведения постреанимационного периода при поражении электрическим током.

7. Изучение протоколов диагностики и лечения больных при утоплении, электротравме.

Рекомендуемая литература

Литература по базисным разделам: учебники по анатомии, нормальной физиологии, патологической физиологии, фармакологии для студентов медицинских ВУЗов.

Основная литература

1. Анестезиология и реаниматология/ О.А. Долина [и др ] Под общ. ред. О. А. Долиной – М., Медицина, 2009. – 576 с.

2. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян [и др ] Под общ. ред. А. А. Бунятяна. – М., Медицина, 1994. – 565 с.

Дополнительная литература

1. Интенсивная терапия угрожающих состояний / В.А. Корячкин [и др ] Под общ. ред. В.А. Корячкина – С-Пб, Медицинское издательство,2002. – 283 с.

2. Интернет-ресурсы

Темы УИРС:

1. Развитие представлений о механизмах утопления.

2. Неправильное оказание помощи при утоплении.

3. Особенности поражения при контакте с шаровой молнией.

4. Новые подходы к СЛМР.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

• Компьютерная база данных

• Задачи, тестовый контроль

• Тематические больные

• Муляжи для СЛМР

• Истории болезни

• Банк заданий для самостоятельной работы студентов

Учебный материал

Утопление

Вторая после травм по частоте причина смерти от несчастного случая у детей в возрасте до 14 лет. Частота эффективных реанимационных мероприятий при утоплении у детей приближается к 90% (США, 2003). В случае выживания утопление является одной из главных причин, приводящих к стойким неврологическим расстройствам, 10-24% переживших утопление имеют пролонгированные неврологические проблемы. Ввиду высокого уровня выживаемости у детей, реанимация при утоплении должна выполняться в полном объеме.

Смертью от утопления считается смерть, наступившая в результате погружения в воду, в течение суток после погружения (пережившие сутки считаются выжившими).

Понятие вторичное утопление подразумевает смерть, наступившую в результате аспирационных или других осложнений, развившихся в течение 48 часов после погружения в воду.

Среди утонувших существенно преобладают мужчины и мальчики (>65%). Среди факторов риска утопления:

• социальное неблагополучие,

• плохо организованное наблюдение за младшими детьми,

• судорожный синдром в анамнезе,

• задержка психомоторного развития,

• 75% случаев утопления у подростков и взрослых происходит на фоне легкого-среднего алкогольного опьянения.

Эффекты погружения в воду

Дети до 3 лет погружаются в воду без сопротивления, у старших детей погружению в воду могут предшествовать паника, либо полное изнеможение от купания или ныряния. У 12-18% пациентов погружение в воду может быть результатом кратковременной потери сознания или возникновения вагус-рефлекса, особенно при резком погружении в холодную воду после перегрева на солнце или после обильной еды, с рефлекторной остановкой сердца (ложное утопление).

В первые секунды небольшое количество воды попадает в гортаноглотку, инициируя стойкий ларингоспазм, который длится несколько минут до возникновения значимых циркуляторных нарушений. Первый рефлекторный вдох в большинстве случаев происходит уже после потери сознания, приводит к аспирации первой порции воды. Значительное количество воды проглатывается. 10-18% утонувших не аспирируют воду (ложное утопление). 65% аспирируют мало - менее 10 мл/кг, чаще 1-5 мл/кг. Этого объема не может быть достаточно для тотального разрушения сурфактанта и коллабирования альвеол; для значительного изменения ОЦК при абсорбции аспирированной воды, и для существенного нарушения водно-электролитного баланса. Тем не менее, у большинства утонувших, уже на этом этапе возникает стойкий внутрилегочный шунт в результате альвеолярной гипоксической вазоконстрикции. Аспирация объема воды более 22 мл/кг (25% утонувших) для большинства является смертельной, 5-28% утонувших имеют сопутствующую черепно-мозговую травму или травму шейного отдела позвоночника.

У детей, в отличие от взрослых существует два механизма, защищающих их от глубоких гипоксических повреждений:

• Низкая масса тела по отношению к площади поверхности, что приводит к более быстрому охлаждению, которое обычно начинается до остановки кровообращения. Прекращение циркуляции наступает в среднем через 40-120 секунд после остановки дыхания, за это время внутренняя среда ребенка при 20° температуре воды охлаждается до 32-31°С.

• Более эффективная централизация кровообращения в пользу миокарда и головного мозга.

Рефлекс ныряльщика (diving reflex) может возникать при относительно низкой температуре воды (ниже 19°С), характеризуется длительным (до 30 минут) сохранением сердечных сокращений с практически полным выключением периферического кровообращения (перфузируется головной мозг, миокард), быстрым снижением внутренней температуры.