12. Долевое и сегментарное строение легких

Лёгкие у человека -- парный орган дыхания. Лёгкие заложены в грудной полости, прилегая справа и слева к сердцу. Они имеют форму полуконуса, основание которого расположено на диафрагме, а верхушка выступает на 1-3 см выше ключицы. Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей. Каждое лёгкое покрыто серозной оболочной -- плеврой и лежит в плевральном мешке. Скелет лёгкого образуют древовидно разветвляющиеся бронхи. Поскольку правый купол диафрагмы лежит выше, чем левый, то правое легкое короче левого и шире. Левое легкое уже и длиннее, здесь часть левой половины грудной клетки занимает сердце, которое своей верхушкой повернуто влево. Ткань лёгкого состоит из пирамидальной формы долек (длиной 25 мм, шириной 15 мм), основание которых обращено к поверхности. В вершину дольки входит бронх, который последовательным делением образует в ней 18-20 концевых бронхиол. Каждая из последних заканчивается структурно-функциональным элементом легких-- ацинусом. Ацинус состоит из 20-50 альвеолярных бранхиол, делящихся на альвеолярные ходы; стенки тех и других густо усеяны альвеолами. Каждый альвеолярный ход переходит в концевые отделы -- 2 альвеолярных мешочка. Альвеолы (диаметр -- 0,15 мм) представляют собой полушаровидные выпячивания и состоят из соединительной ткани и эластичных волокон, выстланы тонким прозрачным эпителием и оплетены сетью кровеносных капилляров. В альвеолах происходит газообмен между кровью и атмосферным воздухом. . Сегментарное строение легких. В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды. Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами. Бронхолегочный сегмент -- это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эта вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к ворогам легкого, а основания -- к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты -- это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов

13.ТОПОГРАФИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПО СУКЕННИКОВУТ Согласно данным В.А. Сукенникова, внутригрудные лимфоузлы делятся на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и бронхопульмональные. Паратрахеальные расположены между трахеей и пищеводом; трахеобронхиальные лимфоузлы справа лежат на передненаружной поверхности трахеи, верхней поверхности главного бронха и бронха верхней доли, а слева — под дугой аорты, позади легочной артерии в тесной близости с возвратным нервом. Бифуркационные лимфоузлы лежат под местом разделения трахеи. Бронхопульмональные — в корнях легких и в местах разделения бронхов 1 — 5-го порядка, количество их с обеих сторон различно.

14.ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Диагностика туберкулеза проводится на разных этапах медицинского обслуживания. Первый шаг диагностики туберкулеза состоит в выявлении основных симптомов болезни: длительный кашель, кровохарканье, длительное повышение температуры, ночные поты и пр. Также на этом этапе врач выясняет характеристики эволюции болезни и факт контакта пациента с больным туберкулезом. Второй шаг диагностики туберкулеза заключается в клиническом осмотре больного. При осмотре больного врач обращает внимание на похудание, наличие увеличенных лимфатических узлов, нарушение движения грудной клетки во время дыхания. Третий шаг диагностика туберкулеза проводится в случае сохранения подозрения на туберкулез после первых двух шагов диагностики. В таком случае больного направляют в специализированное медицинское учреждение, занимающееся диагностикой и лечения туберкулеза. Для подтверждения диагноза туберкулеза проводят микроскопическое исследование мокроты (мазки) на наличие Кислотоустойчивых Микобактерий (КУМ) – которые и являются возбудителями туберкулеза (необходимо исследовать минимум три мазка). Также проводится рентгенологическое обследование грудной клетки. В случае если оба метода исследования дают положительный результат (то есть в мокроте определяются возбудители туберкулеза, а рентгенологическое исследование легких показывает наличие очагов воспаления) больного направляют на повторное обследование, суть которого состоит в окончательном подтверждении диагноза туберкулеза, определении специфических особенностей болезни (форма туберкулеза, чувствительность туберкулезных палочек по отношению к антибиотикам и пр.), после чего больному назначают лечения. Если же мазок на наличие КУМ отрицателен, но в легких имеются признаки пневмонии неизвестного происхождения, больному назначают курс лечения как при пневмонии и спустя 2 недели оценивают его эффективность. Наличие эффекта от лечения (улучшение самочувствия больного и положительная динамика на повторном рентгенологическом обследовании) опровергают диагноз туберкулеза. В случае если же лечение осталось безуспешным, больного направляют на дальнейшее обследование (четвертый шаг).

14. Диагностика ТБЛ Необходимо различать понятия «выявление» и «диагностика» ТБ. Выявление заключается в отборе людей, у которых ТБ является возможным. Диагностика ТБ – это установление или «снятие» диагноза ТБ у предварительно отобранных контингентов. То есть выявление ТБ относится к организационным и эпидемиологическим мероприятиям, а диагностика – к клиническим.  Для выявления больных ТБ применяют активные (туберкулинодиагностика, флюорография, микроскопия мазка мокроты, анкетирование, подворные обходы населения в сельской местности) или пассивные методы (сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование при обращении пациента за медицинской помощью, рентгенологическое обследование и трехкратная микроскопия мазка мокроты). Диагностика ТБ представляет собой углубленное обследование лиц с подозрением на ТБ с применением комплекса клинических, рентгенологических, микробиологических, различных лабораторных и инструментальных методов исследования, выбор которых проводится по соответствующим показаниям с целью установления окончательного диагноза ТБ. Согласно требованиям вышеуказанного Протокола, выявление лиц с подозрением на ТБ является прерогативой любого врача общей лечебной сети, а окончательная диагностика ТБ относится к компетенции фтизиатра. На сегодняшний день существуют такие основные методы диагностики ТБ: • клинико-анамнестический (жалобы, анамнез болезни и жизни); • физикальный (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); • микробиологический (микроскопический, культуральный); • гистологический (исследование материалов биопсии); • цитологический (исследование мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа); • рентгенологический (рентгенография, томография); • инструментальный (фибробронхоскопия, разнообразные методы биопсии, диагностический бронхоальвеолярный лаваж, торако-, медиастиноскопия и пр.); • функциональный (спирография, электрокардиография); • туберкулинодиагностика (реакция Манту); • иммунологический (оценка функции иммунной системы); • общелабораторные методы исследования (гемограмма, протеинограмма, биохимические, серологические методы и пр.).

При сборе жалоб у пациента с ТБЛ можно выделить интоксикационный (общее недомогание, слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, массы тела, лихорадка, головная боль, ночная потливость и пр.) и бронхолегочноплевральный (кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке) синдромы.Сбор анамнеза болезни у пациента с ТБ включает детальное выяснение обстоятельств развития болезни (как, когда, с чем связывает появление симптомов, первые признаки заболевания, где и как пациент лечился, с каким диагнозом, какие препараты принимал, их эффективность или неэффективность и т. д.). У взрослых следует получить сведения о прохождении флюорографии органов грудной клетки (регулярность, вызовы для дообследования), а у детей – динамику туберкулиновой пробы Манту.  Обычно для ТБ характерно постепенное начало заболевания. Даже при острой манифестации (фебрильная температура, кровохарканье или легочное кровотечение) можно установить, что в течение нескольких недель или месяцев до этого пациент отмечал слабость, потливость, снижение аппетита, массы тела и т. д. При сборе анамнеза жизни следует обратить внимание на контакт пациента с больным ТБ, данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, материально-бытовые условия жизни, характер питания, работу на вредном производстве, наличие вредных привычек, других легочных и внелегочных заболеваний (хронический или часто рецидивирующий бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ВИЧ/СПИД, иммунодефицитные состояния, а также частый и длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков и пр.), отягощенный семейный (наличие в семье по линии отца или матери болевших ТБ, хроническими неспецифическими заболеваниями легких) и аллергологический анамнез. Для выделения групп повышенного риска имеет значение также определение социального статуса пациента. Суммарная характеристика групп повышенного риска развития ТБ приведена в табл. 2.  При проведении осмотра больного с предполагаемым ТБ следует обратить внимание на общее состояние, цвет кожных покровов, наличие блефароконъюнктивита, гипертрихоза, положительного симптома Франка (расширение капиллярной сети в области нижних шейных или верхних грудных позвонков, реже – над остями лопаток или в межлопаточном пространстве), наличие и размер БЦЖ-рубчика у детей. Особое внимание должно быть обращено на грудную клетку пациента (ее форма, выраженность над- и подключичных ямок, симметричность, участие в акте дыхания). Пальпация включает исследование состояния периферических лимфатических узлов (величина, консистенция, подвижность, болезненность), голосового дрожания, симптомов Рубинштейна (определение расположения трахеи в яремной вырезке),Поттенджера (определение тонуса трапециевидной мышцы), болезненности в плевральных точках. Системное увеличение лимфатических узлов (микрополиаденопатия) может быть признаком первичного ТБ (равно как и заболеваний крови, некоторых других инфекций, опухолей). Следует отметить, что для ТБ не существует специфических клинических и физикальных признаков. Так, у больных ТБ чаще отмечаются бледность кожных покровов, резкое снижение массы тела, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. При этом необходимо отметить, что у значительной части таких пациентов физический статус вообще не отличается от нормы. Перкуссия легких включает сравнительную (по известным линиям) и топографическую с определением высоты стояния верхушек легких, ширины полей Кренига, экскурсии нижних краев легких. При ее проведении у больного ТБЛ можно выявить притупление перкуторного звука (инфильтрация легочной ткани, плеврит, небольшие воздухоносные полости) или тимпанический его оттенок (пневмоторакс, крупные воздухоносные полости, эмфизема легких). При аускультации может определяться везикулярное, ослабленное, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, пневмоторакс, казеозная пневмония), разнокалиберные (соответственно диаметру бронхов) влажные, сухие хрипы. Эти симптомы также не являются характерными только для ТБЛ.

15.Самым простым методом выявления микобактерий туберкулеза в выделениях больных является микроскопия мазка, приготовленного из патологического материала (в большинстве случаев - мокроты). При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены при наличии не менее 100 000 - 1 000 000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (мокроты). Такое большое количество микобактерий встречается у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами заболевания (диссеминированными и фиброзно-кавернозными). У значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода бактериоскопии.Использование метода флотации повышает выявляемость микобактерий на 10%, но в связи с отмеченными выше недостатками этого метода, он не может быть рекомендован для широкого применения в клинико-диагностических лабораториях. Чувствительность метода люминесцентной микроскопии значительно выше - от 10 000 до 100 000 микобактерий в 1 мл материала, кроме того, этот метод дает возможность за значительно более короткое время просмотреть необходимое количество препаратов. Обогащение материала для микроскопии путем обработки иммуномагнитным сорбентом, обеспечивающим концентрацию возбудителя в осадке гомогенизированной мокроты, позволяет значительно повысить эффективность метода, особенно при незначительном количестве микобактерий туберкулеза в материале. Эффективность бактериоскопии повышается также при передаче изображения на компьютер при помощи присоединенной к микроскопу видеокамеры.Желательно также фиксировать мазок без использования высокой температуры, которая приводит к денатурации белков клеточной стенки и отрицательно влияет на качество окраски флюорохромами.Широкое распространение метода люминесцентной микроскопии сдерживается, в основном, высокой стоимостью оборудования. Кроме того, чувствительность этого метода все-таки недостаточна. Культуральный метод выявления микобактерий туберкулеза дает положительные результаты при наличии в исследуемом материале от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл. Однако он трудоемок и длителен в связи с тем, что микобактерии туберкулеза растут очень медленно и их колонии можно наблюдать только через 2-2,5 месяца.Чаще всего применяется посев на твердую яично-картофельную среду Левенштайна-Йенсена, реже на среды Фин-2 и В.А. Аникина.Диагностические возможности культурального метода ограничиваются длительным периодом роста микобактерий, а также тем, что при активном туберкулезе легких этим методом возбудитель выделяется только в 52 - 65% случаев. При внелегочном туберкулезе процент выявлений культуральным методом еще ниже. Так, например, при туберкулезном менингите рост микобактерий на питательных средах наблюдается только в 3% случаев. При нефротуберкулезе частота выявления варьирует от 26,7% до 73% случаев. Рекомендуется комплексная методика исследования мочи на наличие микобактерий туберкулезаВ настоящее время для культуральной диагностики туберкулеза также используется автоматизированная система MB/BacT фирмы Organon Teknika. В результате использования этой системы среднее время детекции роста микобактерий составляет 18,7 дня против 33,2 на стандартной плотной среде Левенштайна-Йенсена. К сожалению, высокая стоимость оборудования делает повсеместное внедрение этого метода в практику лабораторной диагностики туберкулеза маловероятным. Иммуноферментный анализ (ИФА) получил широкое распространение в диагностике различных инфекционных заболеваний в связи с высокой чувствительностью и специфичностью, высокой производительностью, простотой проведения анализа и регистрации результатов, возможностью микроколичества диагностического материала и автоматизации процесса. ИФА используется для определения в биологических жидкостях, как антигенов, так и антител к этим антигенам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на обнаружении участка ДНК, характерного только для данного возбудителя, может служить одним из методов экспресс-диагностики туберкулеза. Высокая чувствительность ПЦР позволяет обнаружить в исследуемом материале единичные клетки или даже фрагменты ДНК возбудителя в течение 4-5 часов.Благодаря отсутствию перекрестных реакций с ДНК бактерий - возбудителей других легочных инфекций (L.pneuphila, M.pneumoniae, K.pneumoniae, Y.pestis, Y.pseudotuberculosis, S.aureus, E.coli, F.tularensis), а также с ДНК человека, ПЦР обладает высокой специфичностью (100%). Чувствительность ПЦР при тестировании образцов патологического материала полученного от больных с различными формами туберкулеза легких составляет: мокроты - 63,5-80,0%, мочи - 50,0-78,8%, плевральной жидкости - 45,8-54,5% и крови - 17,2-42,8%. Моча достаточно часто служит прекрасным материалом для выявления специфической ДНК у больных с распространенным туберкулезом легких, без сопутствующего специфического процесса в почках и мочевыделительной системе.ПЦР дает возможность дифференциальной диагностики при ограниченных формах туберкулеза (очаговых инфильтратах, туберкулемах, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов), а также при диссеминированной форме туберкулеза, при которых дифференциальная диагностика с использованием только традиционных микробиологических методов весьма затруднена в связи с редким обнаружением возбудителя в мокроте. Обобщая результаты бактериоскопии, посева на плотные питательные среды и исследования методом ПЦР материала, полученного от больных ограниченными формами туберкулеза можно сделать вывод о том, что последняя обладает значительно более высокой чувствительностью по сравнению с традиционными методами. В частности при сравнительном исследовании одного и того же материала бактериоскопией было получено 11,2% положительных результатов, методом посева на питательные среды - 19,3%, и методом ПЦР - 51,6% таких результатов.Практически полное совпадение результатов сравнительного исследования патологического материала микробиологическими методами и методом ПЦР отмечается только при хронических деструктивных формах туберкулеза легких: кавернозной и фиброзно-кавернозной. Такое совпадение результатов обусловлено наличием у пациентов постоянного массивного бактериовыделения, характерного для таких форм туберкулеза.ПЦР достаточно информативна при необходимости подтверждения диагноза туберкулеза у детей и подростков при отрицательных результатах традиционных микробиологических методов исследования. Использование ПЦР раскрывает возможности проведения, параллельно с традиционным бактериологическим способом определения лекарственной резистентности, экспресс-диагностики резистентности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам методом выявления точечных мутаций в генах. В настоящее время известны следующие гены микобактерии туберкулеза, мутации в которых вызывают резистентность к лекарственным препаратам: rpoB - к рифампицину, katG, inhA, oxyR, ahpC, kasA - к изониазиду, rpsL - к стрептомицину, gyrA - к фторхинолонам, pncA - к пиразинамиду, embCAB - к этамбутолу. При этом, в большинстве случаев, исследованные клинические изоляты, устойчивые к рифампицину, оказались резистентными и к другим противотуберкулезным препаратам. Таким образом, устойчивость к рифампицину является маркером полирезистентности.Кроме того, последние результаты изучения спектра MDR-штаммов микобактерии туберкулеза у впервые выявленных больных можно позволяют сделать вывод о снижении показателя удельного веса штаммов, устойчивых к стрептомицину и этамбутолу, и о наличии тенденции к увеличению частоты выделения штаммов, устойчивых к изониазиду и рифампицину. Применение молекулярно-генетических методов в эпидемиологии позволяет провести генотипирование клинических изолятов микобактерий, выделенных от больных на определенной территории.