Джерела навчальної інформації.

1. Загальна xipypгія за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ, "Здоров'я", 1999

2. Загальна хірургія. Вибрані лекції / за ред. Б.І.Дмитрієва. Одеса, 1999.

3. Курс лекцій з загальної хірургії за ред. О.І. Дронова, В.О. Сипливого, І.О. Ковальської, О.А. Скомаровського, Є.А. Крючиної Київ, МВЦ «Медінформ», 2011 – 487 с.

4. Гребенев А.Л., Шептулин А А. Основы общего ухода за больными. Москва, 1991.

5. Волколаков Я.В. Общая хирургия. – Рига, "Медицина", 1989.

6. Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.

7. Методика обстеження xipypriчнoro хворого / під. ред. М.О.Ляпіса. Тернопіль, 2000.

8. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірурія // Київ, "Здоров'я", 2004.

9. Мокшонов И Я., Гарелин П.В., Дубовин О.И. и др. Хирургические операции // Минск, 2004, 413с.

10. Хірургія. Т.І / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О. Шідловського. – Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007. – 445 с.

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ КУРАЦІЇ ХВОРОГО З ГАНГРЕНОЮ, ВИРАЗКАМИ, НОРИЦЕЮ

1 ЕТАП. - зібрати анамнез. При цьому збираються скарги, анамнез захворювання, його розвиток, давність, лікування, що проводилося раніше, анамнез життя, наявність шкідливих звичок і таких захворювань як цукровий діабет, варикозне розширення вен кінцівок, облітеруючий ендартеріїт,  травма, атеросклероз, з'ясувати чи були операції.

II ЕТАП. - провести об'єктивне дослідження (дослідити стан кровообігу н/кінцівок при гангрені та виразках) та виявити симптоми, характерні для гангрени, виразок, нориць : порушення цілісності м'яких тканин; наявність ранової поверхні з виділеннями; наявність норицьового ходу в м'яких тканинах і кістках і інш.

III - ЕТАП. - визначити ступінь поразки при гангрені, характер виразок, нориць. При цьому відмітити: яка гангрена волога або суха; виразка трофічна або посттравматична; нориця проста, складна, повна, внутрішня, неповна, зовнішня, неповна.

IV ЕТАП. Спланувати програму лікування

Система навчальних завдань

1. Хворий А., 78 років, скаржиться на болі у ногах, кульгавість, мерзлякуватість стоп. Хворіє кілька років. За допомогою не звертався. В останні кілька тижнів біль посилився, особливо вночі. Через біль хворий не може спати. При огляді положення хворого вимушене, сидить зі спущеними вниз ногами, права стопа дещо пастозна, шкіра на пальцях і в дистальному відділі стопи суха, змощена, темна. Дистальна фаланга першого пальця правої стопи чорна, зморщена. Інші пальці синюшні, із чорними ділянками. Пульсація на підколінних і артеріях лівої стопи різко ослаблена, на артеріях правої стопи відсутня. Яке ускладнення облітеруючого атеросклерозу розвинулося у хворого?

Відповідь: у хворого облітеруючий атеросклероз судин н/кінцівок, ішемія IV ступеня, суха гангрена правої стопи.

2. Хвора З., 63 роки, протягом 20 років страждає цукровим діабетом. Близько тижня назад поранила перший палець правої стопи. Шкірні покриви стопи бліді, теплі, стопи пастозні. Пульсація на артеріях стоп збережена. Перший палець правої стопи набряклий, шкіра червона, з ділянками некрозу сірого кольору. З-під некротичних тканин виділяєься рідина з неприємним запахом, гіперемія поширюється на тил стопи. Яке ускладнення цукрового діабету виникло у хворої?

Відповідь: у хворої діабетична ангіопатія н/кінцівок, ішемія IV ступеня, суха гангрена першого пальця правої стопи.

3. Хворий Ч., 37 років, скаржиться на наявність виділень (до 50-60 мл за добу) з отвору в ділянці рубця на передній черевній стінці. Три місяці тому був оперований з приводу панкреанекрозу – виконано дренування сальникової сумки і черевної порожнини. Об-но: маса тіла знижена, по середній лінії тіла післяопераційний рубець, в лівому підреберї є отвір до 0,5 см у діаметрі, шкіра довкола нього червона за проявами мацерації, виділення з отвору незначне, прозоре. Що у хворого?

Відповідь: у хворого панкреатична нориця, для підтвердження діагнозу потрібна фістулографія, дослідження виділень на амілазу.

4. Хворий К., 37 років, скаржиться на розпираючий біль і набряк лівої нижньої кінцівки, які посилюються при фізичному наванаженні. При огляді: ліва гомілка і стопа пастозні, шкіра в нижній третині гомілки щільна, зміщується погано, гіперпігментована. На зовнішній поверхні трофічна виразка розміром 5 на 6 см. Виражене варикозне розширення підшкірних вен лівої гомілки та стегна. Яке лікування трофічної виразки буде патогенетичним?

Відповідь: Видалення варикозних вен.

5. У матері, що годує дитину, через 2 місяці після розкриття гнійного маститу в правій молочній залозі утворилась точкова молочна нориця, через яку виділяється молоко в дуже малій кількості. Проведені консервативні заходи, направлені на закриття нориці, результатів не дали. Яка ваша подальша тактика?

Відповідь: Після закінчення лактації нориця закриється самостійно

6. У хворої, 63 років, що страждає на цукровий діабет, дві доби тому з’явились болі, наростаючий набряк правої нижньої кінцівки. Об’єктивно загальний стан важкий. Хвора млява, загальмована. Пульс – 120/хв., слабкого наповнення, АТ – 90/60 мм.рт.ст. Температура тіла – 38,5⁰С. Права нижня кінцівка в ділянці стопи і гомілки бліда, набрякла, холодна. Пульс на загальній стегновій артерії визначається нижче – відсутній. На шкірі спостерігається темно-червоні плями, пухирі, що заповнені сукровичною рідиною. Який найбільш імовірний діагноз?

Відповідь: у хворої діабетична ангіопатія н/кінцівок, ішемія IV ступеня, волога гангрена правої стопи.

7. Хвора К., 77 років визвала карету швидкої допомоги. Скарги на гострі болі в лівій нозі, які з'явились біля доби тому. Ліва нога бліда, шкіра прохолодна до верхньої третини гомілки. Пульсація на артеріях лівої ступні не визначаеться. На першому пальці рана 1х0.5 см. з виділенням сукровичної рідини

Відповідь: у хворої гострий артеріальний тромбоз лівої н/кінцівки, ішемія III ступеня, інфікована рана лівої стопи.

8. Хворого 52-х років турбують ниючі болі в правій гомілці, періодичне підвищення температури до 38⁰ С. Пересувається за допомогою милиць. Рік тому потрапив під колеса автомобіля, отримав відкритий перелом правої гомілки. Лікувався консервативно. На передній поверхні правої гомілки норицевий отвір з незначними серозно-гнійними виділеннями, навколо мацерація шкіри. Помірний набряк гомілки. На Rö-грамі – псевдоартроз, крайовий остеоліз кісткових уламків, ендостальний склероз, потовщення окістя. Ваш діагноз? Які додаткові методи обстеження необхідні? У чому полягає лікування?

Відповідь: У хворого хронічний травматичний остеомієліт правої гомілки, норицева форма. Необхідно виконати фістулографію для уточнення особливостей нориці, виявлення гнійних кишень. Показана операція – висічення нориці та некротизованих тканин, резекція кінців кісток, що утворюють хибний суглоб із накладанням аппарата Ілізарова.

9. Хвора 70 років прооперована з приводу “гострого живота”. Під час операції виявлено близько 80 см клубової кишки чорного кольору, очеревина тьмяна, просвіт верхньої брижової артерії обтурований тромбом. Який процес розвинувся в кишці?

Відповідь: Гангрена.

10. Літня людина перенесла інфаркт правої півкулі головного мозку. Через рік, враховуючі відсутність рухомості в лівих кінцівках, проведена комп’ютерна томографія мозку, при якій в правій півкулі знайдена порожнина з гладкими стінками, заповнена ліквором. Який патологічний процес знайдено в головному

Відповідь: Постінфарктна кіста.

11. На секції виявлено: множинні геморагічні інфаркти легень, у деяких судинах легень буруватого кольору щільні маси, які не прикріплені до стінки судин, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, в яких наявні тромби. Про який патологічний процес

Відповідь: Тромбемболія судин легеневої артерії.

12. В толстой кишке при колоноскопии выявлен дефект слизистой оболочки диаметром 3,5см с неровным бугристым дном, возвышающимися на 1,7см над дном неровными краями, граница этого возвышения нечеткая. Ткань на дне и краях дефекта плотная, беловатая, слои стенки кишки в этом участке не различимы. Установите макроскопическую форму опухоли.

Відповідь: Язва.

13. У померлого при розтині знайдено тромбоз лівої середньої мозкової артерії і велике вогнище сірого пом’якшення тканин лівої півкулі мозку. Який патологічний процес розвився в головному мозку?

Відповідь: Ішемічний інфаркт.

14. У лежачого хворого з недостатністю кровообігу, нерухомого після перенесеного інсульту, шкіра і м’які тканини над крижами почорніли і набрякли, після відторгнення епідермісу в чорних тканинах відкрились виразки. Який процес розвився у хворого?

Відповідь: Пролежні.

15. У хворого, який тривалий час страждав на переміжну кульгавість, тканини пальців стопи сухі, чорного колоьру, нагадують мумію. На невеликій відстані від почорнілої ділянки розташована двоколірна лінія (червоний колір прилягає до практично незмінених тканин, а біло-жовтий колір – до змінених тканин). Який вид некрозу у даного хворого?

Відповідь: Суха гангрена.

16. У хворої 77 років із защемленою паховою килою при лапаротомії стінка кишки ціанотичного кольору, роздута, набрякла, вкрита нитками фібрину, перистальтика не виявляється. Який патологічний процес розвинувся у стінці кишки внаслідок пристінкового защемлення кили?

Відповідь: Волога гангрена.