2.3. Диагностика, дифференциальная диагностика,терапия

Диагностика невротических расстройств опирается на следующие клинические признаки:

* обсессивно-фобические, истерические и астенические наруше­ния представляют собой определяющие клиническую картину самостоятельные психопатологические феномены и не явля­ются одним из проявлений эндогенного процесса (вялотеку­щей или манифестной шизофрении) или соматического забо­левания, аффективных расстройств, органического поражения ЦНС, зависимости от психоактивных веществ;

* при невротических расстройствах сохраняется критическое от­ношение к болезненным проявлениям и стремление им проти­востоять;

* несмотря на возможность дезадаптации, нарушения социального функционирования обусловлены персистированием собственно невротических расстройств и не связаны с выраженными наруше­ниями в интеллектуальной, волевой и эмоциональной сферах.

Дифференциальная диагностика. Невротические расстройства могут формироваться при вялотекущей шизофрении. В пользу предположения об эндогенной природе психических расстройств свидетельствуют следующие признаки:

* черты инертности, однообразия, штампованности в клиниче­ской картине стойких обсессивно-фобических, истерических, астенических состояний;

* тенденция к генерализации наблюдаемых проявлений - форми­рование панфобических, субкататонических (истерических или компульсивных) состояний, явлений аутохтонной астении (спонтанное развитие не связанного с повышенными нагрузками тотального "упадка сил" с чертами соматопсихической хрупкости);

* абстрактность, нелепость, вычурность содержания психопато­логических образований, их психологическая невыводимость;

* присоединение к невротическим более тяжелых психопатоло­гических проявлений — сенестопатий, идеообсессивных, гал­люцинаторных и бредовых феноменов;

* формирование дефицитарных (негативных) расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения побуждений и вле­чений, падения психической активности, интеллектуальной несостоятельности, эмоциональной нивелировки, а также нару­шений мышления по шизофреническому типу (парадоксальность и аморфность суждений, склонность к резонерству, "обрывы и наплывы" мыслей, "пустота в голове").

Дифференциальная диагностика невротических расстройств со сходными феноменами, "вторичными" по отношению к дру­гим заболеваниям (например, соматогенная астения), проводит­ся путем исключения соматической патологии, органических по­ражений ЦНС и интоксикаций, связанных с зависимостью от психоактивных веществ по результатам объективного паракли­нического обследования.

Терапия. Лечение неврозов — комплексное, предусматривает психотерапию, направленную на редукцию тревоги, коррекцию неадекватных форм поведения (например, избегания при ОФР), разрешение конфликтных ситуаций. Широко используются не­медикаментозные методы (общеукрепляющие средства, физио­терапия, ЛФК и пр.). Психофармакотерапия проводится препа­ратами основных классов. Поскольку значительная часть этого контингента наблюдается в общемедицинской сети или в специ­ализированных учреждениях психиатрической службы внеболь­ничного типа, амбулаторная терапия — один из основных мето­дов лечения.

Подходы к лечению ОФР определяются в соответствии с ха­рактером доминирующих в клинической картине психопатоло­гических образований, их выраженности и стойкости. Изолиро­ванные фобии, негенерализованные формы социальных фобий, агорафобии, а также монотематические формы ОКР, как прави­ло, нуждаются лишь в корригирующей терапии. В то же время стойкие ОФР (особенно состояния с полиморфной клинической картиной) обнаруживают тенденцию к резистентности и требуют интенсивного лечения. К настоящему времени приоритет при­надлежит медикаментам с анксиолитической активностью. К числу их относятся производные бензодиазепина, антидепрес­санты (преимущественно трициклической структуры, ингибито­ры обратного захвата серотонина и обратимые ингибиторы МАО), а также некоторые нейролептические средства (ати­пичные нейролептики с анксиолитической активностью). Учитывая тенденцию к хронификации ОФР, а также их неред­кую лекарственную резистентность, предпочтение отдают комбинированным методикам. При этом тактика лечения ТФР и ОКР существенно различается по наборам используемых медикаментов (схемы 4, 5).

Схема 4. Психофармакотерапия тревожно-фобических расстройств

Примечание.

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ССОЗС -селективные стимуляторы обратного захвата серотонина; СБОЗН - селективные блокаторы обратного захвата норадреналина; СНСА - селективные серотонинергические и норадренергические антидепрессанты; ОИМАО - обратимые ингибиторы моноаминооксидазы; круг - возможна комбинированная терапия

Терапия истероконверсионных расстройств (особенно эпизо­дических, кратковременных конверсионных реакций), в которой существенная роль отводится психокоррекционным воздействи­ям и немедикаментозным методам, проводится на основе общих принципов лечения органных неврозов, неглубоких тревожных расстройств и неврастении.

Медикаментозное лечение неврастении включает в себя при­менение общеукрепляющих средств, активизирующих обмен ве­ществ (витамины, ангиопротекторы, тонизирующие и стимули­рующие препараты растительного происхождения). При прева­лировании гиперестетических проявлений назначают "дневные" транквилизаторы, не оказывающие заметного седативного и миорелаксирующего действия (тазепам, грандаксин, атаракс). Если в картине расстройства доминируют чувство немощности, непе­реносимости обычных нагрузок, выраженное снижение активно­сти, наряду с транквилизаторами используют ноотропы; рас­стройства сна купируются транквилизаторами с гипнотическими свойствами. В некоторых случаях присоединяются нейролептики или антидепрессанты с гипнотическим действием.

Схема 5. Психофармакотерапия обессивно-компульсивных расстройств

Примечание. ТЦА - трициклические антидепрессанты; СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ЭСТ - электросудорожная терапия;

круг - возможно комбинированное применение