5. Методика организации учебного процесса на практическом (семинарском) занятии.

5.1.Подготовительный этап. Подчеркнуть (раскрыть) значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия.

Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.

5.2.Основной этап - должен быть структурированным и предусматривать проведение со студентами учебной деятельности в зависимости от видов учебных занятий (практических (семинарских) обеспечивать учебную деятельность студента с объектами или моделями, которые их заменяют с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков в соответствии с конкретных целей занятия.

Важным для усвоения новых знаний и умений на этом этапе является решение ситуационных задач, изображения графиков, рисунков, схем. Желательно, чтобы задания для студентов на этом этапе были точными и структурированными, выполнялись письменно и проверялись преподавателем во время занятия, обсуждались результаты.

5.3.Заключительный этап. Оценивается текущая деятельность каждого студента в течение занятия, стандартизированный конечный контроль, проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успеваемости студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью.

Целесообразно кратко информировать студентов о теме следующего занятия и методические приемы по подготовке к нему.

 

6. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию:

6.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Желтуха, механическая желтуха, малоинвазивные вмешательства, антеградное дренирования, ретроградное дренирование.

6.2.Теоретические вопросы к занятию:

1.Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

2.Какие особенности клинического течения при проксимальном и дистальном уровнях биллиарного блока.

6.3.Практические задания, которые выполняются на занятии

1. Собрать анамнез у больного

2. Провести осмотр.

3. Провести УЗИ.

4. Оценить рентгенограмму органов брюшной полости.

5. Определить показания к операции

6. Ассистировать при оперативных вмешательствах.

7. Определить методы подготовки больного к операции

8. Составить индивидуальную программу послеоперационного лечения.

9. Диагностировать осложнения после операции

10.Выполнять смену повязкам.

11.Снимать швы.

12.Осуществлять уход за дренажами.

13.Удалять дренажи.

14. Оформить историю болезни.

15. Выписать рецепт.

16. Оформить выписку из истории болезни.

17. Осуществлять прогноз результатов оперативного вмешательства.

18. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований.

19. Выполнять правила деонтологии в отношениях с больным, его родственниками, с медицинским персоналом.

 

7. Содержание темы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ.

В печени различают верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную) поверхности. От диафрагмальной поверхности до диафрагмы проходит серповидная связка, которая делит печень на две части - соответственно верхним поверхностям правой и левой доли. На висцеральной поверхности размещаются три борозды (две сагиттальной и между ними - поперечная), они снизу разделяют печень на четыре доли: правую, левую, квадратную (передняя часть срединной участка) и хвостатую (задняя часть срединной участка). Поперечная борозда - это место для ворот печени, где залегают собственная печеночная артерия, печеночный проток и воротная вена, здесь же, в воротах печени, данные структуры делятся на правую и левую ветви.

Кроме долей в печени различают восемь анатомических сегментов - это пирамидальные участки паренхимы печени, прилегающих к печеночной триаде (ветвь воротной вены второго порядка и соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток). Знание данной топографии принципиально важно при различных хирургических вмешательствах на печени: I-III сегменты в левой доли, IV-VIII сегмента в правой доле.

Печень практически полностью покрыта брюшиной, кроме места размещения желчного пузыря и на задней части ее диафрагмальной поверхности - мезоперитонеально.

Желчный пузырь и желчные протоки.

Правый и левый печеночные протоки, исходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина печеночного протока колеблется от 0-4 до 1 см и составляет в среднем около 0,5 см.Длина печеночного протока около 2,5 - 3,5 см.

Общий печеночный проток соединяясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Длина общего желчного протока 6 - 8 см, ширина 0,5-1 см. В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный - проходит под верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический (за головкой поджелудочной железы) и интрамуральный, который находится в стенке вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки.  Дистальный отдел общего желчного протока образует большой дуоденальный сосок (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки. Большой дуоденальный сосок имеет автономную мышечную систему, которая состоит из продольных, циркулярных и косых волокон, и сфинктер Одди, который не связан с мышцами двенадцатиперстной кишки. К большому дуоденальному сосочку подходит панкреатическая проток, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу дуоденального сосочка.

Различные варианты взаимного расположения желчного и панкреатического протоков всегда должны учитываться при выполнении хирургического вмешательства на большом дуоденальном сосочке.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, примыкающей к печени. Емкость желчного пузыря составляет около 50-70 мл. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. В шейке желчного пузыря различают опухолеподобное выпячивание - карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность холедоха под острым углом. Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырного протока они получили название клапанов Гейстера, которые в более дистальных отделах пузырного протока вместе с пучками волокон гладких мышц образуют сфинктер Люткенса. Слизистая оболочка образует множественные выпячивания, расположенных между мышечными пучками - синусы Рокитянского-Ашоффа. В фиброзной оболочке, чаще в области ложа пузыря, расположены аберрантные печеночные канальцы, не соединяющиеся с просветом желчного пузыря. Крипты и аберрантные канальца могут быть местом задержки микрофлоры, что приводит воспаление всей толщи стенки желчного пузыря.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, которая подходит к нему со стороны шейки одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Отток лимфы происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями брюшного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.

Желчь, которая продуцируется в печени и поступает во внепеченочные желчные протоки, состоит из воды (97%), желчных солей (1-2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1%). Средний дебит выделение желчи печенью 40 мл / мин. В периоды между пищеварением еды сфинктер Оде находится в состоянии сокращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке открывается сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом концентрация основных компонентов желчи (желчных кислот, пигментов, холестерина, кальция) повышается в 5-10 раз от их исходного уровня. Еда, кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение в кровь интестинальных гормонов - холецистокинина, секретина, которые вызывают сокращение желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. Когда пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое двенадцатиперстной кишки вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокращается сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. За сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.

ЖЕЛТУХА.

Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях избыточного количества билирубина. Уровень билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желтухи, особенности клинического течения и диагностики различных видов желтух.

В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина Эти явления возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизма. Типичным примером могут служить различные гемолитические анемии. При этом образование непрямого билирубина настолько велико, что печень не успевает превратить его в связанный (прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные факторы, которые ведут к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов распада больших гематом.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать свободный билирубин крови уменьшается. При этом прямой билирубин, образовавшийся частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми причинами паренхиматозных желтух являются вирусный гепатит, лептоспироз, цирроз печени, отравление некоторыми видами токсинов (четырех хлористый углерод, тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора и др.).

Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Механическая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтух возникают довольно значительные трудности.

При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, зуда кожи нет. При выраженной анемии можно определить некоторую бледность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма может быть выявлена выраженная спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого билирубина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз. СОЭ повышена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

При паренхиматозной желтухе кожные покровы шафраново-желтого цвета. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а на 3-4 нед. и дальше окраска кожи приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна пальпации. Доступная пальпации, увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки). В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерина, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче реакции на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально-диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи. При механических желтухах продолжительностью более 4 нед. за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и при паренхиматозной желтухе.

При механической желтухе кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску, а при опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожные покровы приобретают красновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменной болезнью, в начале заболевания появляются характерные приступы боли (печеночная колика). При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без ощущения боли. Зуд кожи выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии. Печень у большинства больных не увеличена. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при механической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызвано опухолью) кал ахоличный. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремитирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохранении билирубинурия. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут расти более значительно.

Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и прежде всего белкового, углеводного, жирового обмена, обмена витаминов, нарушается система свертывания крови, нередко сопровождается холангитом. Вследствие этого в предоперационном периоде при обследовании больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направленный на нормализацию нарушенных функций организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами, обусловленными нарушениями системы свертывания крови. Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить хирургическое вмешательство в более безопасных условиях и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Суть этого метода исследования заключается в следующем. Больному проводят гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал эндоскопа вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под контролем рентгентелевизионного экрана вводится контрастное вещество (Триомбраст, кардиотраст и др.), и делают серию рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной железы (Вирсунгов проток). Этот способ исследования является достаточно информативным, но может быть использован только в определенных условиях - под контролем рентгентелевидения, при высокой квалификации эндоскописта.

При невозможности выполнения ЭРПХГ может быть использована чрескожная-чреспеченочная холангиография. Этот метод исследования применяется при механической желтухе и значительном расширении желчевыводящих путей. Делают чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100-120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования можно получить достаточно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в желчный ход. При необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгенконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии, что может привести к развитию желчного перитонита и необходимости экстренного хирургического вмешательства.

Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного пузыря под контролем лапароскопии дает возможность не только получить изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени, желчном пузыре и др.. Этот способ применяют при невозможности выполнения более простых методов исследования - холангиографии, УЗИ, ЭРПХГ.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчекаменная болезнь является распространенным заболеванием, поражающим людей чаще всего в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдается среди городского населения промышленно развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследователей, от 10 до 25% всего населения Европы страдает желчнокаменной болезнью. У людей старше 70 лет этот показатель возрастает до 30-40%. Чаще болеют женщины.

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчные камни состоят из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни. При значительном преимуществе одного из компонентов говорят о холестериновые, пигментные и известковые камни. Их диаметр колеблется в широких пределах - от 1 - 2 мм до 3-5 см.Форма камней может быть округлой, овальной, в виде многогранника.

Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, редко камни возникают первично в желчных путях. Выделяют три основные причины образования желчных камней: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. При нарушении обмена веществ важна не столько величина гиперхолестеринемии, сколько изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, лецитина (фосфолипидов) и желчных кислот. Желчь становится литогенной, т.е. пресыщенной холестерином, легко выпадает из нарушенного коллоида желчи в виде кристаллов при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации лецитина и желчных кислот. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия. Фактор повреждения стенки желчного пузыря также незначительное значение в генезе желчекаменной болезни. У большинства больных желчь является инфицированным. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, отшелушивания эпителия. При этом возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), которые служат основой для выпадения в кристаллическое состояние основных составных частей желчи, находившиеся до этого в коллоидном состоянии. Кроме того, повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, на их физико-химическое соотношенеие, что также является фактором камнеобразования. Длительный застой желчи играет определенную роль в литогенеза, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего камня, их длительное нахождение в просвете желчного пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что также приводит к литогенности желчи.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно и камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого заболевания, во время операций на органах брюшной полости или при вскрытии. Клиника желчнокаменной болезни проявляется наиболее часто в виде печеночной (желчной) колики. Боль возникает чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном. Боли носят интенсивный постоянный характер, реже колючий, надрывный.

Причиной возникновения болевого приступа является вклинение камня в шейке желчного пузыря или пузырном протоке. Боль локализуются в правом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в брюшное сплетение), отдают в поясничную область, правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, симулируя приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром). Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящая больному облегчения. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют положение тела, пытаясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100/мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхании. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Мышечный дефанс отсутствует или выражен незначительно, положительные симптомы Ортнера-Грекова (резкая болезненность при постукивании по правой реберной дуге), Георгиевского-Мюси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. В общем анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.

Хронический калькулезный холецистит.

После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Но чаще в них сохраняется тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды (при погрешности в диете), метеоризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и изжога (связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично хронический холецистит протекает с указанными симптомами без приступов печеночной колики.

Осложнениями желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита являются: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие внутренних билиодегестивних свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства к осложнениям желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита можно отнести и острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, потому что острый холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает довольно редко).

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз - одно из наиболее частых осложнений ЖКХ (у 20% больных). У людей пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдается чаще в 2-3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря возможна при короткой, широкой михуревий проливе, в результате пролежня в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкой свища между желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток способствует также нарушению моторной функции желчного пузыря и, в первую очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1-5%) возможно первичное образование камней в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных камнях гепатикохоледоха нарушение пассажа желчи возникает далеко не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных желчных путей, а если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкие отделы гепатикохоледоха, его терминальный отдел и особенно в ампулу большого дуоденального соска, возникает препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется механической желтухой. Желтуха - основная клиническая признак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремитирующий характер при наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха или большого дуоденального соска. При окклюзии камнем терминального отдела холедоха возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом подреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления в внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы всплывает в проксимальных гепатикохоледоха, желтуха уменьшается и может исчезнуть.

Холангит - острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи инфекции. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит.

Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры тела до фебрильная, сопровождающееся ознобом, тяжестью и тупой болью в области правого подреберья, тошнотой и рвотой. При гнойном холангите боль имеет интенсивный характер, рано появляется желтуха, связанная с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в правом подреберье, умеренно выраженный мышечный защита (при гнойном холангите) симптомы раздражения брюшины при этом отрицательные. У большинства больных можно пропальпировать нижний край увеличенной в размерах печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойнички в стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных абсцессов печени. Прогноз в таких случаях неблагоприятный.

При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального соска наряду с нарушением оттока желчи может происходить нарушение оттока панкреатического сока, и часто развивается острый панкреатит.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении слизистой оболочки дуоденального сосочка камнями, воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограничены по длине от нескольких миллиметров до 1-1,5 см и тубулярным, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на протяжении 2-2,5 см и более.Такое условное подразделение стриктур удобен в отношении выбора оптимального способа коррекции данного осложнения во время операции.

Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов. При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи и панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатит, острого или хронического панкреатита, механической желтухи, холангита. Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом.

Внутренние билиодегестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки и прилегающего полостного органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счет перихолецистита. Наиболее частое формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепатикохоледохом. Клинические проявления внутренних билиодегестивних свищей незначительные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех больных. Большие камни, которые мигрировали в просвет двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурационную непроходимость кишечника. Камни меньших размеров свободно проходят по кишке и выходят с калом, что может быть обнаружено самим больным. При рефлюксе инфицированного кишечного содержимого в просвет желчного пузыря возникают симптомы холангита. При холецисто-холедохеальном свище происходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузырно-толстокишечным свищами позволяет выявить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре или желчных протоках).

ДИАГНОСТИКА. Методики контрастной холецисто-холангиографии на современном этапе практически не используются.

В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит ультразвуковой метод исследования. Важность данного способа исследования заключается в том, что нарушение функционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями к выполнению эхографии. По своей информативности ультразвуковое исследование (УЗИ) превосходит холецисто-холангиографию, в отличие от последней является неинвазивным способом исследования, позволяющий выявить мелкие камни в желчном пузыре и желчных путях (1 - 2 мм), определить толщину стенки желчного пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы. УЗИ можно выполнить и при остром воспалительном процессе. Эффективность данного способа достигает 90% и выше.

При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, показано выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Суть этого метода исследования заключается в следующем. Больному проводят гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал эндоскопа вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под контролем рентгентелевизионного экрана вводят контрастное вещество (Триомбраст, кардиотраст и др.) и делают серию рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнения как внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, так и протоки поджелудочной железы (Вирсунгов проток). Этот способ исследования является достаточно информативным, но может быть использован только в определенных условиях - под контролем рентгентелевидени, при высокой квалификации эндоскописта.

При невозможности выполнения ЭРПХГ может быть использована чрескожная-черезпеченочная холангиография. Этот метод исследования применяется при механической желтухе и значительном расширении желчевыводящих путей. Делают чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенную внутрипеченочную желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100-120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования можно получить достаточно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ультра - или компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в желчный ход. При необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгенконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии, что может привести к развитию желчного перитонита и необходимости экстренного хирургического вмешательства.

Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного пузыря под контролем лапароскопии дает возможность не только получить изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени, желчном пузыре и др.. Этот способ применяют при невозможности выполнения более простых методов исследования - холангиографии, УЗИ, ЭРПХГ.

Дифференциальную диагностику следует проводить с язвенной болезнью ДПК, осложненной пенетрацией; дуоденитом; правосторонней пневмонией; правосторонним плевритом. При наличии холедохолитиаза следует проводить дифференциальный диагноз с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны: опухолью головки поджелудочной железы, опухолью большого дуоденального сосочка, опухолью внепеченочных желчных протоков, хроническим панкреатитом, стриктурой большого дуоденального сосочка.

ЛЕЧЕНИЕ. Хирургическое лечение - единственно возможный способ лечения больного с хроническим калькулезным холециститом. Пока не существует лекарственных препаратов, способных вызвать растворение камней в желчном пузыре и желчных протоках. Хотя в последние десятилетия и появились работы об успешном растворения мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока нет. Показанием к хирургическому лечению являются безуспешность и бесперспективность медикаментозного лечения, реальная возможность развития осложнений, в том числе и рака желчного пузыря, развивается почти в 3% больных, страдающих калькулезным холециститом.

Методом выбора хирургического лечения хронического неосложненного калькулезного холецистита является холецистэктомия. Операцию выполняют под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще "от шейки" с перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когда трудно дифференцировать ее элементы, прибегают к удалению желчного пузыря "от дна". Во всех случаях надо стремиться к субсерозному удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима как профилактика кровотечения и подтекания желчи из дополнительных желчных ходов в области ложа желчного пузыря.

Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры большого дуоденального сосочка и др. Исследование внепеченочных желчных путей начинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Известно, что при его ширине до 8 мм патологические изменения (холедохолитиаз, стеноз дуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм - в 36%, до 15 мм - в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока, особенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить пальпаторно.

Достаточно информативным способом интраоперационного исследования является холангиография. Для этого через культю пузырного протока в общий желчный проток вводят специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст, триомбраст и др.). После введения в просвет желчных путей контрастного вещества выполняют снимок на передвижном рентгеновском аппарате. В норме на снимке можно отметить, что общий желчный проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень однородная, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расширение просвета общего желчного протока, округлые или полициклические дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. В этих случаях можно ограничиться только холецистэктомией, необходимо вмешательство на внепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиография позволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящих протоках. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами которого являются расширение просвета общего желчного протока, желтуха к моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования.

Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить при интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества по желчным путям контролируют на рентгентелевизином экране переносного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот метод исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и четко определить даже мелкие камни, которые могут быть не видны на фоне наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной холангиографии.

В настоящее время есть приспособления для интраоперационного ультразвукового сканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и безопаснее, чем рентгеновские методы, а по достоверности и полноте информации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не только желчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др.

Показаниями к холедохотомии являются: 1) механическая желтуха в момент операции, 2) найденые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем желчном протоке, 3) диаметр общего желчного протока более 1,5 см. Холедохотомию производят супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его стенки на протяжении 1 - 1,5 см. Иногда камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, который вводится в его просвет при холедохотомии. С помощью специального набора зондов разного диаметра можно восстановить проходимость терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохождение зонда №4, 5 (номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает отсутствие стриктуры терминального отдела холедоха.

Наибольшая степень вероятности обнаружения камней гепатикохоледоха может быть достигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят специальный гибкий оптический прибор - фиброхоледохоскоп (наружный диаметр рабочей части аппарата 5-6 мм) и осматривают просвет желчевыводящих путей, вводя в их просвет стерильный изотонический раствор хлорида натрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные протоки, весь гепатикус и холедох, включая большой дуоденальный сосочек. Кроме камней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроскопические признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или язвы слизистой протоков в зависимости от характера воспалительных изменений (катаральный, гнойный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путей можно взять биопсию.

Применение оптимальных методов исследования желчевыводящих путей позволяет составить правильное представление о характере имеющихся в них изменений, влияющих дальнейшую оперативную тактику. При холедохолитиазе необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. После удаления камней необходимо убедиться в адекватности проведенной процедуры – все ли камни были изъяты. Для этой цели наиболее информативные холангиография, холангиоскопия и особенно - фиброхоледохоскопия. Если хирург уверен, что все камни изъяты и сохранена проходимость желчных путей, а также нет явлений холангита, хирургическое вмешательство может быть завершено "глухим" швом общего желчного протока. Однако такая тактика возможна далеко не всегда, когда будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к подтеканию желчи является желчная гипертензия, которая неизбежно возникает после манипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операцию завершать временным наружным дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие.

Если в просвете большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают к дуоденотомии и рассечению дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня часто сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной операцией является папиллосфинктеротомия с папилосфинктеропластикой.

 

8. Задания для самоконтроля.

 

1.Укажите анатомические отделы холедоха:

А.Гастродуоденальний, ретродуоденального, панкреатический, интрадуоденальный

Б. подпеченочный, супрадуоденальный, панкреатический, интрадуоденальный

В. супрадуоденальный, ретродуоденальный, интрадуоденальный, панкреатический

Г. супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический, папиллярный

[В]

 

2.Укажите типичный анатомический вариант ответвления артерии желчного пузыря:

А. Права печеночная артерия,

Б. Общая печеночная артерия

В. Печеночная артерия

Г. Левая печеночная артерия

[Б]

 

3. Укажите типичное анатомическое положение кармана Гартмана:

А. Ниже и параллельно пузырного протока

Б. Параллельно стенки общего желчного протока

В. В направлении VI сегмента печени

Г. В направлении головки поджелудочной железы

[Г]

 

4. Назовите наиболее характерный признак желтухи опухолевого происхождения:

A - пальпируется опухоль

B - увеличение размеров печени

C - симптом Курвуазье

D - кожный зуд

Е - резкая боль в животе

[C]

 

5. Определите наиболее характерный признак механической желтухи при лабораторном исследовании:

A - высокое содержание (показатель) прямого билирубина

B - резкое увеличение активности АЛТ и АСТ

C - снижение функциональных показателей печени

D - повышение активности щелочной фосфатазы

Е - снижение активности щелочной фосфатазы

[A]

 

6. Назовите характерные признаки механической желтухи при инструментальном исследовании:

A - расширение желчных протоков при рентгеноконтрастном исследовании

B - нарушение желчеотведения при радиогепатографии

C - обеднение сосудистого рисунка при селективной ангиографии

D - повышение портального давления при катетеризации пупочной вены

Е - наличие конкрементов в желчном пузыре при УЗИ

[A]

 

7. Назовите показания к неотложной операции при механической желтухе:

A - выраженность желтухи

B - продолжительность желтухи

C - наличие холангита

D - печеночно-почечная недостаточность

Е - перитонит

[Е]

 

8. Укажите наиболее часто возникающие осложнения после операций по поводу длительной механической желтухи:

A - тромбоэмболия легочной артерии

B - острая печеночная недостаточность

C - сердечно-легочная недостаточность

D - желудочно-кишечное кровотечение

Е - тромбофлебит конечностей

[B]

9. Определите ошибочность или правомерности приведенных высказываний:

A - вероятность опухолевого происхождения механической желтухи не вызывает сомнений, если пальпируется напряженный безболезненный желчный пузырь и развитие желтухи не сопровождается приступами боли

B - при обтурационном гнойном холангите показано оперативное вмешательство, если интенсивная консервативная терапия в течение трех суток не эффективна

C - срок предоперационной подготовки больных с механической желтухой должен быть минимальным, если есть признаки развития обтурационного гнойного холангита

[A, C]

 

10. Укажите три из приведенных признаков, совокупность которых исключает диагноз синдрома механической желтухи:

а) высокое содержание клеточных ферментов крови

б) расширены внепеченочные и печеночные желчные протоки

в) отсутствие болевого синдрома

г) высокое содержание стеркобилина

д) увеличение размеров селезенки

1.а, в, д;

2.б, в, г;

3.а, б, д;

4.б, г, д;

5.а, б, г

2.

 

11. Какие методы дифференциальной диагностики желтух наиболее информативны:

A - ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография

B - лапароскопия

C - пункционная биопсия печени

D - селективная ангиография

Е - внутривенная холангиография

[A, B, C]

 

12. Какие лапароскопические признаки характерные для механической желтухи:

A - наличие жидкости в брюшной полости

B - стеатонекрозы на сальнике

C - напряженный, увеличенный, безболезненный желчный пузырь

D - красный цвет печени

Е - наличие метастазов в печени

[C, Е]

 

13. Укажите три основных признака гемолитической желтухи:

A - темная моча

B - ахоличный кал

C - увеличение селезенки

D - анемия

Е - высокое содержание прямого билирубина

[A, C, D]

 

14. Назовите три главных признака болезни Боткина:

A - наличие эпиданамнеза

B - наличие продромального периода

C - увеличение размеров печени

D - значительное увеличение размеров селезенки

Е - поносы

[A, B, C]

 

15. Назовите основные принципы предоперационной подготовки больных с механической желтухой:

A - коррекция системы свертывания крови

B - пополнение гликогенового запаса

C - коррекция нарушений витаминного обмена

D - коррекция электролитных нарушений

Е - назначение больших доз желчегонных средств

[A, B, C, D]

 

16. Определите основные методы оперативных вмешательств при механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом:

A - холедохолитотомия, наружный дренаж холедоха

B - холедохолитотомия с билиодегестивним анастомозом

C - эндоскопическая папиллотомию

D - резекция холедоха и внешний дренаж

Е - резекция холедоха и внутренний дренаж

[A, B, C]

 

17. Укажите наиболее частый срок развития ПХЕС:

A - сразу после операции

B - до 1 года

C - через 1-2 года

D - через 2-5 лет

Е - более 5 лет

[C]

 

18. Определите патофизиологические изменения при ПХЕС:

A - нарушение кровоснабжения печени

B - нарушение иннервации печени

C - нарушение тока желчи по внепеченочным желчным протокам

D - нарушение моторной и секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки

Е - нарушение функции толстой кишки

[C, D]

 

19. Укажите нормальный диаметр холедоха:

A - до 3 мм

B - 3-5 мм

C - 5-7 мм

D - 8-10 мм

Е - более 10 мм

[C]

 

20. Укажите нормальный диаметр устья фатерова соска:

A - до 3 мм

B - 3-5 мм

C - 5-7 мм

D - 7-10 мм

Е - более 10 мм

[C]

 

21. Установите наиболее частую причину ПХЕС:

A - заболевания печени (цирроз, гепатит)

B - заболевание холедоха (киста)

C - заболевания терминального отдела холедоха (стеноз)

D - заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)

Е - заболевания двенадцатиперстной кишки (дуоденит, дивертикулит, язва)

[C]

 

22. Назовите наиболее информативные рентгенологические методы исследования ПХЕС:

A - обзорная рентгенография брюшной полости

B - холецистография

C - внутривенная холангиография

D - ЭРХПГ

Е - чрескожная-черезпеченочная холангиография

[C, D]

 

23. При каких причинах ПХЕС показано оперативное лечение:

A - рубцовая стриктура холедоха

B - стеноз фатерова соска

C - дискинезия сфинктера Одди

D - хронический панкреатит

Е - цирроз печени

[A, B, D]

 

24. Укажите две наиболее характерные признаки при ПХЕС:

A - тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в поясницу

B - тошнота

C - рвота желудочным содержимым

D - отрыжка горечью

Е - высокая температура тела

[A, D]

 

25. Укажите наиболее распространенное оперативное вмешательство при ПХЕС:

A - наружный дренаж холедоха

B - билиодегестивний анастомоз

C - резекция желудка по Бильрот-I

D - резекция желудка по Бильрот-II

Е - дуоденоэнтероанастомоз

[B]

 

26. Укажите характерные признаки при холедохолитиазе как причины возникновения ПХЕС:

A - рвота желчью после еды

B - боли в правом подреберье

C - желтуха

D - поносы

Е - запор

[A, B, C]

 

27. Перечислите основные клинические признаки хронического панкреатита при ПХЕС:

A - сильные боли в правом подреберье

B - боли в эпигастрии и левом подреберье

C - лихорадка, проливной пот

D - диарея

Е - высокая температура тела

[B, D]

 

28. Укажите наиболее информативный метод исследования при хроническом панкреатите как причины возникновения ПХЕС:

A - рентгеноскопия желудка

B - ЭРХПГ

C - дуоденография

D - исследование моторики желудка и двенадцатиперстной кишки

Е - целиакография

[B]

 

29. Назовите операции, которые выполняются при хроническом панкреатите как причины развития ПХЕС:

A - резекция желудка по Бильрот-I

B - резекция желудка по Бильрот-II

C - дуоденоэнтероанастомоз

D - холедоходуоденоанастомоз

Е - резекция поджелудочной железы

[Е]

 

30. При каких заболеваниях холецистэктомия может привести к ухудшению состояния пациента:

A - при хроническом холецистите, не обусловленном желчнокаменной болезнью

B - при папилостенозе

C - при хроническом панкреатите

D - при гипертонической дискинезии внепеченочных желчных протоков

Е - при атонии сфинктера Одди

[B, Е]

 

31. Укажите наиболее частую причину образования рецидивных конкрементов холедоха:

A - нарушение обмена холестерина

B - нарушение обмена желчных кислот

C - гелеолитическая болезнь

D - нарушение проходимости дистального отдела холедоха

Е - лигатура стенки холедоха

[D]

 

32. Назовите наиболее существенные меры профилактики ПХЕС:

A - своевременная консервативная терапия заболеваний желчевыводящих протоков

B - раннее выявление и оперативное лечение болезней желчевыводящих протоков

C - полный объем предоперационного обследования больных с хроническими заболеваниями желчевыводящих протоков

D - обязательное интраоперационное исследование состояния желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка

Е - диспансерное наблюдение и адекватное лечение в послеоперационном периоде

[В, С, Е]