Тотальная внутривенная анестезия (тва)

Отличается исключением ингаляционных анестетиков, что позволяет избежать кардиодепрессивного действия последних и «загрязнения» операционной. Внедрение в современную практику препаратов ультракороткого действия придает внутривенной анестезии все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаляционной, чему способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств, в том числе с возможностью компьютерного программирования инфузии (Target controlled infusion — ТСI). Практически реализована концепция Prys Roberts (1979) о минимальном уровне инфузии препарата (minimum infusion rate — MIR), т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ЕD₅₀). Эта величина имеет бесспорную аналогию с широко принятой константой, характеризующей активность ингаляционного анестетика — минимальной альвеолярной концентрацией (minimum alveolar concentration — MAC).

Относительно новым (для нашей страны) и прогрессивным методом ТВА является сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик, позволяет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и добиться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Отсутствие кумулятивного эффекта позволяет применять пропофол (диприван) для поддержания анестезии любой продолжительности. С целью инфузионного введения пропофол растворяют в 5%-ном растворе глюкозы и переливают из поливенилхлоридных или стеклянных емкостей. Поддержание возможно и при фракционном введении (болюсы по 50— 25 мг, по мере необходимости). Зарубежные данные свидетельствуют о широком диапазоне доз пропофола при инфузионном введении — от 4 до 12 мг/кг/ч. Это зависит от многих факторов, включая возраст больных, эффект премедикации, характер вмешательств и потенцирующее влияние других препаратов. Так, расход пропофола снижается при комбинации с фентанилом и суфентанилом; последний, по данным бельгийских авторов проявляет отчетливый синергизм с пропофолом. Было показано, что с возрастом доза пропофола снижалась с 10 мг/кг/ч у молодых пациентов до 8,6 мг/кг/ч у больных старше 65 лет. Влияние интенсивности хирургической агрессии на инфузионную дозу пропофола было доказано на основании различий в концентрациях препарата в плазме при операциях на поверхности тела — 2,97мг/мл и при абдоминальных вмешательствах — 4,04 мг/мл. Метод получил особенно широкое распространение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфортности.

Кетамин, диазепам, фентанил. Сущность этой методики состоит в использовании кетамина в качестве гипнотика, т.е. препарата, обеспечивающего утрату сознания. Диазепам используют как корректор гипнотического эффекта кета-мина и в то же время как препарат, который вызывает легкое нейровегетативное торможение. Анальгетик фентанил усиливает анальгетический компонент данной фармакологической комбинации. Положительным качеством данной методики анестезии является возможность проводить во время анестезии ИВЛ газовой смесью без закиси азота, т.е. регулируя в различных пределах содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (кислородно-воздушная смесь).

Премедикацию осуществляют диазепамом, антигистаминными препаратами, анальгетиками и холинолитиками в обычных дозах. Индукцию производят путем капельной инфузии кетамина в дозе 1,25—1,5 мг/кг в течение 3—5 мин с последующим введением 10—20 мг диазепама и тест-дозы тубокурарина (5 мг) либо пипекурония (2 мг). После утраты сознания следует инъекция 0,2—0,3 мг фентанила и дитилина в дозе — 1,5—2 мг/кг. После интубации трахеи в течение всего периода анестезии и операции ИВЛ проводят смесью воздуха с 40—50% кислорода. При необходимости концентрацию кислорода можно увеличить максимально. Анестезию поддерживают с помощью постоянной инфузии кетамина — 1,1 —1,5 мг/(кг-ч), фентанила — 4,5—5 мкг/(кг-ч), диазепама — 0,09— 0,12 мг/(кг-ч) и тубокурарина — 0,09—0,1 мг/(кг/ч). Наиболее успешно эту смесь применяют при использовании портативных насосных систем, позволяющих стабилизировать скорость инфузии препаратов и при необходимости изменять ее на том или ином этапе операции. Однако не исключается капельная внутривенная инфузия с точной дозировкой частоты капель.

Этомидат, диазепам, фентанил. При данной методике анестезии этомидат является препаратом, обеспечивающим только гипнотический эффект (сон), фентанил вводят, как анальгетик и диазепам, как корректор эффекта гипнотика и анальгетика. Премедикация с помощью антигистаминных средств, транквилизатора, холинолитика и анальгетика. Индукцию осуществляют введением последовательно 10 мг диазепама, 0,2 мг фентанила и тест-дозы пипекурония или тубокурарина. Затем в течение 30 с вводят 0,2% раствор этомидата (0,1 — 0,2 мг/кг). После введения фентанила при появлении ригидности мышц грудной клетки начинают вспомогательную вентиляцию легких с помощью маски, используя кислород. После потери сознания, которое наступает спустя 25 -30 с после инъекции этомидата, следует инъекция дитилина, производят интубацию фахеи и начинают ИВЛ с помощью смеси кислорода (40%) и воздуха. Для подержания гипнотического эффекта в течение операции вводят путем капельной внутривенной инфузии этомидат в средней дозе 0,005 мг/(кг мин). Аналгезию поддерживают с помощью дробного введения фентанила (8 мкг/кг), тотальную миоплегию с помощью пипекурония или панкурония (0,07 мг/кг). Инфузию раствора этомидата прекращают за 3—5 мин до окончания операции. Заключительную инъекцию фентанила производят за 15—20 мин до наложения последних кожных швов.

При ряде оперативных вмешательств или в ситуации, когда этого требует состояние больного, становится необходимым временное протезирование ряда жизненно важных функций (например, искусственная вентиляция легких) и/или управление ими (управляемая гипотензия, инотропная поддержка, балонная контрпульсация и т.д.).

Управляемая гипотензия.

Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie и со временем стала широко применяемым методом. Однако необходимость ее использования и оптимальный уровень гипотонии остаются спорными вопросами. Гипотензивная анестезия используется для улучшения условий операции при обширных вмешательствах в области головы, шеи и ЛОР-органов, а также при пластических, ортопедических и микрохирургических операциях, сосудистой хирургии. Этот метод позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в трансфузии крови. При крупных онкооперациях с использованием управляемой гипотонии выживаемость в послеоперационный период повышается. Гипотония может потребоваться во время нейрохирургических операций по поводу аневризмы, особенно в случае разрыва сосуда.

Проблемы

1. Церебральные. Мозговой кровоток сохраняет ауторегуляцию при среднем АД (САД) от 50 до 130 мм рт.ст. Церебральная перфузия подвержена влиянию ВЧД и венозного давления. Следует поддерживать нормокапнию, так как вазоконстрикторный эффект гипокапнии теряется при САД ниже 35 мм рт.ст. Прямые вазодилататоры (ганглиоблокаторы) сохраняют ауторегуляцию при давлении ниже нормального. Больные в сознании легко переносят падение САД ниже 35 мм рт.ст.

2. Кардиальные. Коронарная перфузия зависит от перфузионного давления, напряжения стенки и временного отношения диастола—систола, так как 75 % коронарной перфузии в норме происходит во время диастолы.

3. Почечные. Недостаток перфузии и, следовательно, фильтрации наблюдается при САД ниже 60 мм рт.ст. Низкое перфузионное давление активизирует систему ангиотензин—ренин. После длительной гипотонии рекомендуется маннитол.

4. Легочные. Гипотония увеличивает мертвое пространство, ухудшает соотношение вентиляция/перфузия и снижает ФОЕЛ. Некоторые гипотензивные препараты могут вызвать гипоксическую легочную вазодилатацию.

Анестезиологическое обеспечение.

Препараты с анксиолитическим и седативным эффектами помогают предотвратить тахикардию и гипертензию до индукции анестезии.

Наиболее важными моментами являются премедикация, операционное положение и выбор компонентов анестезии. Мониторинг целесообразно начать до введения гипотензивных препаратов. При необходимости глубокой гипотонии лучше провести прямое измерение АД. Обязательно получение ЭКГ. Если ожидается большая кровопотеря, рекомендуется мониторинг ЦВД. Во время гипотонии показан мониторинг ЦНС с ЭЭГ, контролем функции мозга и напряжения кислорода в яремной вене. Наблюдаемые изменения трудны для интерпретации, а при послеоперационном нейрофизио-логическом тестировании не отмечается корреляции между ухудшением состояния и гипотонией.

Функция почек контролируется при определении объема мочи через катетер. Анализ газов крови проводится с целью определения КЩР. Легочный газообмен при гипотонии контролируется с помощью капнографии и оценки артериальных газов. При низкой периферической перфузии пульсоксиметрия может быть невыполнимой. Кроме того, измеряется температура тела. Снижение АД во время анестезии может достигаться разными путями.

1. Летучие анестетики снижают стимуляцию барорецепторов ствола мозга.

2. Летучие анестетики влияют на сосудистый центр ствола мозга, вызывая падение сосудистого тонуса.

3. Эпидуральная/спинальная блокада снижает симпатическую импульсацию.

4. Возможно введение специфических альфа- и бета-блокаторов или ганглиоблокаторов.

5. Прямые вазодилататоры, влияющие на сопротивление сосудов, включают гидралазин, нитропруссид, АТФ, ГТН (глицеринтринитрат) и динитраты. Эти препараты влияют также на емкость сосудов (вены); они перечислены выше в порядке возрастания силы их действия.

Из препаратов, наиболее удобных для достижения искусственной гипотонии, предпочтение отдается гигронию и арфонаду (триметофан). Ганглиоблокаторы используют в связи с тем, что, помимо вазоплегического, они оказывают важное фармакологическое действие. Это симпатическая ганглионарная блокада, которая играет положительную роль как фактор протекции органов и тканей, находящихся в плохих или неудовлетворительных условиях кровообращения. Для искусственной вазоплегии за 5-10 мин. до того этапа операции, во время которого целесообразна гипотония, капельно вводят 0,1% раствор арфонада (триметофан) или гигрония, чтобы поддерживать систолическое давление на уровне 70—80 мм рт. ст. Вначале скорость инфузии составляет 70—80 капель в минуту, затем для поддержания эффекта число капель снижают до 20-40 в минуту. В дальнейшем инфузию ганглиоблокатора постепенно прекращают, легкую вазоплегию можно поддерживать с помощью фторотана. Применение длительно действующих ганглиоблокаторов пентамина или гексония более оправдано в послеоперационном периоде с целью профилактики и лечения гипертензионного синдрома.

С целью вазоплегии используют и натрия нитропруссид. Однако следует учитывать одну его особенность. Эффект препарата исчезает сразу после прекращения инфузии, и наблюдается резкий подъем артериального давления, что весьма опасно в ближайшем послеоперационном периоде. Установлено, что инфузия натрия нитропруссида во время операции стимулирует выработку ренина и ангиотензина II, чем, вероятно, и объясняется резкое повышение давления после окончания инфузии препарата. Более целесообразно применять натрия нитропруссид в комбинации с арфонадом. Такое сочетание предупреждает увеличение артериального давления после инфузии смеси этих препаратов.

Осложнения. Гипотония может сохраняться в начале послеоперационного периода. До нормализации АД осуществляется инвазивный мониторинг, а также тщательный сестринский контроль. Частота летальных исходов, связанных с применением метода управляемой гипотонии, незначительна. Однако могут наблюдаться нефатальные осложнения, такие как головокружение, отсроченное пробуждение, ретинотромбоз, ДВС, анурия, олигурия, церебральный тромбоз и инфаркт миокарда. Частота серьезных побочных эффектов низка. Для снижения риска осложнений безопасным пределом САД представляется его уровень в 50 мм рт.ст. Проблемы взаимодействия лекарств, ретракции ишемии и реактивного кровотечения нужно принять во внимание до начала применения управляемой гипотонии.

Противопоказаниями для искусственной гипотонии являются гипертензия, ИБС, заболевания клапанов сердца, выраженный атеросклероз, инсульт в анамнезе, гиповолемия, недостаточность функции коры надпочечников, тромбофлебит, склонность к тромбообразованию, беременность, анемия, заболевания почек и печени. Тяжесть двух последних усугубляется при снижении органного кровотока. Этот метод противопоказан также при глаукоме у больных, принимающих ганглиоблокаторы.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости обеспечения интраоперационной органопротекции. Одним из методов интраопекрационной органопротекции является гипотермия.