Безболевая форма.

6. Этиология и патогенез стенокардии.

7. Клиническая картина стенокардии.

8. Диагностика стенокардии.

9. Этиология, патогенез нестабильной стенокардии или острой коронарной недостаточности.

10. Фармакотерапия ИБС:

- Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

а) нитровазодилятаторы:

• нитраты;

• сиднонимины: молсидомин /корватон, сиднофарм/.

б) блокаторы кальциевых каналов: кардиотропные – верапамил /финоптин, изоптин/, галлопамил и др.;

в) активаторы (миноксидил, пинацидил) и блокаторы (амиодарон) калиевых каналов;

- Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а) бета-адреноблокаторы:

• неселективные: пропроналол /анаприлин/, надолол /коргард/, окспренолол, пиндолол и др.;

• кардиоселективные: атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол и др.

- Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду (коронаролитики):

а) миотропного действия – ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, но-шпа, аминофиллин, карбокромен /интенкордин/); ингибиторы аденозиндезаминазы (дипиридамол /курантил/ и др.);

б) рефлекторного действия – валидол;

- Средства, повышающие резистентность миокарда к гипоксии:

а) антигипоксанты – триметазидин /предуктал/, милдронат, АТФ-лонг, фосфаден, неотон, кислота аскорбиновая, рибофлавин, никотиновая кислота и др.;

б) антиоксиданты – токоферол, дибунол, эссенциале и др.;

в) анаболические – стероидные (ретаболил, неробол), нестероидные (рибоксин /инозин/, оротат калия);

г) нормализующие обмен электролитов – панангин /аспаркам/.

Принципы комплексной терапии инфаркта миокарда:

1. устранение болевого синдрома – наркотические аналгетики;

2. предупреждение и лечение тромбообразования – антикоагулянты, фибринолитики и антиагреганты;

3. устранение страха, эмоционального возбуждения – нейролептики, транквилизаторы;

4. устранение нарушений ритма – антиаритмические;

5. ограничение некроза – нитраты;

6. устранение нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия – гидрокарбонат натрия, панангин и др.;

7. восстановление сократительной активности миокарда – сердечные гликозиды;

8. борьба с гипотонией – адреномиметики, кровозаменители;

9. предупреждение рвоты – нейролептики.

Перечень практических работ:

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию, патогенез ИБС.

2. Знать классификацию ИБС и клиническую картину.

3. Уметь оказывать первую помощь при приступах болей в области сердца.

4. Изучить основные направления лечения ИБС.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и подбору курируемому больному базисного ЛС и обоснованию назначения комбинированной медикаментозной терапии.

4. Выделить признаки при субъективном и объективном исследовании больного, характеризующие ведущие клинические синдромы стенокардии, написать клинический диагноз заболевания.

5. Определить группу ЛС, необходимых больному.

6. На основании теоретических данных фармакодинамики и собственных наблюдений выбрать ЛС курируемому больному.

7. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

8. Составить план ургентной медикаментозной помощи при острой коронарной недостаточности (стенокардии).

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Сформулируйте ургентную медикаментозную терапию приступа стенокардии.

2. У мужчины, 65 лет, страдающего ИБС стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс, экстрасистолическая аритмия, СН I - возникли сильные, жгучего характера боли за грудиной, удушье, потеря сознания. Объективно общее состояние тяжелое Кожа бледная, покрыта обильным холодным потом выраженный акроцианоз Пульс -140 уд в 1 мин по типу мерцательной тахиаритмии, малый АКД - 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Анурия. На ЭКГ – монофазная кривая в отведениях III, АУР, \/₄ - V ₆. Сформулируйте диагноз, программу экстренной терапии. Обоснуйте выбор ЛС

3. Мужчину, 48 лет, беспокоят сжимающего характера боли за грудиной, возникающие при ходьбе по ровной местности через 500 – 800 м, при подъеме на 2 -3 этаж, после нервных нагрузок. Указанные приступы отмечает в течение 3-х месяцев. Прибегал к сублингвальному приему нитроглицерина, однако отказался от дальнейшего применения, так как он вызывал сильную головную боль Объективно гиперстеник повышенного питания Пульс - 76 уд в 1 мин, ритмичный, периодически экстрасистолы - 2 - 4 в 1 мин, АКД - 136/84 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка. Слабый акцент II тона и систолический шум над аортой. На ЭКГ признаки гипоксии миокарда в переднеперегородочном отделе левого желудочка. Врач прописал следующее лечение изодинит (20 мг) по 1 табл. 3 раза в день финоптин (80 мг) по 1 табл. 3 раза в день и анаприлин (40 мг) по 0,5 табл. 3 раза в день. Сформулируйте диагноз.Оцените правильность рекомендованного лечения.

4. Больного, 62 лет госпитализировали с жалобами на сильную боль за грудиной, которая длится 1 час и не купируется нитроглицерином. Страдает стенокардией, раньше приступ купировал нитратами. Сопутствующих заболеваний нет. Объективно: цианоз губ. Тоны сердца глухие, деятельность ритмическая. На ЭКГ: острая фаза трансмурального инфаркта передней стенки левого желудочка. Ваши действия.

5. Мужчину, 62 лет, госпитализировали в блок интенсивной терапии с длительным приступом загрудинной боли, которая не купируется приемом нитроглицерина. Объективно: АД – 80/60 мм рт. ст., ЧСС – 106 в 1 мин, ЧД - 22 в 1 мин. Во время аускультации тоны сердца глухие, ритм галопа. Чем объясняется снижение АД?

6. Мужчина, 60 лет, жалуется на приступы стенокардии во время ходьбы, подъёма на второй этаж. Много лет болеет ИБС. Объективно в лёгких везикулярное дыхание, ЧД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС – совпадает с величиной пульса и составляет 90 в 1 мин, АД – 140/70 мм рт. ст., голени пастозные. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.

7. Мужчина, 52 лет, жалуется на приступы стенокардии, которые возникают при ходьбе на расстояние 500 метров, перебои в работе сердца. Болеет около года. Объективно: ЧД 16 в 1 мин. Границы сердца смещены на 1 см влево, тоны приглушены, ЧСС – 84 в 1 мин, единичные экстрасистолы, пульс – 78 в мин, АД – 150/70 мм рт. ст.

Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения. Какие препаратов показаны для улучшения долгосрочного прогноза?

8. У мужчины, 47 лет, в предутреннее время появляются приступы стенокардии. Во время холтеровского мониторинга в это время фиксируется дугообразное смещение сегмента ST вверх в грудных отведениях, которое сохраняется на протяжении 15 мин. Объективно: тоны сердца приглушены, ЧСС – 64 в мин, АД – 140/80 мм рт. ст.

Сформулируйте диагноз. Какой препарат целесообразно назначить?

9. Больного, 48 лет, беспокоит сжимающая боль в области сердца и за грудиной, которая возникает при ходьбе на расстояние 150-200 м и подъёме на 2 -й этаж и исчезает в состоянии покоя. Пульс и ЧСС постоянно 50-52 в 1 мин, АД – 120/70 мм рт. ст. На ЭКГ ритм синусовый правильный. На велоэргометрии – ишемические изменения на ЭКГ при мощности напряжения 40 Вт. Какой препарат следует назначить больному в первую очередь?

10. Больной, 62 лет, почувствовал выраженную боль за грудиной, одышку. Объективно: больной бледный, мокрый, акроцианоз. ЧД – 28 в 1 мин, ортопноэ. АД – 100/60 мм рт. ст. В лёгких с обеих сторон влажные хрипы. На ЭКГ: ЧСС – 240 в мин, зубец Р не определяется, R- R одинаковые и составляют 0,25 с, QRS – 0,18 с , в отведениях V₅ – V₆ дугообразная депрессия сегмента ST до 3 мм.

Сформулируйте диагноз. Предложите наиболее эффективную тактику ведения данного больного.

11. Больной, 50 лет, жалуется на нестерпимые боли за грудиной, которые появились 5 мин тому назад. Боли появляются 1-2 раза в месяц, чаще между 5-ю и 6-ю часами утра, длятся 15-20 мин. В течение дня чувствует себя здоровым. Объективно: пульс – 78 уд в 1 мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные. На ЭКГ, зарегистрированных в покое и после нагрузки, изменений не выявлено. Ночью, во время приступа, было зарегистрировано краткосрочное повышение сегмента S-T в отведениях I, aVL, V₂-V₆.

Какой препарат целесообразно назначить для купирования приступа?

12. Мужчина, 60 лет, жалуется на головные боли, головокружение, шум в голове, отсутствие ночного сна, тошноту по утрам, ухудшение зрения, приступообразные боли в области сердца стенокардитического характера через 50-100 м ходьбы, при подъеме на 2-й этаж, одышку при физической нагрузке, перебои в деятельности сердца. В анамнезе болен гипертонической болезнью 30 лет. Максимальное АКД - 200/140 мм рт. ст., рабочее - 160/120 мм рт. ст. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда, два года - острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Объективно: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ. Левосторонняя пирамидная недостаточность Пульс 84 уд в 1 мин, аритмичный по типу экстрасистолической аритмии (6-10 в 1 мин), твердый. АКД - 84/136 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка. Акцент II тона и систолический шум над аортой. Над легкими дыхание везикулярное, краевая крепитация. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Отеков нет.

Сформулируйте диагноз. Произведите выбор ЛС. Составьте программу комбинированной терапии. Дайте ей клинико-фармакологическое обоснование.

13. Заполнить таблицу „Лекарственные средства для лечения ишемической болезни сердца”.

14. Заполнить таблицу „Основные направления фармакотерапии ишемической болезни сердца”.

Тема 5. Виды нарушения ритма сердца и проводимости, принципы фармакотерапии

Актуальность темы.

Аритмии сердца - нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения сокращения отделов сердца. Аритмии возникают в результате заметных структурных изменений проводящей системы при любом заболевании сердца и (или) под влиянием заболеваний нервной, эндокринной и др. систем.

Для лечения аритмий применяются антиаритмические препараты.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы аритмий сердца, требования, предъявляемые к антиаритмическим препаратам.

Контрольные вопросы.

1. Анатомо-физиологические особенности строения проводящей системы сердца.

2. Характеристика основных функций сердца: электрофизиологических - автоматизм, возбудимость, проводимость, рефрактерность; механических - сократимость, тоничность.

3. Основные жалобы, симптомы и исследования при различных видах аритмии.

4. Патогенез и электрофизиологические механизмы нарушений ритма сердца и проводимости.

5. Классификация нарушений ритма сердца и проводимости. Клинические и электрокардиографические проявления

6. Синусовая тахикардия - этиология, клиническая картина, принципы фармакотерапии.

7. Синусовая брадикардия - этиология, клиническая картина, принципы фармакотерапии.

8. Синдром слабости синусо-предсердного узла - этиология, клиническая картина, принципы фармакотерапии.

9. Наджелудочковая тахикардия - этиология, клиническая картина, принципы фармакотерапии.

10. Предсердная экстрасистолия - этиология, клиническая картина, принципы фармакотерапии.

11. Желудочковая экстрасистолия - этиология, клиническая картина, принципы фармакотерапии.

12. Желудочковая пароксизмальная тахикардия - этиология, клиническая картина, фармакотерапия.

13. Мерцательная аритмия - этиология, клиническая картина, фармакотерапия.

14. Блокада сердца - этиология, клиническая картина, фармакотерапия.

15. Фибрилляция желудочков - этиология, клиническая картина, фармакотерапия.

16. Современные подходы к фармакотерапии аритмий:

• этиотропные: устранение нейрогенных и эндокринных нарушений (угнетающие ЦНС, антитиреоидные); воспалительных явлений в миокарде (НПВС, глюкокортикоиды); острого или хронического кислородного голодания миокарда (ангиопротекторы, коронарорасширяющие и др.), нормализующих электролитный обмен (препараты калия) и др.

• патогенетические: устранение нарушений обмена электролитов в фазах сердечного цикла и сопутствующих изменений автоматизма и возбудимости (мембраностабилизирующие, блокаторы Са²⁺ и К⁺ каналов, препараты калия); нервной регуляции сердечной деятельности (проводимости) – при тахиаритмиях (бета-адреноблокаторы), брадиаритмиях (М-холиноблокаторы, бета-адреномиметики).

16. Требования, предъявляемые к противоаритмическим средствам.

17. Классификация противоаритмических средств:

При тахиаритмиях^

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства):

IА – удлиняющие эффективный рефрактерный период (ЭРП): хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин, аймалин и др.;

IВ – укорачивающие ЭРП: лидокаин, мексилетин, токаинид, дифенин;

IС – оказывающие различное влияние на ЭРП: пропафенон, этацизин.

II класс – бета-адреноблокаторы:

• неселективные: пропроналол /анаприлин/, надолол /коргард/, окспренолол^** /тразикор/, пиндолол^ /вискен/ и др.;

• кардиоселективные: атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол^** и др.

III класс – блокаторы калиевых каналов (удлиняющие ЭРП): амиодарон, соталол, бретилий.

IV класс – блокаторы кальциевых каналов: кардиотропные – верапамил, галлопамил, дилтиазем.

При брадиаритмиях: М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин и др.), бета-адреномиметики (изадрин, добутамин и др.), глюкагон.

18. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при:

• экстрасистолических аритмиях;

• мерцании и трепетании предсердий;

• приступе пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии;

• пароксизмальной желудочковой тахикардии;

• атриовентрикулярной блокаде, приступе Морганьи-Адамс- Стокса.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Знать классификацию, клинику аритмий.

2. Уметь оказывать первую помощь при тахиаритмиях и брадиаритмиях.

3. Изучить основные направления лечения различных видов аритмий.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки нарушения ритма сердца и проводимости.

4. Написать клинический диагноз:

а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

б) сопутствующих заболеваний.

5. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

6. На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. В кардиологическое отделение доставлен больной с острым инфарктом миокарда, осложненным приступом пароксизмальной тахикардии. Приступ был купирован внутривенным капельным введением лидокаина. После приступа: пульс – 80-88 уд. в 1 мин, ритмичный, АКД – 100/70 мм рт.ст., тоны сердца глухие. В легких небольшое количество влажных хрипов с обеих сторон. Через несколько часов после прекращения введения лидокаина приступ повторился, был купирован новокаинамидом, но возобновлялся.

Объясните причину неэффективности типичных противоаритмических средств. Проведите коррекцию лечения. Составьте перечень ЛС, которые нельзя применять совместно с строфантином.

2. Мужчина, 47 лет, жалуется на периодическую головную боль, сердцебиение и нарушение сердечного ритма, Объективно: тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 в 1 мин, АД – 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, желудочковые экстрасистолы с частотой 10-15 в 1 мин. Установлен диагноз: гипертоническая болезнь и ИБС.

Какие препараты целесообразно назначить для лечения нарушения ритма у данного больного?

3. У больного, 70 лет, с ИБС и постынфарктным кардиосклерозом внезапно появился приступ сердцебиения. Пульс – 140 в минуту, слабый. АД – 100/60 мм рт ст. На ЭКГ – расширение комплекса QRS (0,13 с.) и отрицательные зубцы Т в классических отведениях. Рефлекторные способы, которые использовались для снятия приступов сердцебиения, эффекта не дали.

Сформулируйте клинический диагноз. Какие препараты уместно использовать в данном случае?

4. В связи с длительными болями стенокардитического характера больного, 56 лет, госпитализировали в больницу, где выявлен подъём сегмента ST на 5 мм с формированием зубца QR в отведениях V₁-V₄. В первые сутки имело место состояние клинической смерти, в дальнейшем – частые эпизоды экстрасистолии.

Какова тактика дальнейшего лечения данного больного?

5. Больной, 45 лет, с мелкоочаговым инфарктом миокарда жалуется на ощущение перебоев в области сердца. На ЭКГ: отсутствие зубцов Р, волны f в отведениях II, III, АVF, V₁ V₂, неритмичность желудочковых комплексов, ЧСС – 220 в 1 мин, АД – 100/70 мм рт. ст. Для купирования приступа использовали обзидан, верапамил, новокаинамид, кордарон, гилуритмал, однако без положительного эффекта на протяжении 2-х суток.

Назначьте лечение и обоснуйте его.

6. Заполнить таблицу „Средства для купирования опасных для жизни аритмий”.

7. Заполнить таблицу „Средства для длительного лечения аритмий”.

Тема 6. Острая и хроническая сердечная недостаточность, принципы фармакотерапии

Актуальность темы.

Недостаточность кровообращения (НК) - патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям необходимое количество крови для их нормальной деятельности в покое или при физической и эмоциональных нагрузках.

В зависимости от скорости развития различают острую недостаточность кровообращения, которая развивается в течение нескольких минут или часов, и хроническая недостаточность кровообращения, которая формируется в течение от нескольких недель до нескольких лет. Кроме того различают сердечную недостаточность, обусловленную поражением сердца и сосудистую недостаточность, характеризующуюся расстройствами общего и местного кровообращения вследствие нарушения тонуса и проходимости сосудов, а также объёма циркулирующей крови.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы хронической и острой сердечной недостаточности, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. Лекарственные средства, применяемые для лечения острой и хронической сердечной недостаточности, это обширная группа препаратов разных групп. Сердечная недостаточность сопровождает многие острые и хронические заболевания сердца: ИБС, миокардиты, клапанные пороки, миокардиодистрофия и др. На сегодня во многом изменилась тактика ведения таких больных. Появились кардиотоники негликозидной структуры, новые классы кардиотропных средств.

Контрольные вопросы.

1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.

2. Основные жалобы, симптомы и исследования при сердечной недостаточности.

3. Хроническая сердечная недостаточность - этиология и патогенез.

4. Клиническая картина хронической СН.

5. Классификация хронической СН (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов выделяет четыре функциональных класса).

• I - функциональный класс - минимальные нарушения сердечной мышцы.

• II- функциональный класс - обычная физическая активность приводит к появлению слабости, одышки.

• III- функциональный класс - минимальная физическая нагрузка приводит к появлению слабости, сердцебиения, одышки.

• IV- функциональный класс - одышка появляется в покое.

6. Острая сердечная недостаточность:

   • сердечная астма - этиология, патогенез, клиническая картина, принципы фармакотерапии;

   • Отёк лёгких - этиология, патогенез, клиническая картина, принципы фармакотерапии.

7. Основные направления фармакотерапии СН:

• усиление сократительной функции миокарда:

1. Сердечные глюкозиды,

2. Негликозидные кардиотоники. Классификация:

• ингибиторы фосфодиэстеразы – амринон, милринон;

• симпатомиметические средства – дофамин, добутамин и др.;

• метаболические препараты – глюкагон, рибоксин, неотон, кислота глутаминовая и др.;

• разные – сульмазол, веснаринон, левосимендан.

• улучшение диастолической функции сердца:

- блокаторы кальциевых каналов (кардиотропные и смешанного действия;

• нормализация водно-электролитного баланса:

- салуретики,

- калийсберегающие диуретики;

• уменьшение пред- и постнагрузки на миокард:

- периферические вазодилататоры, (действующие на артерии антогонисты кальция (вазотропные), α-адреноблокаторы),

- нитраты в малых дозах;

• улучшение метаболических процессов миокарда:

- анаболические стероиды,

- нестероидные анаболические средства...

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию, патогенез сердечной недостаточности.

2. Знать классификацию, клинику остой и хронической сердечной недостаточности.

3. Уметь оказывать первую помощь при острой сердечной недостаточности.

4. Изучить основные направления лечения острой и хронической сердечной недостаточности.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки: сердечной недостаточности (острой, хронической).

4. Написать клинический диагноз:

а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

б) сопутствующих заболеваний.

5. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

6. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и под бору курируемому больному СГ, и др. ЛС, обосновать назначение комбинированной медикаментозной терапии.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Больной, 42 лет, находится в терапевтическом стационаре с диагнозом: Ревматизм активной фазы, II ст.активности, возвратный кардит, недостаточность клапана аорты, СН-II Б ст. В течение одного месяца принимает дигитоксин по 1 табл.(0,0001 г) 2 раза в сутки. ЧСС уменьшилась с 90 уд. в 1 мин до 50 уд. в 1 мин. Однако, в течение последней недели усилилась одышка, отеки на ногах, уменьшился суточный диурез, печень увеличилось.

Что явилось причиной ухудшения состояния больного? Какие СГ следует назначать для уменьшения тяжести декомпенсации?

2. Больной, 65 лет, жалуется на одышку в покое, неритмичное сердцебиение, отеки на ногах, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, суточный диурез – 0,6 л. В анамнезе: перенес крупноочаговый инфаркт миокарда 5 лет назад. Периодически приступы стенокардии после нервной нагрузки, подъема на II этаж. Одышку и отеки на ногах отмечает в течение 2 последних лет. Периодически принимал дигоксин (по 1 т. 2 раза в день, 5 дней в неделю) "курсами" по 2 месяца с 1-месячным перерывом (по рекомендации участкового терапевта). Настоящее ухудшение возникло 3 недели назад и прогрессирует. Объективно: общее состояние средней тяжести, ортопноэ. Цианоз губ, акроцианоз, набухание вен шеи, пульс – 118 уд. в 1 мин, аритмичный по типу мерцательной аритмии. ЧСС – 144 в 1 мин АКД – 120/90 мм рт. ст. Гипертрофия обоих желудочков. Акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над аортой. ЧД – 26 в 1 мин. Дыхание жесткое, в нижнебоковых отделах мелкопузырчатые хрипы. Язык сухой. Живот округлой формы, определяется свободная жидкость в боковых отделах. Печень выступает на 12 см из-под края рёберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная, гладкая, болезненная. Отеки ног, пояснично-крестцового отдела позвоночника. ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС - 156 в 1 мин), гипертрофия обоих желудочков. Рубцовые изменения миокарда в заднебоковом отделе левого желудочка.

Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте выбор СГ, его дозы, темпа насыщения в периоде начальной дигитализации. Укажите клинические и электрокардиографические критерии эффективности этого этапа гликозидотерапии.

3. Дежурный врач вызван в отделение патологии беременности к больной, 27 лет. Диагноз: беременность 35 недель. Ревматизм не активной фазы, митральный стеноз. Жалуется на приступы удушья, не может лежать. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные не звонкие хрипы. Отеков нет.

Ваш диагноз? Ваши ургентные назначения?

4. У больного, 52 лет, развился приступ сердечной астмы. При обследовании пульс 78 уд. в 1 мин, ритмичный. АКД – 170/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Имеется увеличение печени, умеренные отеки голеней. Врач назначил в/в введение строфантина.

Оцените тактику ведения больного. Составьте план коррекции лечения больного.

5. В кардиологическом отделении находится больной, который был доставлен с острым обширным инфарктом миокарда. Состояние больного средней тяжести, пульс – 100 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца глухие. Дыхание над легкими везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет. Больному был назначен строфантин. После введения минимальной дозы (0,25 мл - 0,05% р-ра) появились единичные экстрасистолы, после второго введения такой же дозы развилась бигемения.

Оцените тактику ведения больного. Объясните причину осложнения.

6. На 3-й день лечения дигоксином у больного выявлено: пульс - 50 уд. в 1 мин, экстрасистолы по типу бигеминии.

Сформулируйте диагноз. План лечения больного.

7. Мужчине, 75 лет, с диагнозом ИБС: кардиосклероз атеросклеротический, мерцательная аритмия, СН IIБ стадии и хронический пиелонефрит, назначен дигоксин. В первые 6 дней доза дигоксина составила 0,25 мг дважды в день, благодаря чему уменьшилась одышка, отёки, цианоз. Однако на 7-ые сутки у больного появились тошнота, брадикардия.

Какова причина осложнений? Тактика лечения.

8. Мужчина, 53 лет, на протяжении 1,5 месяцев пребывает в стационаре по поводу инфаркта миокарда, осложнённого отёком лёгких. Объективно: больной умеренного питания, отмечается невыраженный цианоз губ. Пульс – 80 уд в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст., ЧД – 20 в 1 мин. В нижних отделах лёгких мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень не увеличена. Отёков нет.

Сформулируйте диагноз. Какое лечение целесообразно назначить больному?

9. Заполнить таблицу: „Основные направления и средства патогенетической терапии сердечной недостаточности”.

10. Перечислите признаки, характерные для различных стадий сердечной недостаточности, для чего заполните таблицу:

Примечание: ответы обозначьте знаками „+” или „-„.

11. У больного приступ сердечной астмы АКД - 140/80 мм рт. ст. Врач дал больному таблетку нитроглицерина под язык, внутривенно ввел лазикс 4,0 мл, строфантин - 0,05% - 0,5 мл на 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, произвел ингаляцию кислорода

Правильны ли действия врача? Объясните фармакодинамику каждого ЛС в данной ситуации.

Тема 7. Фармакотерапевтические подходы к лечению инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей

Актуальность темы.

Уровень заболеваемости, более чем на 40% определяется болезнями органов дыхания. Более половины первичных обращений к врачам связано с болезнями органов дыхания.

Различают заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Как правило, при лёгком течении болезней верхних дыхательных путе (острое респираторное заболевание, ринит, фарингит и т.д.) больные обращаются в аптеку.. В практике провизора чрезвычайно важно уметь отличить неопасные симптомы от симптомов серьёзных заболеваний.

Цель занятия. Усвоить анатомию и физиологию дыхательной системы, этиопатогенетические факторы заболеваний органов дыхания, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения заболеваний дыхательной системы.

Контрольные вопросы.

1. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы.

   • Анатомо-физиология трахеи и бронхов.

   • Анатомо-физиология бронхиол и альвеол.

2. Кислородная ёмкость крови.

3. Исследование органов дыхания. Основные субъективные симптомы заболеваний органов дыхания:

• Боль в области грудной клетки.

• Одышка - инспираторная, экспираторная, смешанного типа.

• Кашель - постоянный, периодический. Сухой и влажный кашель, покашливание.

• Кровохарканье.

4. Основные объективные симптомы заболеваний органов дыхания.

• Формы грудной клетки:

- особенности нормостенической грудной клетки;

- особенности астенической грудной клетки;

- особенности гиперстенической грудной клетки;

- патологические формы грудной клетки - паралитическая грудная клетка, эмфизематозная грудная клетка, рахитическая грудная клетка; воронкообразная грудная клетка; ладьевидная грудная клетка;

• Статический и динамический осмотр грудной клетки.

• Частота дыхания.

• Глубина дыхания.

• Типы дыхания.

• Ритм дыхания.

• Патологическое дыхание - чейнстоксовское, биотовское, кусмаульское.

• Правила перкуссии. Виды перкуссии грудной клетки - сравнительная, топографическая.

• Характеристика перкуторных звуков.

• Аускультация лёгких - бронхиальное дыхание, везикулярное дыхание.

- изменение везикулярного дыхания - ослабление, усиление, жёсткое везикулярное дыхание.

- добавочные дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры.

• Пальпация грудной клетки - голосовое дрожание.

5. Вспомогательные методы объективного исследования органов дыхания.

• Измерение температуры.

• Измерение окружности грудной клетки.

• Спирометрия.

• Пункция грудной клетки.

• Лабораторные методы исследования - исследования мокроты.

• Рентгенологические методы иследования - флюорография, ренгенография органов грудной клетки, рентгеноскопия органов грудной клетки, томография, бронхография.

• Эндоскопические методы исследования - бронхоскопия, торакоскопия.

• Методы функциональной диагностики: - легочная вентиляция

- измерение дыхательных объёмов;

- исследование интенсивности легочной вентиляции

6. Острые респираторные заболевания - этиология, клиническая картина, фармакотерапия.

7. Грипп - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

8. Парагриппозная инфекция - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

9. Аденовирусная инфекция - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

10. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

11. Риновирусная инфекция - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

12. Реовирусная инфекция - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

13. Респираторная микоплазменная инфекция - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

14. Орнитоз - этиопатогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

15. Острый бронхит - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

16. Хронический бронхит - этиопатогенез, клиническая картина.

17. Основные направления фармакотерапии хронического бронхита.

• Этиотропная терапия - антибиотики и другие антимикробные лекарственные средства.

• Патогенетическая терапия.

• Коррекция иммунной недостаточности.

• Улучшение бронхиального дренажа - отхаркивающие препараты, стимуляторы мерцательного эпителия, глюкокортикостероиды, муколитические препараты, протеолитические ферменты.

18. Бронхиолит - этиопатогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

19. Пневмония.

• Классификация.

• Этиология и патогенез.

• Диагностика.

20. Основные направления фармакотерпапии пневмоний.

• Этиотропная - антимикробная терапия при стафилоккокковой инфекции в комплекс лечения входят ингибиторы протеолиза.

• Патогенетическая - глюкокортикостероиды, при тенденции к гиперкоагуляции - гепарин, оказывающий антикоагулянтное, противовоспалительное, десенсибелизирующее действие и улучшающее микроциркуляцию, при падении А/Д - аналептики, сердечные гликозиды..

• Фармакотерапия внебольничной пневмонии.

• Фармакотерапия пневмонии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.

• Фармакотерапия пневмонии у больных с хроническим алкоголизмом.

• Фармакотерапия внутрибольничной пневмонии.

• Фармакотерапия аспирационной пневмонии.

• Фармакотерапия болезни легионеров.

• Фармакотерапия пневмоцистной пневмонии.

21. Нагноительные заболевания лёгких - абсцесс лёгкого, гангрена лёгкого, хронические абсцессы, бронхоэтатическая болезнь. Этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

22. Плевриты - сухой плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит. Клиническая картина, фармакотерапия.

23. Туберкулёз - классификация, этиология, патогенез, клиническая картина,

24. Основные принципы фармакотерапии туберкулёза.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию, патогенез болезней верхних и нижних дыхательных путей.

2. Знать классификацию и клинику болезней верхних и нижних дыхательных путей.

3. Изучить основные направления лечения болезней верхних и нижних дыхательных путей.

4. Изучить основные принципы лечения туберкулёза.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки заболеваний дыхательных путей.

4. Написать клинический диагноз:

5. а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

6. б) сопутствующих заболеваний.

7. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

8. На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. В отделение доставили больную 42 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39,8^оС, кашель с небольшим количеством мокроты, потливость. При объективном исследовании: в легких справа ниже лопатки зона притупления перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы.

Ваш диагноз? Назначьте терапию, назовите препарат 1 линии.

Дежурный врач назначил больной (см. задачу 1) пенициллин по 250 тыс.ед. 4 раза в день. Дайте оценку фармакотерапии.

2. У больного 23 лет, с острой правосторонней пневмонией, получающего лечение бензилпенициллином в дозе 6 млн.ед. в сутки, на третий день сохраняется субфебрильная температура, притупление перкуторного звука соответственно нижней доле легкого, влажные звонкие хрипы.

Тактика ведения больного.

3. У ребенка 3-х лет, перенесшего пневмонию, появилась желтуха. Обратившиеся подчеркнули, что тетрациклин ребенку не давали. При дальнейшем выяснении лекарственного анамнеза удалось узнать, что ребенок получил аскорутин, рондомицин, хлористый кальций, аспирин, анальгин.

Объясните причину желтухи. Ваши выводы, заключения?

4. Дежурный врач вызван к больному 27 лет, находившемуся в отделении по поводу пневмонии. Жалуется на слабость, головокружение. Объективно – покрыт холодным потом, губы цианотичны, пульс – 93 удара в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения, АКД - 90/55 мм рт. ст. Голос слегка охрипший. Медсестра сообщила, что 40 мин. нзад больному произведена очередная инъекция пенициллина.

Ваш диагноз? Укажите вариант и степень тяжести состояния больного. План лечения. Профилактика.

5. Больной, 19 лет, жалуется на сухой кашель, боли в мышцах, повышение температуры тела до 39°С. На протяжении недели беспокоили боли в горле, субфебрилитет. Объективно: жёсткое дыхание. В крови: Л. – 7,0·10⁹/л, лейкоцитарная формула в норме. СОЭ – 26 мм/час. Данные рентгенографии органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, очаговые тени слабой интенсивности в нижних отделах правого лёгкого.

Сформулируйте диагноз. План лечения.

6. Мужчина, 27 лет, жалуется на кашель с выделением ржавой мокроты, боль в грудной клетке во время дыхания, повышение температуры тела до 39°С. Заболел остро после переохлаждения. Объективно: ЧД- 30 в 1 мин, ЧСС – 92 в 1 мин, АД – 130/80 мм рт. ст. В лёгких справа от IV ребра книзу – усиленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание.

Сформулируйте диагноз. План лечения.

7. У мужчины, 46 лет, обнаружена пневмония с множественными полостями распада в обоих лёгких. Лечение пенициллином было неэффективным. При исследовании лаважного содержимого бронхов был высеян золотистый стафилококк, который имеет стойкость к метилпенициллину.

План лечения больного. Назначение наиболее оптимальный антибактериальный препарат.

8. Ребёнок, 5 лет, болеет 2-й день. Преморбидный фон не отягощён. Наблюдается незначительная общая слабость, повышение температуры до 37,3^оС, снижение аппетита, частый влажный кашель, значительные выделения из носа. Объективно: ЧД – 25 в мин. Перкуторно – легочной звук. Аускультативно с обеих сторон выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы, после кашля характер хрипов меняется. Диагностирован ОРВИ, острый бронхит.

Назначьте оптимальное лечение, обоснуйте его.

9. У больной В., 35 лет, на фоне повышенной температуры тела при ОРВИ (острый ринофарингит) появились пузырьки с прозрачным содержимым на верхней губе. На 2-3-й день содержимое пузырьков помутнело, пузырьки слились в многокамерный пузырь. После опроса выяснилось, что у пациентки подобное наблюдалось и ранее. Какой может быть предварительный диагноз у больной? Определите основное направление фармакотерапии в данном случае.

10. Больной А., 35 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38⁰С, сухой кашель, боль в левой половине грудной клетки, одышку. Заболел остро после переохлаждения. При осмотре: легкий цианоз губ и щек, частота дыхания – 26 в 1 минуту. При перкуссии: укорочение перкуторного звука слева ниже лопатки. Аускультация: там же выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. Общий анализ крови: лейкоциты – 15,0х10⁹/л, СОЭ – 25 мм/час. Ваш предварительный диагноз. Какие еще дополнительные методы исследования необходимо применить в данной ситуации? Ваши рекомендации о возможной тактике лечения. Выписать рецепты.

11. Ребенок 6 лет с диагнозом - пневмония. Получает внутримышечно пенициллин в течение 3 суток. Температура тела сохраняется на уровне 39⁰С, беспокоит кашель с отхождением мокроты, частота дыхания – 30 в 1 минуту, ЧСС – 120 уд. в 1 минуту, цианоза нет. Ваши рекомендации относительно дальнейшей тактики терапии. Выпишите рецепты.

12. Беременная 26 лет, срок беременности – 32 недели. Предъявляет жалобы на заложенность носа и боль в правом ухе, боли при глотании. Состояние ухудшилось 3 дня назад, когда ощутила слабость, першение в горле. На следующий день присоединились выше перечисленные жалобы. Обратилась в аптеку за бактримом, мотивируя это желанием начать лечение „простуды”. Какой должна быть тактика провизора? Ответ обоснуйте. Выпишите рецепты.

13. Больная К., 30 лет, заболела остро: появились кашель, общая слабость, температура тела повысилась до 38,6 ⁰С. На дом был вызван участковый терапевт, который диагностировал очаговую пневмонию в нижней доле правого легкого. В связи с легким течением заболевания пациентка в стационар не направлялась. В качестве антибактериального препарата был назначен норсульфазол по 0,5 г 3 раза в сутки. Произведите коррекцию назначений. Какие еще лекарственные средства необходимо порекомендовать больной? Выпишите рецепты.

14. Больной Н., 45 лет. Предъявляет жалобы на сухой кашель, повышение температуры тела до 38,5⁰С, недомогание, головную боль. Заболел остро в результате переохлаждения. Болеет 2 дня. Объективно: перкуторно над легкими – ясный легочной звук, аускультативно – жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Наличие какого заболевания можно предположить в данном случае? Отметьте препараты, которые можно порекомендовать для лечения данного больного.

15. Заполнить таблицу „Патологические формы грудной клетки”

16. Заполнить таблицу „Измерение дыхательных объемов”.

17. Заполнить таблицу „Побочные дыхательные шумы”.

18. Заполнить таблицу „Фармакотерапия туберкулеза легких”.

19. Заполнить таблицу „Нормальные формы грудной клетки”.

Тема 8. Бронхиальная астма: этиология, патогенез, классификация, клиника, принципы лечения

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ № 1

.

Актуальность темы.

Бронхиальная астма (БА) в настоящее время является одним из наиболее распространённых заболеваний человека и отмечается неуклонный рост указанного заболевания. Данные эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о том, что заболеваемость БА достигла уровня более 7 % среди взрослого населения и более 18 % - среди детей, представляя собой серьёзную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему.

Основной целью лечения БА является улучшение качества жизни больного за счёт предотвращения обострении, обеспечения нормальной функции лёгких, поддержания нормального уровня физической активности, исключения побочного действия применяющихся при лечении препаратов.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы бронхиальной астмы, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения БА.

Контрольные вопросы.

1. Этиология БА - инфекционно-аллергической и атопической.

   • экзогенные факторы развития БА;

   • эндогенные аллергены.

2. Патогенез развития БА.

3. Субъективные и объективные методы исследования больных БА.

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования больных БА.

   • Исследование мокроты.

   • Рентгенологические методы.

5. Классификация БА по степени тяжести:

   • интерметирующая БА, клиническая картина, диагностика;

   • лёгкая персистирующая БА, клиническая картина, диагностика;

   • средней степени персистирующая БА, клиническая картина, диагностика;

   • тяжёлая персистирующая БА, клиническая картина, диагностика.

6. Клиническая картина, течение БА.

7. Классификация обострений БА.

8. Осложнения БА - пневмосклероз, эмфизема лёгких.

9. Принципы лечения БА. Этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

   • Средства, влияющие на иммунологическую стадию;

   • Лекарственные средства, подавляющие высвобождение медиаторов;

   • Бронходилататоры:

     • стимуляторы β-адренергических рецепторов (симпатомиметики) - прямого действия (адреналин, изопреналин, тербуталин, орципреналин, сальбутамол, фенотерол и др.), непрямого действия (эфедрин и др.);

     • антихолинергические средства (М-холинолитики) - ипратропиумбромид, иатропиум бромид;

     • метилксантины - препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру бронхов (миолитики); теофиллин, эуфиллин, дипрофилллин, диафиллин;

     • простагландины группы Е;

     • модификаторы лейкотриенов;

     • комбинированные ЛС.

   • Глюкокортикоиды - ингаляторные (флютиказон, флунизолид, будесонид, бекламетазон), системные (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон).

   • Муколитики и отхаркивающие средства.

   • Противоаллергические средства - ЛС, стабилизирующие мембраны тучных клеток - кромоны.

10. Осложнения фармакотерапии БА.

11. Лечение обострения БА в зависимости от степени тяжести:

    • Лёгкая степень обострения БА - клиническая картина, фармакотерапия.

    • Среднетяжёлая степень обострения БА - клиническая картина, фармакотерапия.

    • Тяжёлая степень обострения БА - клиническая картина, фармакотерапия.

    • Крайне тяжёлая степень тяжести обострения БА - угроза остановки дыхания - клиническая картина, фармакотерапия.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию, патогенез бронхиальной астмы.

2. Знать классификацию и клинику бронхиальной астмы

3. Изучить основные направления лечения бронхиальной астмы.

4. Уметь оказать первую помощь больному с приступом бронхиальной астмы.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки БА.

4. Написать клинический диагноз:

5. а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

6. б) сопутствующих заболеваний.

7. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

8. На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Больной, 23 лет, поступил в отделение с диагнозом – правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония. Из анамнеза известно, что больной с 8 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Приступы провоцируются книжной и домашней пылью. Для купирования приступов пользуется теофедрином, который принимает по 10 табл. в день. На фоне клиники основного заболевания у больного имеются признаки выраженного синдрома бронхиальной обструкции и передозировки теофедрина.

Предложите план лечения основного и сопутствующего заболеваний с указанием конкретных препаратов, их доз, пути введения.

2. Больная, 53 лет, в течение 10 лет страдает бронхиальной астмой инфекционно-аллергического генеза, хроническим бронхитом. Отмечает ежегодные обострения в осенне-зимний период. В отделение поступила в состоянии астматического статуса. Объективно: дыхание частое (40 в 1 мин.), шумное, свистящее. Над легкими выслушиваются множественные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Перкуторно – коробочный звук. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС и ЧП – 110 в 1 мин., АКД – 140/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушены. Слизистые цианотичны, голени пастозны.

Предложите конкретный план лечения данной больной с указанием препаратов, их доз, пути и режима введения.

3. У больного, 30 лет, после укуса пчелы в область остистого отростка 7-го шейного возник отек лица, резкое затруднение дыхания, возбуждение, а затем обморочное состояние. ЧСС – 120 в 1 мин., АКД – 80/40 мм рт. Ст. Над легкими выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне экспираторной одышки.

Сформулируйте диагноз. Представьте план оказания ургентной медикаментозной помощи.

4. Больная, 55 лет, страдает гипертонической болезнью II стадии, ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения I ст., хроническим обструктивным бронхитом. Занималась самолечением: принимала тразикор 80, адельфан, эуфиллин. Доставлена в отделение по поводу потери сознания, возникшего на фоне нарастающего бронхоспазма. При обследовании – неврологическая симптоматика отсутствует. На ЭКГ – острых очаговых изменений в миокарде не выявлено, АКД – 140/80 мм рт.ст., ЧСС – 82 в 1 мин.

Назовите вероятную причину возникновения бронхоспазма и обморока, на фоне отсутствия клинических признаков обострения хронического обструктивного бронхита и признаков острой коронарной патологии. Дайте конкретные рекомендации по дальнейшей фармакотерапии больной.

5. У больного 48 лет бронхиальная астма. В связи с приступами удушья использует ингаляции изадрина. Препарат вызвал сердцебиение у больного.

Отметьте, стимуляция каких рецепторов вызвала тахикардию и сердцебиение у больного, перечислите нежелательные эффекты, какова тактика дальнейшего ведения больного?

6. Больная 62 лет, страдает неатопической бронхиальной астмой, которая сопровождается сильной бронхореей. После назначения с лечебной целью атропина у больной вначале отмечалось улучшение состояния – бронхорея резко уменьшилась. Однако, через 10 дней состояние вновь ухудшилось: появилась лихорадка (до 38^о С), одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой, ЧСС – 90 ударов в 1 мин.

Какие причины подобных изменений состояния больной. Перечислите все нежелательные эффекты препарата, вызвавшего данное состояние? Профилактика осложнения, первая помощь.

7. У больной 45 лет стойкий рецидивирующий синдром бронхиальной обструкции со сниженной чувствительностью к холино- и адренотропным средствам. Бронхиальной астмой страдает более 10 лет. Что можно назначить для уменьшения частоты и выраженности приступов удушья?

8. Для улучшения дренажной функции бронхов, отхождения мокроты, больной 52 лет, которая страдает бронхиальной астмой, назначен лекарственный препарат. Через 24 часа после начала приема препарата у больной появилось першение в горле, насморк, слезотечение. Отметьте, какой лекарственный препарат получила больная?

10. Больной 56 лет, находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с обострением течения бронхиальной астмы. В комбинированную терапию входит внутривенное струйное введение 10 мл 2,4% эуфиллина в 10 часов утра. Какие критерии безопасности терапии эуфиллином.

11. Больной Р., 40 лет, страдает тяжелой персистирующей бронхиальной астмой. Жалобы на ежедневные приступы удушья. Частое (до 30 раз в сутки) использование сальбутамола при приступах удушья. При осмотре грудная клетка эмфизематозно раздута, перкуторный звук над лёгкими коробочный. Дыхание жёсткое, масса сухих свистящих хрипов с обеих сторон. Ваш предварительный диагноз. Предложите план фармакотерапии.

12. Заполнить таблицу „Характеристика основных препаратов для длительного лечения бронхиальной астмы”.

13. Заполнить таблицу „Медикаменты для купирования приступов удушья”.

14. Больному, который страдает гипертонической болезнью и хроническим обструктивным заболеванием лёгких, назначили пропранолол в качестве антигипертензивного средства. Артериальное давление снизилось, но одновременно появились приступы удушья. Объясните возможную причину этого осложнения и ошибку, допущенную врачом. Дайте дальнейшие рекомендации лечения больного.

15. Заполнить таблицу „Фармакотерапия бронхиальной астмы”.

16. Заполнить таблицу „Фармакотерапия хронического обструктивного бронхита”.

Вопросы к заключительному занятию № 1.

1. Предмет, задачи, основные принципы фармакотерапии.

2. Законодательные акты, обеспечивающие деятельность провизора и эффективную фармакотерапию.

3. Понятие об этиологии, патогенезе болезней, как объектах лекарственного влияния.

4. Виды фармакотерапии, их характеристика.

5. Основные методы клинического обследования больных и их значение.

6. Клиническое значение субъективных методов обследования больных.

7. Клиническое значение объективных методов обследования больных.

8. Анамнез, виды, характеристика разновидностей, их значение для эффективной фармакотерапии.

9. Лабораторные исследования крови и мочи, характеристика методов, клиническое значение.

10. Рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые методы исследования в клинике, понятие о методах, диагностическое значение.

11. Методика проведения и значение пальпаторных и перкуторных методов в кардиологии.

12. Методика и техника проведения аускультации сердца, клиническое значение метода.

13. Электрокардиография и эхокардиоскопия – функциональные методы исследования в кардиологии, значение для осуществления фармакотерапии.

14. Классификация артериальных гипертензий.

15. Основные патофизиологические механизмы гипертонической болезни как объект для лекарственного влияния.

16. Разновидности симптоматических гипертензий, подходы к фармакотерапии.

17. Фармакотерапевтические принципы лечения гипертонических кризов.

18. Артериальная гипотензия, этиология, патогенез, принципы лечения.

19. Фармакотерапевтические подходы лечения обморока, коллапса, шока.

20. Этиология, патогенез, классификация ишемической болезни сердца.

21. Фармакотерапевтические принципы лечения ишемической болезни сердца.

22. Лечение приступа стенокардии, острого инфаркта миокарда.

23. Классификация нарушений ритма сердца и проводимости, патогенез, диагностика.

24. Принципы лечения тахикардиальных форм нарушения ритма сердца.

25. Принципы лечения брадиаритмий.

26. Фармакотерапевтические подходы лечения острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

27. Патогенетические принципы фармакотерапии хронической сердечной недостаточности.

28. Пневмонии: современная классификация, этиотропные методы лечения.

29. Патогенетические механизмы синдрома бронхиальной обструкции и бронхиальной астмы как объект для фармакотерапевтического влияния.

30. Принципы лечения астматического статуса.

Тема 9. Принципы фармакотерапии заболеваний пищевода и желудка

Актуальность темы.

Наиболее распространёнными заболеваниями желудка являются гастрит, язвенная болезнь, рак. Язвенной болезнью страдают до 5% взрослого населения, мужчины болеют в 3-4 раза чаще женщин.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы заболеваний желудка и пищевода, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения эзофагитов и заболеваний желудка.

Контрольные вопросы

1. Пищеварение, как сложный физиологический процесс.

2. Обеспечение акта жевания.

3. Анатомо-физиологические особенности слюнных желёз.

   • Физические и биохимические характеристики слюны.

   • Ферментный состав и свойства слюны.

4. Строение пищевода.

5. Анатомия и физиология желудка.

• Секреторная функция желудка.

• Расстройства эвакуаторной и двигательной функций желудка

6. Методы исследования пищевода.

• Симптомы - дисфагия, пищеводная рвота, боли, срыгивание, слюнотечение, гнилосный запах, изжога, кровотечение.

• Физические методы исследования.

• Лабораторные и инструментальные методы исследования:

  • цитологическое исследование;

  • рентгенологическое исследование (балонно-кимографический метод).

7. Методы исследования желудка.

• Симптомы - нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в подложечной области, кровотечение.

• Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация желудка.

• Исследование секреторной функции желудка.

• ЭГДС.

• Рентгенологическое исследование желудка.

8. Гастроэзофагальгая рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

9. Классификация ГЭРБ.

10. Принципы лечения ГЭРБ.

• Изменение образа жизни.

• Изменение режима и характера питания.

• Лечение антацидными ЛС.

• Улучшение резистентности слизистой оболочки желудка.

• Лечение прокинетиками.

• Применение ингибиторов протонной помпы.

• Лечение блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов.

• Противорецидивное лечение.

11. Гастриты - классификация.

12. Острый катаральный гастрит - этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения.

13. Острый фибринозный гастрит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, принципы лечения.

14. Острый флегмонозный гастрит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, принципы лечения.

15. Хронический гастрит типа А - этиология, патогенез, фармакотерапия.

16. Хронический гастрит типа В - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

17. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

18. Классификация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки по А.Л. Гребеневу и А.А. Шептулину, 1989 г.

• По нозологической самостоятельности:

• язвенная болезнь,

• симптоматические гастродуоденальные язвы,

• лекарственные язвы,

• эндокринные язвы,

• гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов.

• По локализации поражения:

• язвы желудка: антрального, кардиального, субкардиального отделов, тела, угла желудка, пилорического канала,

• язвы двенадцатиперстной кишки: луковицы, внелуковичные язвы.

• По проекции поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (малая или большая кривизна желудка, передняя или задняя стенка).

• По числу и диаметру язв:

  • одиночные, множественные;

  • малые (до 0,5 см), средние (0,6 - 1,9 см), большие (2-3 см), гигантские (более 3 см);

• По клинической форме:

  • типичная;

  • атипичная (бессимтомная);

• По уровню кислотности желудка и по характеру гастродуоденальной моторики:

  • повышенная кислотность;

  • нормальная кислотность,

  • пониженная кислотность;

  • повышение или понижение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

• По фазе болезни:

  • обострение,

  • рубцевание,

  • ремиссия.

• По характеру течения: острое, хроническое.

• По наличию или отсутствию осложнений: кровотечение, перфорация, пенетрация, перигастрит, перидуоденит, стеноз привратника.

19. Этиология язвенной болезни, патогенез, клиническая картина.

20. Осложнения язвенной болезни - пенетрация, малигнизация, прободение, кровотечение, стеноз.

21. Основные группы лекарственных средств, применяемые для лечения язвенной болезни.

I. Средства подавляющие хеликобактерную инфекцию - (де-нол, трихопол, оксациллин, фуразолидон, кларитромицин и др.),

II. Антисекреторные средства.

1. М-холинолитики - неселективные - (атропин, платифиллин, метацин), селективные (гастроцепин),

2. Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов - I поколение (циметидин), II поколение (ранитидин), III поколение (фамотидин), IV поколение (низатидин), V поколение (роксатидин),

3. Блокаторы протонной помпы (Н+К+АТФ-азы) - (омепразол),

4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид, милид),

5. Антациды (натрия гидрокарбонат, магния оксид, альмагель, фосфалюгель, маалокс, висмут).

III. Гастроцитопротекторы (повышение резистентности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки).

• Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразование - карбеноксолол, синтетические простагландины (энпростил, сайтек).

• Цитопротекторы, образующие защитную плёнку - сукральфат, коллоидный висмут (де-нол), смекта.

• Обволакивающие и вяжущие средства - препараты висмута (викалин, викаир).

IV. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и 12-перстной кишки (метоклопрамид, эглонил), спазмолитики (но-шпа, папаверин).

V. Репаранты (солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм).

VI. Средства центрального действия (даларгин, эглонил, седативные, транквилизаторы).

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта.

2. Знать классификацию и клинику болезней пищевода и желудка.

3. Изучить основные направления лечения гастроэзофагальгой рефлюксной болезни (ГЭРБ).

4. Уметь оказать первую помощь больному с осложнениями язвенной болезни.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки заболеваний пищевода и желудка.

4. Написать клинический диагноз:

5. а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

6. б) сопутствующих заболеваний.

7. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

8. На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

9. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

10. Составить план ургентной медикаментозной помощи при остром болевом синдроме и при обострении язвенной болезни.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Больной 26 лет, поступил в терапевтическое отделение с диагнозом обострение язвенной болезни 12-ти перстной кишки с выраженным болевым и диспептическим синдромом. В комплексную терапию больному назначен атропин 0,1% раствора по 0,5 мл подкожно 2 раза в день. Через неделю болевой синдром и изжоги значительно уменьшились, при этом появилась сухость во рту, носу, несколько ухудшилось зрение.

Дайте оценку фармакодинамики атропина. Какова дальнейшая тактика применения этого препарата?

2. Больной, 32 лет, поступил на лечение с диагнозом: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки. При функциональном исследовании желудочного содержимого установлено повышение желудочной секреции (базальной и стимулированной), высокий уровень кислотности. При эндоскопии – наличие хронической язвы с кровоточащим сосудом.

Определите эффективные ЛС для лечения данного заболевания, их дозу, время и кратность введения, продолжительность лечения.

3. Больной 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения язвенной болезни 12-ти перстной кишки. При исследовании установлено умеренное повышение кислотности желудочного содержимого, наличие Н.pylori. Произведите выбор препарата или препаратов, вызывающих рубцевание язвы 12-ти перстной кишки, укажите их эффективную дозу, время и кратность приемов, продолжительность лечения.

4. Больной 48 лет, инженер, по характеру работы часто бывает в командировках, обратился в поликлинику по поводу обострения хронического гастрита. Беспокоили боли в эпигастральной области после приема пищи, снижение аппетита, отрыжка запахом съеденной пищи. При исследовании желудочного сока выявлено снижение секреторной функции желудка, при фиброгастроскопии – признаки умеренного атрофического процесса в слизистой оболочке желудка. Врачом больному назначена внутрь разведенная хлористоводородная кислота с пепсином в сочетании с панкреатином. Через 2 недели состояние больного значительно улучшилось; из жалоб осталось чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи. В дальнейшем больному рекомендовано на фоне соблюдения диеты продолжить прием только разведенной хлористоводородной кислоты во время приема пищи.

Объясните цель назначения данных препаратов на 1 этапе лечения больного. Объясните дальнейшую тактику лечащего врача в отношении данного больного.

5. Ребенка, 10 лет, доставила скорая помощь в больницу по поводу острого отравления уксусной эссенцией. Врач ввел подкожно 0,1 мл 1% раствора апоморфина гидрохлорида, сделал промывание желудка 0,5% раствором танина и ввел в желудок через зонд 10 г активированного угля. Однако состояние больного вскоре резко ухудшилось, появились симптомы перитонита и прогрессирующего ацидоза.

Охарактеризуйте тактику врача и внесите в нее свои коррективы.

6. В хирургическое отделение доставлен больной 42 лет с желудочно-кишечным кровотечением. Во время эндоскопического исследования выявлена острая язва желудка. В анамнезе: ревматоидный артрит. Осуществлялась фармакотерапия артрита. Какое лекарственное средство обусловило развитие язвы желудка и кровотечение.

7. Мужчине, который страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, врач назначил антацидное средство. На фоне приема средства появилась тошнота и боли в животе. Обследование выявило нарушение кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза. Какое лекарственное средство могло вызвать данное нарушение?

8. Больная 21 года, поступила с жалобами на изжогу, боли в эпигастральной области натощак. При ЭГДФС выявлена язва по передней стенке луковицы ДПК. РН-метрия желудочного сока: кислотообразующая функция средней интенсивности с низкими щелочными резервами, холинергический тип рецепции. Назначьте наиболее эффективное лекарственное средство.

9. К Вам в аптеку обратился больной по поводу возникновения первых признаков обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки („голодные” боли в эпигастрии, изжога). Ваши рекомендации в данном случае. Выпишите рецепты на предложенные лекарственные средства.

10. К Вам в аптеку обратился больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с рецептами на викалин и альмагель. Из анамнеза Вы выяснили, что у него при фиброгастродуоденоскопии выявлено наличие Helicobacter pylori. Ваше мнение о тактике лечения. Ваши рекомендации. Выписать рецепты на отсутствующие препараты.

11. Больной З., 27 лет, жалуется на сильную давящую боль в эпигастрии, ближе к срединной линии, которая регулярно возникает между 24 и 3 часами ночи, уменьшается после приема соды. Незначительная боль возникает там же через 1,5 – 2 часа после еды. Боль сопровождается изжогой. Эти симптомы беспокоят пациента в течение приблизительно 15 дней. Объективно: выраженная болезненность в эпигастрии при пальпации. Ваш предполагаемый диагноз. Рекомендации относительно тактики терапии. Выпишите рецепты.

12. Заполнить таблицу „Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки”.

13. Заполнить таблицу „Лекарственные средства для лечения хронического гастрита типа В”.

14. Заполнить таблицу „Виды эндоскопических фиброволоконных исследований”.

15. Заполнить таблицу „Направления фармакотерапии хронического гастрита типа А”.

16. Пациент, который зашел в аптеку, предъявляет жалобы на резкие боли в животе, возникшие внезапно после физического напряжения, тошноту, рвоту „кофейной гущей”, головокружение, общую слабость. Больной бледен, покрыт холодным липким потом. Что могло быть причиной подобного состояния? Какова тактика провизора?

17. Из трёх ниже представленных схем лечения выберите наиболее приемлемую для лечения больного с хроническим гастритом типа А (I), хроническим гастритом типа А в сочетании с хроническим панкреатитом (II) и для лечения больного с хроническим гастритом типа В (III):

- Омепразол по 20 мг 2 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день, кларитромицин по 1000 мг 2 раза в день;

- Ацидин-пепсин 1 таб. 3 раза в день, плантаглюцид 1,0 г 3 раза в день, панкреатин 1 таб. 3 раза в день;

- Де-нол по 1 таб. 4 раза в день, пепсидил 1 ст.ложка 3 раза в день, но-шпа по 1 таб. 3 раза в день.

Ответ обоснуйте.

18. Симптомы отравления: ожог слизистых оболочек ротовой полости, глотки, пищевода и желудка. Резкие боли в эпигастральной области, рвота с кровью, иногда понос. Болевой шок. Отек гортани. Отек легких. Признаки ацидоза. Гемолиз. Гематурия, альбуминурия., анурия. Токсический гепатит. Определите, какой группой химических веществ произошло отравление? Лекарственная помощь при отравлении (выписать 2 – 3 рецепта).

19. Симптомы отравления: глубокие некротические изменения в слизистых оболочках ротовой полости, глотки, пищевода, желудка. Резкие боли в животе, затруднение при глотании, рвота, понос. Возможна перфорация желудка с последующим перитонитом. Болевой шок. Признаки алкалоза. Определите, какой группой химических веществ произошло отравление? Лекарственная помощь при отравлении (выписать 2 – 3 рецепта).

Тема 10. Принципы фармакотерапии заболеваний кишечника

Актуальность темы.

Патология кишечника, в основе которой лежат стрессовые ситуации, инфекционные процессы, нежелательные эффекты при назначении ЛС (антибиотики, противовоспалительные и др. ЛС), воздействие химических и отравляющих веществ, иммунологические нарушения, занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости населения. Знание основных этиопатогенетических механизмов указанных изменений позволяет врачу любой специальности ориентироваться в многообразии патологии и выбирать правильное, необходимое конкретному больному ЛС для коррекции выявленных патологических сдвигов.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы заболеваний кишечника, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения указанной патологии.

Контрольные вопросы.

1. Анатомия и физиология тонкого кишечника.

2. Анатомо-физиологические особенности толстого кишечника.

3. Субъективные методы исследования кишечника:

   • боли - локализация, интенсивность, иррадиация, характер, длительность и условия вызывающие или ослабляющие боли. Отличие от желудочной боли - отсутствие связи с приёмом пищи, связь с актом дефекации;

   • метеоризм - причины возникновения (характер пищи, непроходимость кишечника, понижение всасывания газов, аэрофагия, истерический метеоризм);

   • поносы - причины возникновения.

   • запоры;

   • кишечные кровотечения.

4. Объективные методы исследования: осмотр (состояние, цвет кожи, форма живота).

5. Объективные методы исследования: пальпация живота:

• поверхностная ориентировочная пальпация;

• глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова и Стражеско.(пальпация сигмовидной кишки и слепой кишки, пальпация восходящей и нисходящей части толстой кишки и поперечной ободочной кишки);

6. Объективные методы исследования: перкуссия.

7. Объективные методы исследования: аускультация.

8. Лабораторные методы исследования кишечника (копрологические исследования).

9. Инструментальные методы исследования кишечника:

• рентгенологические исследования тонкой и толстой кишки;

• ректороманоскопия и колоноскопия;

10. Острый энтероколит - этиопатогенез, клиническая картина, лечение, профилактика.

11. Хронический энтероколит - этиология, патогенез, клиническая картина, течение, лечение, профилактика.

12. Фармакотерапия хронических энтеритов.

• антимикробная терапия (сульфаниламиды, производные 8-оксихинолина, производные нитрофуранов, антибиотики);

• пробиотики (колибактерин, бифидумбактерин, бификол);

• обволакивающие (нитрат висмута основной, сальвин, отвары корней и корневища змеевика, лапчатки, цветков пижмы, травы зверобоя, шишек ольхи и др.);

• белковые гидролизаты, в/в капельно (аминопептид, гидрозат казеина и др.);

• Анаболические стероидные гормоны (ретаболил, метандростенолон).

13. Хронический колит - классификация:

• инфекционные колиты (специфические, неспецифические);

• паразитарные колиты: протозойные (амёбные, трихомонадные, лямблиозные), гельминтные;

• токсические колиты (экзогенные, эндогенные);

• алиментарные колиты;

• симптоматические или вторичные колиты;

• колиты смешанной этиологии.

14. Этиология, патогенез, клиническая картина, течение, лечение, профилактика хронических колитов.

15. Фармакотерапия хронических колитов:

• противопаразитарная и антибактериальная терапия;

• солевые слабительные при токсических колитах;

• обволакивающие и вяжущиеЛС;

• препараты пищеварительных ферментов;

• пробиотики.

16. Осложнения фармакотерапии хронических колитов.

17. Неспецифический язвенный колит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения.

18. Фармакотерапия неспецифического язвенного колита.

19. Болезнь Крона - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия, осложнения.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Знать классификацию и клинику болезней кишечника.

2. Изучить основные направления лечения болезней кишлечника.

3. Уметь оказать первую помощь больному с кишечной коликой.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки заболеваний кишеченика.

4. Написать клинический диагноз:

5. а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

6. б) сопутствующих заболеваний.

7. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

8. На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

9. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

10. Составить план ургентной медикаментозной помощи при кишечной колике.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. В приемное отделение инфекционной больницы поступили трое больных в течение 6 часов с подозрением на пищевое отравление. Больных беспокоит жажда, диарея (до 10 – 12 раз в день), которые начались несколько часов назад. Диарея сначала была калового характера, затем жидкого водянистого характера, по типу рисового отвара. У одного больного появилась рвота фонтаном без тошноты и боли в эпигастрии. Из анамнеза заболевания – все трое употребляли в пищу пойманную рыбу из стоячего водоёма 2 – 3 дня назад. При осмотре больных обращает внимание их тяжелое состояние, сухость кожи, языка, адинамия, впалый живот.

Каким может быть предварительный диагноз? Направления фармакотерапии.

2. В приемное отделение инфекционной больницы поступил больной с жалобами на тошноту, рвоту съеденной пищей, боль в животе, головокружение, слабость, повышение температуры тела до 38⁰С, понос. При опросе удалось выяснить, что больной 4 – 5 часов назад ел пирожки с мясом, купленные у торговца на пляже. Какая причина подобного состояния больного может иметь место? Направления фармакотерапии.

3. У больного 45 лет на фоне интенсивной антимикробной терапии появились боли в животе, частый стул. Как объяснить эти симптомы? Какова коррекция наступивших осложнений?

4. У больного 31 года установлен диагноз неспецифический язвенный колит. Какова клиника заболевания? Определите тактику лечения.

5. Назначьте лечение больному с хроническим колитом, который сопровождается запором.

Тема 11. Фармакотерапия заболеваний печени и желчного пузыря

Актуальность темы.

Заболевания печени и желчного пузыря представляют большой раздел патологии, с которым сталкиваются врачи многих специальностей (инфекционисты, терапевты, хирурги). В печени происходят основные превращения ЛС, подвергающиеся метаболизму, их инактивация, появление биологической активности и даже токсичности для организма. С другой стороны, ЛС сами способны вызывать поражения печени (токсический гепатит, хронический активный и холестатический гепатит). Образование и выделение желчи, нарушение функций желчного пузыря могут сопровождать заболевание печеночной паренхимы, а также вызывать вторично ее повреждение. При заболевании желчного пузыря встречаются острые состояния (печеночная колика), когда необходимо оказать ургентную помощь больному. Необходимость знания основных групп лекарственных средств, улучшающих функцию печеночных клеток, а также влияющих на процессы желчеотделения, умение применять их у конкретного больного, в зависимости от характера и течения патологического процесса определяют важность этой темы будущим провизорам.

Неоправданное назначение большого количества лекарственных препаратов, самолечение, экологическая напряженность окружающей среды приводят к увеличению риска токсического воздействия экзогенных химических веществ на организм человека. В первую очередь это относится к печени – органу «мишени», играющему ведущую роль в биотрансформации ксенобиотиков, способных поражать печень и вызывать специфические дозозависимые изменения со стороны ее функции и морфологической структуры. В последние годы отмечается рост заболеваемости печени вирусной этиологии, опасных в большей степени своими осложнениями.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы заболеваний печени, желчевыводящих путей; требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения печени и желчного пузыря.

Контрольные вопросы.

1. Анатомия и физиология печени и желчного пузыря.

2. Субъективные методы исследования печени и желчного пузыря.

• боли - локализация, интенсивность, иррадиация, характер, длительность и условия, вызывающие или ослабляющие боли;

• диспептические жалобы - понижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие, урчание в животе, запоры, поносы;

• лихорадка - причины возникновения.

• кожный зуд;

• желтушные окрашивания кожи и видимых слизистых;

• увеличение размеров живота

3. Объективные методы исследования: осмотр:

• оценка тяжести состояния больного;

• общий вид больного;

• цвет кожи - желтуха - оранжево-жёлтый цвет кожи, лимонно-жёлтый или зелёно-жёлтый цвет, серо-бурый или коричневый, "грязный" цвет;

• следы расчёсов, петехиальная сыпь, ксантомы, сосудистые звёздочки, печёночные ладони, малиновый язык;

• ангулярный стоматит,

• форма живота - асцит, расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке - "голова Медузы").

4. Объективные методы исследования: пальпация печени и желчного пузыря:

• поверхностная пальпация печени;

• глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско (в положении стоя, в положении лёжа на спине, и на левом боку);

5. Объективные методы исследования: перкуссия:

• определение верхней границы абсолютной тупости печени;

• определение нижней границы абсолютной тупости печени;

• перкуторное определение величины и конфигурации печени.

6. Объективные методы исследования: аускультация (шум трения брюшины).

7. Лабораторные методы исследования печени и желчного пузыря:

• исследование пигментного обмена,

• углеводного обмена,

• белкового обмена,

• жирового обмена,

• исследование ферментов печени,

• определение обезвреживающей функции печени,

• определение выделительной функции печени

8. Инструментальные методы исследования печени и желчного пузыря:

• рентгенологические исследования печени;

• радиоизотопные методы исследования;

• ультразвуковая эхография печени и желчного пузыря;

• лапароскопия.

9. Острый вирусный гепатит, классификация:

• острый вирусный гепатит А;

• острый вирусный гепатит В;

• острый вирусный гепатит С;

• острый вирусный гепатит Е - близок гепатиту А;

• острый вирусный гепатит Д;

• гепатит, вызванный цитомегаловирусом,

• гепатит, вызванный вирусом Эпштейна-Барра;

• гепатит, вызванный вирусом герпеса;

• токсический гепатит.

10. Патогенез острого гепатита.

11. Клиническая картина вирусного гепатита.

12. Фармакотерапия вирусного гепатита - (раствор глюкозы 5% - до 50 мл, р-р натрия гидрокарбоната 4%- 100 мл, в тяжёлых случаях - глюкокортикостероиды, в период реконвалисценции гепатопротекторы);

13. Хронический гепатит - классификация:

• инфекционные - как исход вирусного гепатита, при бруцеллёзе, туберкулёзе, сифилисе... и паразитарные;

• токсические, токсико-аллергические, обменные.

14. Этиология, патогенез, клиническая картина, течение хронических гепатитов.

15. Фармакотерапия хронических гепатитов - витаминотерапия, раствор глюкозы, преднизолон, азотиоприн, альбумин, гепатопротекторы (гептрал, бетаин цитрат, лецетин, метионин, урсофальк, метадоксил, эссенциале, сирепар, хофитол, легалон, карсил, силибор, гепабене, гепар, гепатофальк).

16. Алкогольные поражения печени - патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

17. Цирроз печени, классификация:

• по этиологии - вирусный (А. Б. С. Д. и др.), алкогольный, аутоиммунный, лекарственный, первичный и вторичный билиарный, метаболический и криптогенный (невыясненной этиологии):

• по морфологическим признакам - крупноузелковый, мелкоузелковый, смешанный;

• по стадиям - начальная, выраженных клинических проявлений, терминальная;

• по фазам - минимальная, умеренная, высокоактивная и неактивная;

• по степени функциональных нарушений - лёгкая, средняя, тяжёлая;

• по выраженности и типу портальной гипертензии - скрытая, умеренная, резко выраженная, подпечёночная, внутрипечёночная и надпечёночная.

18. Этиология, патогенез, клиническая картина, течение.

19. Фармакотерапия цирроза печени - витаминотерпия, гормональная терапия, терпия липотропными веществами, терапия иммунодепрессантами.

20. Осложнения и прогноз.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить анатомо-физиологические особенности гепато-биллиарной системы

2. Знать классификацию и клинику болезней печени.

3. Изучить основные направления лечения этих болезней.

4. Уметь оказать первую помощь больному с печёночной коликой.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки заболеваний печени и желчного пузыря.

4. Написать клинический диагноз:

а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

б) сопутствующих заболеваний.

5. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

6. На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

7. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

8. Составить план ургентной медикаментозной помощи при печеночной колике.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. К провизору обратилась больная с просьбой порекомендовать ей лекарственное средство для „слепого” зондирования. Тактика провизора.

Как правильно проводить данную лечебную процедуру?

2. Больной Д., 56 лет, отмечает боль в области правого подреберья, тупые ноющие боли по всему животу, усиливающиеся после еды, особенно жирной пищи, после физической работы. Аппетит снижен, отмечается тошнота, иногда рвота, метеоризм. Работоспособность снижена. Отмечается слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна. Объективно: субиктеричность склер и кожных покровов, живот увеличен в размерах, расширенные вены на передней брюшной стенке. На коже передней грудной клетки и на спине сосудистые „звездочки”, эритема ладоней. Отеки голеней, асцит. Печень увеличена, при пальпации плотная, нижний край её острый. Пальпируется увеличенная селезенка.

Ваш предварительный диагноз. Какие еще методы обследования необходимо использовать в данному случае? Ваши рекомендации по лечению. Выпишите рецепты.

3. Больной А., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на тупые боли в правом подреберье, которые появляются после нарушений диеты, ощущение горечи во рту, тошноту. При пальпации отмечается болезненность в области правого подреберья. В крови – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Какому заболеванию отвечает приведенный клинический случай?

Ваши рекомендации по поводу тактики медикаментозного лечения (направления фармакотерапии, препараты).

4. У больного с портальным циррозом печени развилась правостороння нижнедолевая пневмония. Применение пенициллина в дозе 1 млн 6 раз в сутки не дало эффекта и на третьи сутки врач принял решение начать лечение эритромицина фосфатом в дозе по 0, 2 гр 2 раза в сутки внутривенно. Дайте оценку ситуации.

5. Выберите препарат для лечения тяжелой стафилококковой пневмонии у больного с хроническим гепатитом: бензилпенициллина натриевая соль в суточной дозе 20 млн; бензилпенициллина натриевая соль в суточной дозе 40 млн; доксициклин; рифампицин; цефазолин. Дайте объяснения вашим действиям.

6. Больная 20 лет, студентка, год назад перенесла болезнь Боткина, жалуется на приступообразные боли в правом подреберье. Объективно: резко выражена болезненность при пальпации желчного пузыря. При холецистографии отмечено увеличение желчного пузыря и замедление эвакуации. При УЗИ органов брюшной полости исследование желчного пузыря показало, что после пробного завтрака желчный пузырь опорожнился на 20% от исходного объема.

Ваш диагноз? Вариант заболевания. Какие препараты, влияющие на функцию желчного пузыря показаны больной?

7. Больная 56 лет, с избытком массы тела, обратилась к терапевту в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, усиливающиеся после жареной пищи, отрыжку, сухость во рту по утрам. Объективно: сердце, легкие – без особенностей. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Положительный симптом Кера, френикус – симптом. Отеков нет.

Ваш предварительный диагноз? Какое важнейшее обследование нужно назначить больной и для какой цели. Наметьте план лечения и объясните его этапы.

8. Больной 23 лет, с хроническим бескаменным холециститом произведена холецистография с определением функции. Выявлена гипомоторная гипокинетическая дискинезия желчного пузыря. Назначьте лечение.

9. В хирургическое отделение поступила женщина 59 лет с острым болевым синдромом на фоне обострения панкреатита. Какой аналгетик необходимо назначить для купирования приступа?

10. Больная 55 лет предъявляет жалобы на тупые боли в правой подреберной области, горечь во рту. С 35 лет страдает хроническим холециститом. Год назад во время проведения ульразвукового исследования в желчном пузыре обнаружены единичные конкременты – 4-5 мм. Какой холекинетический препарат противопоказан больной?

11. Больная 53 лет, на протяжении последних 15 лет страдает хроническим холециститом. В настоящее время в связи с обострением течения заболевания (горечь во рту, тошнота, тупая боль в правом подреберье) проведено контрольное ультразвуковое исследование желчного пузыря. Выявлен единичный конкремент размером до 6 мм. От оперативного лечения отказывается. Какое лекарственное средство адекватно для больной?

12. После перенесенного острого вирусного гепатита у больного 46 лет сохраняются боль и тяжесть в правом подреберье, увеличение размеров печени, повышение уровня сывороточных АЛТ и АСТ, как маркеров наличия синдрома цитолиза гепатоцитов. Выберите необходимое больному лекарственное средство для стабилизации мембранной проницаемости:

13. Заполнить таблицу „Дифференциальная диагностика желтух”.

14. Заполнить таблицу „Группы лекарственных средств для лечения циррозов печени”.

15. Заполнить таблицу „Группы лекарственных средств для лечения хронического холецистита”.

17. Мальчик, 5 лет, после употребления в пищу большого количества жирных продуктов почувствовал себя плохо. Появились тошнота, рвота, головная боль. Реакция мочи резко кислая; выдыхаемый воздух с запахом ацетона.

Назовите препарат, которому Вы отдадите предпочтение для купирования кетоацидоза у ребенка. Обоснуйте свой выбор.

16. Заполнить таблицу „Группы лекарственных средств для лечения хронических гепатитов”.

Тема 12. Фармакотерапия заболеваний поджелудочной железы

Актуальность темы.

Панкреатиты - воспалительные и аутоиммунные эаболевания поджелудочной железы, часто встречающаяся тяжёлая патология. Острый панкреатит является одной из сложных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости. Последние годы характеризуются неуклонным ростом заболеваемости острым панкреатитом, составляя около 8% контингента хирургических стационаров, а по частоте занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. Панкреатит хронический - хроническое воспаление поджелудочной железы. Встречается обычно в среднем и пожилом возрасте, чаще у женщин. Различают первичные хронические панкреатиты и вторичные, или сопутствующие, развивающиеся на фоне других заболеваний пищеварительного тракта (хронического гастрита, холецистита, энтерита и др.). В хронический может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы заболеваний поджелудочной железы, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения болезней поджелудочной железы.

Контрольные вопросы.

1. Анатомия, строение и физиология поджелудочной железы:

• характеристика экзокринной части поджелудочной железы;

• характеристика эндокринной части поджелудочной железы;

• биологическая роль панкреатического сока.

2. Субъективные методы исследования поджелудочной железы.

• боли - локализация, интенсивность, иррадиация, характер, длительность и условия вызывающие или ослабляющие боли;

• диспептические жалобы - понижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие, урчание в животе, запоры, поносы;

• желтуха - механического типа, прогрессирующая, зеленоватой окраски, тёмнобурой,

• зуд кожи;

• лихорадка - причины возникновения.

3. Объективные методы исследования: осмотр:

• оценка тяжести состояния больного;

• общий вид больного;

• цвет кожи - бледность кожи с участками цианоза, желтуха;

• следы расчёсов.

3. Объективные методы исследования: пальпация поджелудочной железы:

5. Лабораторные методы исследования поджелудочной железы:

• копрологическое исследование,

• исследование ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом (определение объёма, цвета, прозрачности, гидрокарбонатной щёлочности, активности ферментов - амилазы, трипсина, липазы);

• исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче (липазы, амилазы),

5. Инструментальные методы исследования поджелудочной железы:

• рентгенологические исследования поджелудочной железы;

• радиоизотопные методы исследования;

• ультразвуковая эхография поджелудочной железы;

• лапароскопия.

5. Основные клинические синдромы:

• недостаточность (внешнесекреторная) поджелудочной железы – первая стадия (начальная, скрытая),

• недостаточность (внешнесекреторная) поджелудочной железы - вторая стадия - выраженная панкреатическая недостаточность (частые или постоянные поносы, стеаторея, креаторея, амилорея);

• недостаточность (внешнесекреторная) поджелудочной железы третья – дистрофическая.

5. Лечение и профилактика.

• Лечение основного заболевания.

• Механически и химически щадящая диета.

• Заместительная ферментная терапия.

5. Острый панкреатит - этиология, патогенез, клиническая картина, течение, фармакотерапия.

6. Хронический панкреатит - этиология, патогенез, клиническая картина, течение, фармакотерапия, профилактика.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить анатомо-физиологические поджелудочной железы.

2. Знать классификацию и клинику болезней поджелудочной железы.

3. Изучить основные направления лечения болезней поджелудочной железы.

4. Уметь оказать первую помощь больному с острым панкреатитом.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки заболеваний поджелудочной железы.

4. Написать клинический диагноз:

5. а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

6. б) сопутствующих заболеваний.

7. Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

8. На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

9. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

10. Составить план ургентной медикаментозной помощи при остром панкреатите.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Больной А., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на приступообразные боли в левом подреберье, которые появляются после нарушения диеты. Боль носит опоясывающий характер, сопровождается тошнотой, рвотой, поносы сменяются запорами, отмечается общая слабость. При пальпации живота отмечается болезненность в левом подреберье. Приступы сопровождаются повышением амилазы крови и диастазы мочи, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Какому заболеванию вероятнее всего соответствует описанная клиническая картина? Ваши рекомендации относительно тактики обследования и лечения данного пациента. Выпишите рецепты.

2. Больной А., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на приступообразные боли в левом подреберье, которые появляются после нарушения диеты. Боль носит опоясывающий характер, сопровождается тошнотой, рвотой, поносы сменяются запорами, отмечается общая слабость. При пальпации живота отмечается болезненность в левом подреберье. Приступы сопровождаются повышением амилазы крови и диастазы мочи, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Какому заболеванию вероятнее всего соответствует описанная клиническая картина? Ваши рекомендации относительно тактики обследования и лечения данного пациента. Выпишите рецепты.

3. Заполнить таблицу „Направления фармакотерапии хронического панкреатита”.

4. Больная, 38 лет, массой тела 65 кг, поступила в терапевтическое отделение в связи с обострением хронического холецисто-панкреатита. Больную мучают боли в эпигастрии, повторные рвоты с желчью, резкая слабость, головокружение. Объективно: бледна, холодная, липкий пот. Дыхание частое, поверхностное. АКД - 100/50 мм рт. ст.. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот болезненный в верхнем половине, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перис-тальтика сохранена. Дежурный врач назначил лечение холинолитиками, спазмолитиками, ненаркотическими аналгетиками (все препараты вводятся парентерально), кроме того, внутривенно вводится 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Вопреки ожиданию врача после проведенных мероприятий состояние больной ухудшилось. Усилились тошнота, рвота, слабость, головокружение, АКД - 90/50 мм рт. ст., ЧСС 106 в 1 мин.

Объясните причину ухудшения состояния. Что не учел дежурный врач? Тактика лечения

Тема 13. Анатомо-физиологические особенности, симптомы, синдромы, диагностика заболеваний мочевыводящей системы

Актуальность темы.

Основная функция мочевыводящей системы – образование и выведение из организма мочи. Урология это раздел медицины, изучающий причины, течение, диагностику лечение и профилактику болезней мочеполовых органов мужчин и мочевыводящих органов женщин. Прежде чем перейти непосредственно к обсуждению различных заболеваний, представляется необходимым изучить анатомию и физиологию мочевыводящей системы - строение тех органов, которые изучает урология. Необходимо знать основные урологические симптомы и синдромы, которые наблюдаются при различных заболеваниях.

Цель занятия. Усвоить анатомию и физиологию мочевыводящей системы, требования, а также основные симптомы и синдромы заболеваний мочевыводящей системы.

Контрольные вопросы.

1. Анатомия мочевыводящей системы:

• анатомия почек, уникальная сосудистая система почек;

• функциональный элемент почек.

2..Физиологические особенности почек.

3. Причины нарушения функции почек:

• расстройство нервной и эндокринной регуляции функции почек:

• нарушение кровообращения почек (атеросклероз, шоковое состояние);

• инфекционные заболевания почек (пиелонефрит, очаговые нефриты);

• аутоиммунные повреждения почек (диффузный гломерулонефрит);

• нарушение оттока мочи (образование камней, сдавление мочеточников и пр.);

• поражение почек при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях и интоксикациях (сепсис, холера, отравление солями тяжёлых металлов);

• врождённые аномалии почек;

• наследственный дефект ферментов почек (симптом Фанкони и др.).

4. Субъективные методы исследования почек и мочевыводящих путей:

• боли - локализация, характер, интенсивность, иррадиация, характер, длительность и условия вызывающие или ослабляющие боли;

• нарушение мочеотделения - дизурия, полиурия, олигоурия, анурия, ишурия, поллакиурия, никтурия, изостенурия, гипостенурия;

• отёки;

• головная боль, головокружение;

5. Объективные методы исследования: осмотр:

• оценка тяжести состояния больного;

• положение больного в постели - активное, пассивное, вынужденное;

• общий вид больного;

• цвет кожи - бледность;

• следы расчёсов, сухой язык, запах аммиака изо рта.

6. Объективные методы исследования: пальпация:

• пальпация почек в положении лёжа или стоя;

• метод Гюйона.

7. Объективные методы исследования - метод поколачивания (симптом Пастернацкого).

8. Лабораторные методы исследования почек и мочевыводящих путей:

• исследование мочи (физические свойства, количество, цвет, прозрачность, запах, реакция мочи, определение белка в моче, определение глюкозы мочи, определение кетоновых тел в моче, определение билирубина и уробилина в моче, микроскопическое исследование мочевого осадка (наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров), бактериоскопическое, бактериологическое исследование мочевого осадка;

• функциональное исследование почек (проба Зимницкого, проба на разведение, проба на концентрацию);

  8. Инструментальные методы исследования почек:

• рентгенологические исследования печени с использованием контрастных веществ;

• цистоскопия;

• биопсия почек;

• радиоизотопные методы исследования;

• ультразвуковое исследование.

7. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях почек:

   • полиурия, олигурия, анурия;

   • нефроптоз;

   • нефросклероз;

   • уремия;

   • глюкозурия, альбуминурия;

   • пиурия;

   • осадки солей (ураты, фосфаты, оксалаты...);

   • гидронефроз;

   • почечная колика;

   • азотемия;

   • отёчно-нефротический синдром;

   • нефротический синдром;

   • почечная артериальная гипертензия;

   • почечная эклампсия (вспышка, судороги);

   • почечная недостаточность (острая, хроническая).

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Знать анатомию и физиологию мочевыводящих путей.

2. Изучить методы исследования мочевыделительной системы.

3. Изучить основные симтомы и синдромы болезней почек и мочевыводящих путей.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

3. При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки заболеваний мочевыводящих путей.

4. Написать клинический диагноз:

а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

б) сопутствующих заболеваний.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Определение терминов пр исследовании анализа мочи. Сопоставьте термины.

1. Протеинурия.

2. Микрогематурия.

3. Макрогематурия.

4. Глюкозурия.

5. Кетонурия.

6. Уробилинурия.

7. Лейкоцитурия.

А. Появление эритроцитов в моче, выявленное при макроскопическом исследовании.

Б. Увеличение числа лейкоцитов в моче.

В. Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве.

Г. Появление белка в моче.

Д. Появление эритроцитов в моче, выявленное микроскопически.

Е. Обнаружение в моче ацетоновых тел.

Ж. Появление сахара в моче.

2. Студент В., 18 лет, считает себя здоровым, проходит диспансеризацию. В 9 лет перенес ангину, после которой находили изменения в анализах мочи. После этого не обследовался. Анализ мочи: относительная плотность – 1,024; белок – 0,066 г/л; эритроциты – 10 – 15 в поле зрения; лейкоциты – 4 – 6 в поле зрения. Ваш предварительный диагноз. Какова тактика лечения? Выпишите рецепты.

3. У больного Р., 28 лет, во время диспансерного обследования выявлены протеинурия (3,3 г/л), повышение артериального давления до 160/90 мм рт.ст. Через 2 месяца больной перенес грипп, после чего у него появились отеки на ногах. При обследовании АД – 180/100 мм рт.ст., в анализах мочи – протеинурия (6,3 – 11,5 г/сутки), эритроциты – 25 – 50 в поле зрения. Какому заболеванию с наибольшей вероятностью соответствует данное клиническое описание? Какие еще дополнительные методы обследования необходимо использовать? Тактика терапии.

4. Мужчина 25 лет заболел остро несколько дней назад: повысилась температура тела до 39⁰С, появилась общая слабость, боль в пояснице и при мочеиспускании. В общем анализе мочи – пиурия, бактериурия (кишечная палочка). Ваш предварительный диагноз. Направления фармакотерапии.

5. Мужчина А., 47 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на общую слабость, утомляемость, сонливость, головокружение, апатию, повышение артериального давления (180/100 мм рт.ст.), кожный зуд, отсутствие аппетита, понос, носовые кровотечения. В анализах крови: азотемия, повышение уровня мочевины, креатинина. Какому заболеванию, вероятнее всего, соответствует описание клинической картины? Ваши рекомендации по тактике обследования и лечения данного больного.

Тема 14. Принципы фармакотерапии заболеваний почек и мочевыводящей системы

Актуальность темы.

Болезни почек и мочевых путей относятся к числу наиболее распространенных видов патологии.

Они представляют собой многочисленную и разнообразную как в клиническом, так и в морфологическом проявлении группу болезней и отличаются специфической симптоматикой. Многие из них протекают настолько характерно, что диагноз можно поставить на основании данных анамнеза.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы заболеваний почек и мочевыводящих путей, уметь определять проявления этих заболеваний, объяснить их причины и механизм развития, оценить исход и определить значение вероятных осложнений для организма.

Контрольные вопросы.

1. Классификация заболеваний почек и мочевыводящих путей.

I. Гломерулопатии.

1. Иммунные гломерулопатии;

   • иммунокомплексные гломерулонефриты;

   • первичные гломерулонефриты:

     1. мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН),

     2. мембранозный гломерулонефрит (МбГН),

     3. мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МбПГН)

   • вторичные гломерулонефриты при системных заболеваниях::

     1. при узелковом периартериите,

     2. геморрагическом васкулите,

     3. системной красной волчанке,

     4. ревматоидном артрите,

     5. ревматизме.

2. Не иммунные гломерулопатии: липоидный нефроз.

II. Тубо-интерстициальные заболевания почек:

1. Инфекционные - острый и хронический пиелонефрит,

2. Неинфекционные - острый тубуло-интерстициальный нефрит (ОТИН), хронический тубуло-интерстициальный нефрит (ХТИН).

III. Сочетанные заболевания почек: амилоидоз, диабетическая нефропатия, подагра, миеломная нефропатия.

IV. Сосудистые заболевания почек: атеросклероз, синдром злокачественной артериальной гипертензии (ЗАГ).

2. Общие принципы лечения.

• Правильная оценка клинического значения симптомов болезни.

• Определение этиологии болезни и особенностей её течения.

• Рациональность советов по общему режиму.

• Строго индивидуальный подход.

• Осторожность в назначении лечения, ограничение использования лекарственных средств.

• При определении способа лечения чёткое выделение этологического, патогенетического и симптоматического видов.

• Настойчивость в активном лечении, если оно назначено.

3. Острый гломерулонефрит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

4. Хронический гломерулонефрит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения.

5. Основные направления фармакотерапии гломерулонефрита:

• патогенетическая терапия - глюкокортикостероиды (дексаметазон, флуметазон, метилпреднизолон, триамсинолон),

• при высокой активности патологического процесса - пульс-терапия.

• при нефротическом синдроме - иммуносупрессоры (азатиоприн, хлорамбуцил, циклофосфан).

• воздействие на внутриклубочковые и внутрисосудистые процессы коагуляции - антикоагулянты (гепарин, фенилин), антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин),

• воздействие на медиаторы воспаления и угнетения синтеза простагландинсинтетазы, подавление реакции антиген-антитело - НПВС (индометацин, диклофенак натрия, мелоксикам, нимесулид),

• мембраностабилизирующая терапия - хингамин, плаквенил,

• симптоматическая терапия - диуретики, гипотензивные средства.

6. Пиелит - этиология, патогенез, клиническая картина.

7. Острый пиелонефрит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

8. Хронический пиелонефрит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения.

9. Основные направления фармакотерапии хронического пиелонефрита:

• антибактериальная терапия - антибиотики, фторхинолоны,

• неспецифическая стимулирующая терапия - стимуляторы метаболических процессов (пентоксил),

• улучшение почечной гемодинамики - иммуномодуляторы (продигиозан), витамины (А, С), антиагреганты (пентоксифиллин).

10. Эффективность антибактериальных препаратов при хроническом пиелонефрите - возбудитель:

• кишечная палочка: антибактериальные препараты первой очереди (ампициллин, цефалоридин, гентамицин, фторхинолоны), препараты второй очереди (бисептол, неграм, фурадонин, грамурин);

• протей: антибактериальные препараты первой очереди (ампициллин, цефалоридин, гентамицин, фторхинолоны), препараты второй очереди (карбенициллин, левомицетин, фурадонин, невиграмон, бисептол);

• энтерококк: антибактериальные препараты первой очереди (ампициллин, тетрациклин), препараты второй очереди (эритромицин, ристомицин, фурадонин, 5-Нок);

• синегнойная палочка: антибактериальные препараты первой очереди (тобрамицин, амикацин, цефтазидим, цефоперазон, мезлоциллин, пиперациллин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), препараты второй очереди (полимиксин В);

• стафилококк: антибактериальные препараты первой очереди (ампициллин, метициллин, оксациллин), препараты второй очереди (цефазолин, амоксиклав, цефтриаксон, азтреонам, имипен);

11. Мочекаменная болезнь - этиология, патогенез (оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты, цистеиновые камни, белковые камни, холестериновые камни) клиническая картина, осложнения.

12. Основные направления фармакотерапии мочекаменной болезни:

• улучшение функции почек и борьба с инфекцией - препараты, способствующие выведению мочевых конкрементов (цистенал, ависан, астемизол);

• антибиотикотерапия - антибиотики с учётом посева мочи и антибиоткограммы;

• при почечной колике - анальгетики (баралгин, трамадол. омнопон, промедол, кетанов), антихолинергические (атропина сульфат, препараты красавки), спазмолитики (бускопан, спазмобрю, но-шпа, папаверина гидрохлорид)

13. Цистит - этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, фармакотерапия.

14. Острая почечная недостаточность - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

15. Хроническая почечная недостаточность - этиология, патогенез, клиническая картина.

16.Основные направления фармакотерапии хронической почечной недостаточности:

• адекватный приём жидкости - 30-40 мл/кг в сутки,

• контроль введения натрия и калия - препараты кальция,

• контроль гипертензии - гипотензивные ЛС.

• лечение анемии - препараты железа,

• лечение сердечной недостаточности - сердечные гликозиды,

• лечение ацидоза - раствор щёлочи,

• лечение инфекционных осложнений - антибиотики,

• лечение уремической остеодистрофии - препараты кальция,

• уменьшение потребления и всасывания фосфатов - гидроокись алюминия.

17.Амилоидоз - этиология, патогенез, клиническая картина,

18. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей:

• аномалии почечных сосудов,

• аномалии развития почек,

• наследственные и врождённые аномалии морфологии почек,

• аномалии лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию и патогенез основных заболеваний почек и мочевыводящих путей.

2. Знать классификацию и клинику болезней почек и мочевыводящих путей.

2. Изучить основные направления лечения этих болезней.

4. Уметь оказать первую помощь больному с почечной коликой.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

• Прокурировать тематического больного в палате.

• Изучить историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, осмотра консультантами, записей лечащего врача) и лист врачебных назначений.

• При обследовании больного выделить субъективные, физикальные, лабораторно-инструментальные признаки заболеваний почек и мочевыводящих путей.

• Написать клинический диагноз:

• а) основного заболевания; осложнений основного заболевания;

• б) сопутствующих заболеваний.

• Определить группу ЛС необходимых для коррекции имеющихся нарушений.

• На основании теоретических данных и собственных наблюдений осуществить выбор конкретного ЛС курируемому больному.

• Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

• Составить план ургентной медикаментозной помощи при почечной колике.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Студент В., 18 лет, считает себя здоровым, проходит диспансеризацию. В 9 лет перенес ангину, после которой находили изменения в анализах мочи. После этого не обследовался. Анализ мочи: относительная плотность – 1,024; белок – 0,066 г/л; эритроциты – 10 – 15 в поле зрения; лейкоциты – 4 – 6 в поле зрения. Ваш предварительный диагноз. Какова тактика лечения? Выпишите рецепты.

2. Беременная 28 лет, срок беременности 36 недель. Предъявляет жалобы на рези при мочеиспускании, боли в поясничной области, повышение температуры тела до 38⁰С. Вышеописанные симптомы наблюдаются в течение 2 недель. При ультразвуковом исследовании выявлены конкременты в обеих почках. В анамнезе пиелонефрит, по поводу которого раньше принимала уросульфан. Обратилась в аптеку для приобретения данного препарата. Какова тактика провизора? Ответ обоснуйте. Выпишите рецепт.

3. Мужчина 25 лет заболел остро несколько дней назад: повысилась температура тела до 39⁰С, появилась общая слабость, боль в пояснице и при мочеиспускании. В общем анализе мочи – пиурия, бактериурия (кишечная палочка). Ваш предварительный диагноз. Направления фармакотерапии.

4. Мужчина А., 47 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на общую слабость, утомляемость, сонливость, головокружение, апатию, повышение артериального давления (180/100 мм рт.ст.), кожный зуд, отсутствие аппетита, понос, носовые кровотечения. В анализах крови: азотемия, повышение уровня мочевины, креатинина. Какому заболеванию, вероятнее всего, соответствует описание клинической картины? Ваши рекомендации по тактике обследования и лечения данного больного.

5. Больная, 63 лет, по поводу бронхиальной астмы получает в течение года поддерживающую терапию преднизолоном в дозе 2 табл. в сутки. Какое осложнение от применения ГК ЛС Вы ожидаете?

6. Заполнить таблицу „Фармакотерапия пиелонефритов”.

7. Заполнить таблицу „Направления фармакотерапии хронического гломерулонефрита”.

8. У больного Р., 28 лет, во время диспансерного обследования выявлены протеинурия (3,3 г/л), повышение артериального давления до 160/90 мм рт.ст. Через 2 месяца больной перенес грипп, после чего у него появились отеки на ногах. При обследовании АД – 180/100 мм рт.ст., в анализах мочи – протеинурия (6,3 – 11,5 г/сутки), эритроциты – 25 – 50 в поле зрения. Какому заболеванию с наибольшей вероятностью соответствует данное клиническое описание? Какие еще дополнительные методы обследования необходимо использовать? Тактика терапии.

9. У больного А., 17 лет, во время медицинской комиссии в моче выявлены такие изменения: белок – 6,6 г/л, эритроциты – 30 – 40 в поле зрения. Жалобы отсутствуют, отеков не отмечается, изменений со стороны внутренних органов не выявлено. В детстве часто болел ангинами. При повторных исследованиях мочи протеинурия и гематурия сохраняются. Какому заболеванию вероятнее всего отвечает вышеописанная клиническая картина? Ваши рекомендации о тактике дальнейшего обследования и лечения данного больного? Выпишите рецепты на предложенные лекарственные средства.

10. Студент В., 18 лет, считает себя здоровым, проходит диспансеризацию. В 9 лет перенес ангину, после которой находили изменения в анализах мочи. После этого не обследовался. Анализ мочи: относительная плотность – 1,024; белок – 0,066 г/л; эритроциты – 10 – 15 в поле зрения; лейкоциты – 4 – 6 в поле зрения. Ваш предварительный диагноз. Какова тактика лечения? Выпишите рецепты.

Тема 15. Анемии: классификация, диагностика, принципы фармакотерапии

Актуальность темы:

Анемии, связанные с дефицитом железа в организме взрослых, развивается обычно в результате незначительных, но частых и длительных кровопотерь. Нередко изменения в периферической крови, не являясь центральным звеном патогенеза, осложняют течение других зааболеваний. Современная фармакотерапия нарушений эритропоэза позволяет эффективно влиять на такие заболевания, как гипохромная (нормобластическая), гиперхромная (мегалобластическая), гемолитическая и гипопластическая анемии.

Цель занятия.

Усвоить этиопатогенетические факторы анемий, уметь определять проявления этих заболеваний, объяснить их причины и механизм развития, оценить исход и определить значение вероятных осложнений для организма.

Контрольные вопросы.

1. Состав и физиология крови: плазмы, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

2. Фармакокинетические особенности всасывания, распределения и элиминации железа из организма человека?

3. Общие запасы железа в организме человека.

4. В каком отделе ЖКТ происходит всасывание железа?

5. Какие хронические заболевания приводят к нарушению процессов всасывания железа в организме человека?

6. Нормальные пределы уровня гемоглобина и эритроцитов в сыворотке крови человека.

7. При какой патологии желудочно-кишечного тракта возможно развитие гипохромных анемий?

8. При какой патологии желудочно-кишечного тракта возможно развитие гиперхромной анемии?

9. Особенности потребления железа в организме беременных?

10. Работа системы регуляции агрегатного состояния крови - РАСК.

11. Анемии - классификация:

1. Анемии, наступившие вследствие кровопотерь;

   • острая постгеморрагическая анемия - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия;

2. Анемии, обусловленные нарушением эритропоэза:

• железодефицитные анемии:

  • при хронической кровопотере;

  • гипохромно-макроцитарная анемия;

  • хлороз;

  • гипохромная анемия беременных и детей;

этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия;

• анемии при почечных заболеваниях - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия;

• пернициозная анемия (макроцитарная, гиперхромная, мегалобластическая, болезнь Адисона-Бирмера) этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия;

• фолиеводефицитная анемия, этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия;

3. гемолитические анемии:

   • приобретенные гемолитические анемии: аутоиммунные гемолитические анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия;

   • наследственные гемолитические анемии: макросферицитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффана), энзимопатические гемолитические анемии, серповидноклеточная анемия, талассемии, эритропоэтическая порфирия - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия

12.. Фармакодинамика, фармакокинетика, фармакотоксикодинамика веществ, влияющих на эритропоэз:

13. Основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при анемии.

14. Основные принципы фармакотерапии кровотечений.

15. Лекаственные средства, влияющих на систему крови:

• влияющие на кроветворение:

• эритропоэз: стимулирующие и угнетающие;

• лейкопоэз: стимулирующие и угнетающие;

• влияющие на свертывание крови:

• антитромботические: понижающие свертывание (антикоагулянты); повышающие фибринолиз (фибринолитические); антиагреганты;

• гемостатические: повышающие свертывание (прокоагулянты); ингибиторы фибринолиза; тромбообразующие;

• влияющие на объем и состав крови (крове- и плазмозамещающие).

16. Классификация средств, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭРИТРОПОЭЗ:

1) Стимуляторы эритропоэза:

• при гипохромной (железодефицитной) анемии – ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА:

1. а) для перорального применения:

• монокомпонентные: ферронал (железа глюконат), актиферрин, ферро-градумет (железа сульфат), хеферол (железа фумарат), гемофер (железа хлорид), мальтофер (железа гидроксид полимальтозный комплекс), ферамид;

• комбинированные: тардиферон, ферроплекс (+ аскорбиновая кислота), феррокаль (+ церебролецитин + кальция фруктозодифосфат), гемостимулин (+ медь), мальтоферфол (+ фолиевая кислота) и др.

2. для парентерального применения: фербитол, жектофер (железосорбитоловый комплекс), ферковен, феррум лек (железа сахарат), коамид (+кобальт)

• при гиперхромной (мегалобластической) анемии - цианокобаламин, фолиевая кислота.

2) Средства, угнетающие эритропоэз - натрия фосфат, меченный фосфором-32.

17. Средства, применяемые при гипохромных анемиях. Фармакокинетика, фармакодинамика препаратов железа. Сравнительная характеристика. Показания к применению. Режим дозирования. Нежелательные эффекты. Отравление препаратами железа и меры помощи (дефероксамин).

18. Фармакологическая характеристика препаратов, применяемых для лечения гиперхромных анемий. Фармакокинетика, фармакодинамика. Нежелательные эффекты.

19. Эритропоэтины (, , ). Биологическая роль. Применение эпоэтина (эпомакса). Нежелательные эффекты.

20. Фитотерапевтические средства и препараты животного происхождения, применяемые при анемиях.

21. Средства, угнетающие эритропоэз. Показания к назначению.

22. Классификация КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ:

I. По составу:

1) Белковые:

а) из форменных элементов крови – эритроцитарная, лейкоцитарная, тромбоцитарная масса;

б) из плазмы – сыворотка, белки, антигемофильная плазма;

2) Белковые гидролизаты - гидролизин, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин, аминопептид, гидролизат казеина, альвезин;

3) Коллоидные:

а) животного происхождения - желатиноль, плазмогель;

б) растительного происхождения - пектин, гуммиарабик;

в) синтетические - полиглюкин, реополиглюкин, неогемодез, реоглюман, энтеродез, полидез;

4) Кристаллоидные:

а) солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера-Локка, "Ацесоль", "Дисоль", "Трисоль", "Хлосоль", "Лактосол", "Санасол", таблетки Петрова; хлорида калия, глюконата, лактата, хлорида кальция;

б) щелочи и кислоты - натрия гидрокарбонат, трисамин, кислота хлористоводородная;

в) сахара - глюкоза.

II. По функциональным свойствам и назначению:

1. Гемодинамические (противошоковые) - полиглюкин;

2. Дезинтоксикационные - реополиглюкин, реоглюман, неогемодез, желатиноль;

3. Корректоры кислотно-щелочного и водно-солевого равновесия - солевые растворы, щелочи и кислоты;

4. Средства для парентерального питания – гидролизин, аминопептид, альвезин, липофундин и др. белковые гидролизаты;

5. Препараты, выполняющие функцию переноса кислорода – перфторан.

23. Характеристика препаратов. Показания и противопоказания к назначению. Нежелательные эффекты.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию и патогенез анемии.

2. Знать классификацию и клинику анемии.

2. Изучить основные направления лечения этих болезней.

4. Уметь оказать первую помощь больному с острой кровопотерей.

Б. Самостоятельная практическая работе на занятии:

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить его историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Обратить особое внимание на анализы крови.

4. Выделить признаки при субъективном исследовании больного, характеризующие нарушения обмена железа.

5. Определить группу ЛС, необходимую больному.

6. Выделить признаки при объективном исследовании больного, характеризующие нарушения обмена железа.

7. Выделить клинико-инструментальные критерии оценки тяжести заболевания.

8. Провести анализ лабораторных данных характеризующих данное заболевание.

9. Выбрать метод терапии в зависимости от уровня гемоглобина сыворотки и сопутствующей патологии.

10. Выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности.

11. Назначить комбинированную терапию.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. Больной, 42 лет, массой тела 67 кг, страдающий тяжелой формой железодефицитной анемии, принимает препараты железа.

Через какое время от начала приёма появится в крови ретикулоцитоз, как реакция кровотворения на препараты железа?

2. Больная, 67 лет, массой тела 86 лет, с диагнозом гипохромная анемия длительно принимает препараты железа. На фоне лечения у неё появились запоры.

Объясните причину и механизм их возникновения.

3. Больной, 38 лет, массой тела 65 кг, поступил в терапевтическое отделение с диагнозом: болезнь Адисона-Бирмера. В анамнезе язвенная болезнь желудка. 2 года назад была проведена резекция желудка.

Объясните причину заболевания. Назначьте план лечения с указанием препаратов и путей их введения.

4. Наиболее частым осложнением при внутримышечном применении препаратов железа является: Аллергические реакции, инфильтраты, гипергликемия, брадикардия, тахикардия.

5. Отпуская из аптеки препарат железа для приема внутрь – ферроплекс, следует предупредить больного, что этот препарат нельзя запивать молоком и употреблять вместе с ним молочные продукты. Объясните почему.

7. Женщина, 26 лет, жалуется на общую слабость, повышенную ломкость ногтей, выпадение волос. Объективно: пульс – 94 уд в 1 мин, АД – 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Анализ крови: Hb – 90 г/л, эр – 3,5·10¹²/л, ЦП – 0,7, СОЭ – 20 мм/час. Уровень сывороточного железа – 8,7 мкмоль/л.

Какие препараты целесообразно назначить этой больной? Объясните механизм их действия.

9. Мужчина, 45 лет, жалуется на общую слабость, головокружение. На протяжении 15 лет страдает язвенной болезнью 12 перстной кишки. Объективно: температура – 36,5°С, ЧД – 20 в мин, пульс – 96 в мин, АД – 115/70 мм рт ст. Кожа и слизистые оболочки бледные. В крови эр. – 3,8·10¹²/л, Hb – 90 г/л. Реакция Грегерсена слабопозитивная.

Какова тактика лечения анемического синдрома в данном случае?

10. Больная Д., 43 лет, поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке. В анализе крови выявлена анемия (Нв – 60 г/л, цв.пок. – 1,2). При осмотре языка – глоссит. При исследовании пунктата костного мозга – мегалобластный тип кроветворения. О каком типе анемии можно думать? Предложите методы дообследования и фармакотерапии больной.

11. Больной Т., 70 лет, перенес операцию большой резекции тонкого кишечника по поводу онкологического заболевания. Какой тип анемии может развиться в данном случае? Какие способы профилактики и лечения Вы можете порекомендовать?

12. Больная К., 54 лет, обследуется у гинеколога в связи с маточными кровотечениями. Развитие, какого типа анемии может быть в данном случае? Предложите профилактические мероприятия и принципы фармакотерапии.

13. Больному с заболеванием кроветворной системы назначен препарат, который содержит железо (ферроплекс). Назовите показание к назначению этого лечебного средства:

14. У больного, 60 лет, который на протяжении 10 лет болеет геморроем, развилась хроническая постгеморрагическая анемия.

Назначение, какого препарата наиболее целесообразно в данном случае?

15. Выберите симптомы, наиболее характерные для железодефицитной анемии и для пернициозной анемии. Ответы приведите в виде таблицы:

Примечание: правильные ответы отметьте знаком „+”.

16. Укажите фармакологические группы и эталонные препараты, применяющиеся для лечения основных заболеваний системы крови. Для препаратов укажите дозу, кратность и путь введения.

17. Заполнить таблицу „Классификация анемий”.

18. Заполнить таблицу „Определение терминов при исследовании анализа крови”.

Тема 16. Лейкозы: классификация диагностика, принципы фармакотерапии

Актуальность темы:

Лейкозы - это злокачественные новообразования кроветворных органов, характеризующееся замещением нормального костного мозга бластными клетками из клона, который возникает в результате злокачественной трансформации стволовых кроветворных клеток. Частота заболеваний лейкозами в последние годы увеличивается. Современная фармакотерапия нарушений лейкопоэза позволяет эффективно влиять на такие заболевания, как лейкозы.

Цель занятия.

Усвоить этиопатогенетические факторы лейкозов, уметь определять проявления этих заболеваний, объяснить их причины и механизм развития, оценить исход и определить значение вероятных осложнений для организма.

Контрольные вопросы.

1. Состав и физиология крови: плазмы, лейкоцитов (лейкоцитарная формула), моноцитов и лимфоцитов.

2. Нормальные пределы уровня лейкоцитов и эритроцитов в сыворотке крови человека.

3. Лейкоцитарная формула здорового человека.

4. Агранулоцитоз. Этиопатогенез. СТИМУЛЯТОРЫ ЛЕЙКОПОЭЗА - натрия нуклеинат, пиридоксин, фолиевая кислота, пентоксил, метилурацил, лейкоген; колониестимулирующие факторы (филграстим, ленограстим, молграстим). Механизм действия. Сравнительная эффективность. Показания и противопоказания к применению.

5. Метгемоглобинемия - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

6. Лейкозы - классификация, характеристика.

4. Патогенетические факторы развития лейкозов.

5. Острые лейкозы - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия, прогноз.

6. Хронический миелолейкоз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия, прогноз.

7. Формула крови при миелолейкозе.

8. Хронический гранулоцитарный лейкоз лейкоз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия, прогноз.

9. Хронический миелоидный лейкоз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия, прогноз.

10. Хронический лимфолейкоз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

11. Формула крови при лимфолейкозе

12. Фармакодинамика, фармакокинетика, фармакотоксикодинамика веществ, влияющих на лейкоопоэз:

14. Основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при лейкозе.

15 Средства, УГНЕТАЮЩИЕ ЛЕЙКОПОЭЗ (противоопухолевые). Общая характеристика. Классификация:

• алкилирующие соединения - допан, сарколизин, циклофосфан, миелосан, циклофосфамид;

• антиметаболиты - метотрексат, меркаптопурин, фторурацил;

• противоопухолевые антибиотики – доксорубицин, дактиномицин, блеомицин, митомицин и др.;

• алкалоиды – винбластин, винкристин, колхамин;

• гормональные препараты и их антагонисты – фосфоэстрол, преднизолон, тамоксифен и др.;

• ферменты – аспарагиназа (краснитин);

• препараты животного происхождения – пропес.

Механизмы действия. Показания к применению. Осложнения химиотерапии, профилактика и лечение. Понятие о радиоизотопных препаратах, показания к применению, нежелательное действие.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Изучить этиологию и патогенез лейкозов.

2. Знать классификацию и клинику лейкозов.

3. Изучить основные направления лечения этих болезней.

Б. Самостоятельная практическая работе на занятии:

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить его историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Обратить особое внимание на анализы крови.

4. Выделить признаки при субъективном исследовании больного, характеризующие миелолейкоз.

5. Определить группу ЛС, необходимую больному.

6. Выделить признаки при объективном исследовании больного, характеризующие миелолейкоз.

7. Выделить клинико-инструментальные критерии оценки тяжести заболевания.

8. Провести анализ лабораторных данных характеризующих данное заболевание.

9. Выделить признаки при субъективном исследовании больного, характеризующие миелолейкоз.

10. Выделить признаки при объективном исследовании больного, характеризующие миелолейкоз. Выбрать метод терапии в зависимости от уровня лейкоцитов сыворотки и сопутствующей патологии.

11. Выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности;

12. Назначить комбинированную терапию;

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. Мальчик, 12 лет, год назад был оперирован по поводу комбинированного митрального порока сердца: протезирован митральный клапан. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений постоянно получает непрямой антикоагулянт – синкумар. Протромбиновый индекс стабильно удерживается на уровне 50-55%. В связи с активиацией ревматического процесса внутримышечно назначен бензилпенициллин по 1000000 ЕД 8 раз в сутки и диклофенак натрия внутрь по 0,025 г 3 раза в сутки. Через 7 дней у ребенка появился черный дегтеобразный кал. Протромбиновый индекс снизился до 12%.

Объясните причину и механизм развившегося осложнения. Дать предложения по изменению фармакотерапии для коррекции возникшего осложнения.

2. Больному, 19 лет, с острой правосторонней нижнедолевой бронхопневмонией, после определения чувствительности микрофлоры посева мокроты, назначен канамицин внутримышечно по 20 мг/кг веса 2 раза в сутки. Одновременно, с целью улучшению микроциркуляции в очаге воспаления больному вводили по 5000 ЕД гепарина в сутки подкожно, под контролем времени свертывания крови. Несмотря на проводимую терапию и чувствительность флоры к антибиотику, клиническая картина не улучшилась в течение 4 дней.

Объясните возможную причину отсутствия эффективности фармакотерапии. Каковы ваши рекомендации по ведению больного?

3. Роженица 21 года, родила в срок доношенного ребенка. Из анамнеза выявлено, что мать страдает туберкулезом легких, принимает последнее время рифампицин, изониазид и ПАСК. Через сутки после родов при осмотре новорожденного выявлены «синяки» на туловище и верхних конечностях.

Объясните возникшую ситуацию. Ваша дальнейшая тактика.

4. У больной 15 лет, после перенесенного гриппа появились геморрагические высыпания на ногах – симметричные, некоторые в стадии затихания с пигментацией кожи.

Ваш предварительный диагноз. Назначьте комплексную терапию.

5. У больного 54 лет, страдающего сахарным диабетом на протяжении 5 лет, появились парестезии в области стоп, боли в икроножных мышцах. При объективном исследовании: пульс на дорзальных артериях стоп ослаблен.

С каким осложнением сахарного диабета вы столкнулись? Назначьте комплексную терапию.

6. Дежурный врач вызван к больному с инфарктом миокарда на 10-й день болезни. Жалуется на интенсивное нарастание боли в правой нижней конечности.

Ваше предположение о причине боли. Какими объективными симптомами подтвердить ваше предположение? Обоснуйте лечение больного.

7. У больного 37 лет, перенесшего грипп, появились приступы резкой одышки с цианозом, тахикардией, снижением АКД. Свернувшаяся кровь не меняет форму при наклоне пробирки. Сгусток образовался быстро.

Ваш предположительный диагноз. Как называется состояние, характеризующееся указанными изменениями крови? Представьте план лечения больного.

8. Больная 45 лет, на протяжении 8 лет страдает гормонозависимой бронхиальной астмой. Принимает преднизолон – ежедневно – 2,5-5 мг. Во время очередного амбулаторного обращения предъявляет жалобы на носовые кровотечения, возникшие в последнее время. Артериальное давление в пределах нормы. Какой гемостатик необходим больной?

9. Заполнить таблицу „Определение терминов при исследовании анализа крови”.

10. При поступлении больной 61 года в отделение кардиореанимации с острым инфарктом миокарда, наблюдается нарастание болевого синдрома, ухудшение клиники. Какое лекарственное средство необходимо ввести больной в первую очередь, с целью влияния на процессы тромбообразования?

11. Больной страдает хроническим вирусным гепатитом В. При контрольном обследовании выявлена умеренная анемия, было упоминание больного на изменение цвета стула (до чёрного) и также однократную рвоту «кофейной гущей». Какой гемостатик необходим больному?

Тема 17. Фармакотерапия нарушений водно-солевого обмена

Актуальность темы.

У здорового человека объём и состав жидкостей организма практически постоянный. Расстройства водного и электролитного баланса, как правило, начинаются с изменения волемического статуса. Процессы нормальной жизнедеятельности человека возможны только при условии сохранения гомеостаза. Поддержание относительного динамического постоянства внутренней среды обеспечивается регуляторными механизмами, среди которых одна из ведущих ролей принадлежит кислотно-щелочному равновесию (КЩР). Существование живых организмов (их нормальный внутриклеточный обмен, сохранение активности ферментов, функционирование органов и систем) возможно только при сохранении физиологической константы рН, определяемой непрерывным образованием и выделением кислот и оснований, при совместном действии физиологических буферных систем.

Практически все заболевания вызывают сдвиги гомеостаза. Последние становятся наиболее клинически значимы при тяжелых состояниях, когда исчерпываются компенсаторные возможности буферных систем: диабетическая кома, тяжелые гипоксические состояния, сердечная и почечная недостаточность и т.д. В этих случаях грамотная коррекция нарушений гомеостаза приобретает едва ли не основное значение для успешного лечения пациента.

Цель занятия.

Коррекция нарушений водно-электролитного баланса является необходимым условием успешного лечения больных любого профиля. Недооценка нарушений водно-электролитного обмена при целом ряде самостоятельных заболеваний (сахарный диабет, инфаркт миокарда, отек легких, шок), а также в условиях бесконтрольного применения ряда лекарственных препаратов (диуретики, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, антибиотики и др.) приводит к грубым нарушениям гомеостаза и может приобретать необратимый характер. Данная тема должна помочь своевременно диагностировать наличие водно-электролитных нарушений, оценить их значимость в патогенезе основного заболевания и осуществить рациональный выбор ЛС, устраняющих выявленные нарушения водно-электролитного баланса с учетом их максимальной эффективности и безопасности.

Необходимость изложения темы диктуется чрезвычайной распространенностью нарушений кислотно-щелочного баланса при многих патологических состояниях. С другой стороны, именно нарушение гомеостаза является приоритетным в патогенезе целого ряда заболеваний. Поэтому своевременная диагностика и оптимальная фармакологическая коррекция выявленных нарушений гомеостаза, особенно в условиях несостоятельности буферных систем организма, является основой спасения больного в ургентных ситуациях и его последующего лечения. Данная тема формирует у студентов общие принципы фармакотерапии подобных состояний, позволяет правильно оценить клиническую ситуацию и сделать научно обоснованный выбор средств коррекции гомеостаза с учетом их максимальной эффективности и безопасности.

Контрольные вопросы изучаемой темы

1. Перечислите заболевания и синдромы, сопровождающиеся наиболее выраженными нарушениями водно-электролитного баланса в организме.

2. Определите патофизиологические и патохимические механизмы этих нарушений.

3. Биологическая роль Mg, Ca, Na и К в организме.

4. Укажите клинические и лабораторно-инструментальные критерии, характеризующие нарушение водно-электролитного баланса.

5. Перечислите основные группы ЛС, применяемых для коррекции внеклеточной и внутриклеточной дегидратации, внеклеточной и внутриклеточной гипергидратации, гипо- и гипернатриемии, гипо- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии, гипо- и гипермагниемии, гипо- и гиперхлоремии.

6. Чем определяется осмолярность плазмы крови, при каких состояниях она нарушается?

7. Объясните значимость ведущих фармакокинетических показателей в индивидуальном выборе препаратов, нормализующих водно-электролитный баланс.

8. Какие сопутствующие заболевания могут осложнить проводимую корригирующую фармакотерапию нарушенного водно-электролитного баланса?

9. Применение, каких распространённых ЛС может привести к выраженным нарушениям водно-электролитного баланса в организме. Предложите схему профилактики подобных нарушений.

10. Фармакокинетика, фармакодинамика, фармакотоксикодинамика ЛС, применяемых при основных нарушениях водно-электролитного обмена:

• р-ры кристаллоидов:

- глюкоза 5%, 10%, 40% р-ры;

- хлорид натрия (NaCl) 0,9%, 2%, 5%, 10% р-ры;

- хлорид калия (КCl) 7,5% р-р;

- сульфат магния (MgSO₄) 5%, 10%, 20%, 25% р-ры; магния цитрат (магнесол), аспарагинат калия и магния

- хлорид кальция (CaCl₂) 5%, 10% р-ры;

- кальция глюконат 5%, 10% р-ры;

- полиионные р-ры: (ацесоль, дисоль, лактасоль, трисоль, хлосоль, р-р Рингера);

- глюкозосолевые р-ры: (глюкосолан, регидрон), дексорид, Тата Дексин ;

• коллоидные плазмозаменители:

- высокомолекулярные (полиглюкин, альбумин);

- среднемолекулярные (реополиглюкин, желатиноль, неогемодез, полидез);

- низкомолекулярные (маннит, сорбит, реоглюман).

11. Ведущие патогенетические механизмы при основных нарушениях водно-электролитного обмена, являющиеся предметом лекарственного воздействия.

12. Нежелательные эффекты ЛС, применяемых для нормализации нарушенного водно-электролитного баланса;

13.Принципы комбинирования указанных ЛС;

14. Критерии эффективности и безопасности применения предлагаемых ЛС.

15. Фармакодинамика, фармакокинетика, фармакотоксикодинамика ЛС, применяемых для коррекции различных нарушений КЩР:

16. ЛС применяемые для коррекции ацидоза - щелочные растворы (гидрокарбоната натрия и трисамина);

– средства метаболической терапии (витамины: В1, В2, В6, В12; липоевая и аскорбиновая кислоты; эссенциале);

- антигипоксанты (натрия оксибутират, цитохром, О2);

- средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин пентоксифиллин, неогемодез, буфломедил, нафтидрофурил);

17. ЛС, применяемые для коррекции алкалоза:

- кислотные растворы (0,1 н раствор хлористоводородной кислоты, аскорбиновая кислота);

- аминокислоты (лизин, аргинин);

- хлориды (калия, кальция, натрия); диуретики (аммония хлорид, диакарб);

18. Основные патогенетические механизмы нарушений регуляции КЩР, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при:

– метаболическом ацидозе;

– респираторном ацидозе;

– смешенном респираторном и нереспираторном ацидозе;

– смешанных разнонаправленных нарушениях КЩР;

– метаболическом и респираторном алкалозе.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Знать при каких заболеваниях появляется возможгость нарушения водно-электролитного обмена.

2. Знать клинические и лабораторно-инструментальные критерии, характеризующие нарушения водно-электролитного обмена.

3. Изучить основные направления коррекции нарушений водно-электролитного обмена.

4. Указать и объяснить возможные комбинации ЛС, применяемых при нарушении ВЭБ, а также возможность их взаимозамены.

Б. Самостоятельная работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить его историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору для данного больного ЛС, корригирующих нарушения ВЭБ (см. приложение 1).

4. При субъективном и объективном исследовании больного выделить признаки, характеризующие нарушения ВЭБ.

5. Определить группу ЛС, необходимую больному для коррекции выявленных нарушений ВЭБ.

6. Выбрать конкретный препарат, его дозу и режим введения.

7. Обосновать ургентную медикаментозную помощь, направленную на нормализацию нарушенного водно-электролитного баланса при:

– гипергликемической (гиперосмолярной) коме;

– гипергликемической (кетоацидотической) коме;

– инфекционно-токсическом шоке;

– острой постгеморрагической гиповолемии;

– угрожающем отеке легких, мозга;

--эксикозах беременности;

--ожоговой болезни.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. Больной, 42 лет, массой тела 67 кг, страдающий тяжелой формой инсулинзависимого сахарного диабета, на фоне хронического алкоголизма, поступил в эндокринологическое отделение в состоянии комы. Ухудшение наступило после алкогольного эксцесса. Кожа бледная, сухая, горячая. ЧД - 40 в 1 мин. Дыхание глубокое, шумное; ЧСС - 110 в 1 мин, тоны сердца приглушены. Живот вздут, перистальтика вялая. Уровень сахара в крови 32 ммоль/л. Ацетон в моче (++++).

Объясните вероятный генез комы, составьте план дообследования и ургентной помощи больному.

2. Больной, 67 лет, массой тела 86 кг, поступил в терапевтическое отделение в связи с резкой декомпенсацией НК. Страдает выраженным распространенным атеросклерозом; ИБС: стенокардия напряжения и покоя, атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия, постоянная тахисистолическая форма. При обследовании диагностирован спонтанный закрытый клапанный пневмоторакс, послуживший причиной декомпенсации НК до уровня НК II Б ст. с постоянно прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью.

Какие нарушения со стороны водно-солевого обмена следует ожидать у данного больного? Какие исследования и расчеты следует выполнить для их целенаправленной коррекции? Что следует предпринять для оказания радикальной помощи данному больному? (Составьте план мероприятий с учетом его нахождения в многопрофильной больнице).

3. Больная, 38 лет, массой тела 65 кг, поступила в терапевтическое отделение в связи с обострением хронического холецисто-панкреатита. Больную мучают боли в эпигастрии, повторные рвоты с желчью, резкая слабость, головокружение. Объективно: бледна, холодная, липкий пот. Дыхание частое, поверхностное. АКД - 100/50 мм рт. ст.. ЧСС - 92 в 1 мин. Живот болезненный в верхнем половине, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, перис-тальтика сохранена. Дежурный врач назначил лечение холинолитиками, спазмолитиками, ненаркотическими аналгетиками (все препараты вводятся парентерально), кроме того, внутривенно вводится 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Вопреки ожиданию врача после проведенных мероприятий состояние больной ухудшилось. Усилились тошнота, рвота, слабость, головокружение, АКД - 90/50 мм рт. ст., ЧСС 106 в 1 мин.

Объясните причину ухудшения состояния. Что не учел дежурный врач? Назначьте коррекцию имеющихся нарушений КЩР с указанием препаратов и путей их введения.

6. Ребенок, 10 лет, в течение нескольких дней страдает профузным поносом. Развилась резкая мышечная слабость, потеря аппетита, рвота, снижение АКД, аритмия, тахикардия.

В чем причины названых патологических изменений? Наметьте план их коррекции.

7. Больной, 65 лет, отмечает нарастание общей слабости, одышку, отеки конечностей и лица, появившиеся через 3 недели после операции по поводу ущемленной грыжи с резекцией кишечника. Объективно: пульс 90 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АКД - 110/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких выслушиваются влажные не звонкие хрипы в нижних отделах. На голенях и туловище – отеки.

Как объяснить наблюдаемые изменения у больного, с чем они связаны? Как доказать Ваше предположение? Какую корригирующую терапию следует проводить больному?

8. Больной, 42 лет, массой тела 74 кг, доставлен в отделение по скорой помощи без сознания. Дыхание глубокое, шумное. Запах ацетона изо рта. Кожа бледная, сухая. Тургор снижен. Мышцы расслаблены. АКД - 90/45 мм рт.ст. Температура тела нормальная. Уровень сахара в крови - 22,2 ммоль/л. ВЕ (-10), осмолярность плазмы 320 ммоль.

Ваш диагноз? Какие виды нарушений гомеостаза необходимо корригировать? План лечения.

9. Больной, 32 лет, перелили несовместимую кровь. Через 2 часа развилась олигурия, которая сменилась анурией. У больного сознание сохранено, заторможено. АКД - 130/75 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум. ЭКГ - снижение вольтажа зубца R в левых грудных отделениях, удлинение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, высокие, заостренные зубцы Т.

С какими видами нарушения гомеостаза Вы столкнулись? Ваша тактика коррекции нарушения гомеостаза у больного.

10. Объясните механизмы водно-электролитных нарушений у больных на фоне длительного приема глюкокортикостероидов. Наметьте план их раннего выявления и профилактики. Какие еще группы ЛС способны вызывать подобные нарушения гомеостаза?

11. У больного развилась гипокальциемия на фоне подавления активности паращитовидных желёз. Лабораторно установлено: Са²⁺ - 1 мМоль/л.

Проведите коррекцию указанного нарушения и обоснуйте выбор препаратов.

12. В приемное отделение инфекционной больницы поступили трое больных в течение 6 часов с подозрением на пищевое отравление. Больных беспокоит жажда, диарея (до 10 – 12 раз в день), которые начались несколько часов назад. Диарея сначала была калового характера, затем жидкого водянистого характера, по типу рисового отвара. У одного больного появилась рвота фонтаном без тошноты и боли в эпигастрии. Из анамнеза заболевания – все трое употребляли в пищу пойманную рыбу из стоячего водоёма 2 – 3 дня назад. При осмотре больных обращает внимание их тяжелое состояние, сухость кожи, языка, адинамия, впалый живот. Каким может быть предварительный диагноз? Направления фармакотерапии.

Тема 18. Фармакотерапия диффузных заболеваний соединительной ткани и суставов.

Актуальность темы.

Заболевания соединительной ткани представляют большой раздел патологии, с которыми сталкиваются врачи многих специальностей, как с самостояткельным заболеванием или следствием патологии других систем. Особую группу системных поражений соединительных тканей, костей, суставов, мышц составляют так называемые коллагеновые болезни - группа болезней с аллерговоспалительным поражением соединительгой ткани. Среди заболеваний костно-суставного аппарата различают восспалительные - артриты, спондилиты и др., преимущественно обменно-дистрофическикие (артрозы, спондилёзы), опухолевые, врождённые аномалии развития.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы заболеваний соединительной ткани, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения заболеваний соединительной ткани и суставов.

Контрольные вопросы изучаемой темы

А. Краткие анатомо-физиологические сведения.

1. Основные регуляторы минерального гомеостаза костной ткани.

• Паратиреоидный гормон и его биологическая роль.

• Витамин D – взаимодействие витамина D и паратиреоидного гормона (ПТГ).

2. Вторичные гормональные регуляторы минерального гомеостаза костной ткани. Их характеристика.

• Кальцитонин – биологическая роль.

• Глюкокортикоиды и их значение в регуляции минерального гомеостаза.

• Эстрогены, андрогены – участие в минеральном обмене.

3. Негормональные вещества, влияющие на минеральный гомеостаз костной ткани.

• Бисфосфонаты и их значение.

• Тиазиды. Фториды. Их роль в минеральном обмене.

Б. Основные принципы диагностики болезней соединительной ткани и суставов.

В. Системные заболевания соединительной ткани.

1. Ревматизм - этиология, патогенез, классификация.

• Клиническая картина, диагностика.

• Фармакотерапия - НПВС, ГКС (пульс-терапия), препараты хинолинового ряда (делагил, хлорохин, плаквенил), цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат), витаминотерапия.

2. Системная красная волчанка (СКВ) - этиология, патогенез.

• Клиническая картина, диагностика (СКВ).

• Фармакотерапия СКВ - НПВС, ГКС (пульс-терапия), препараты хинолинового ряда (делагил, хлорохин, плаквенил), цитостатики (циклофосфан, азотиаприн, циклофосфамид, метотрексат), витаминотерапия.

3. Системная склеродермия - этиология, патогенез.

• Клиническая картина, диагностика.

• Фармакотерапия - НПВС, ГКС, пеницилламин (подавляет синтнтез коллагена), лидаза (антифиброзное действие), колхицин (цитостатический алколлоид), мадекасол (системное антифиброзное действие), диметилсульфоксид (угнетает процессы развития соединительной ткани), сосудорасширяющие (продектин, андекалин), антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы, препараты никотиновой кислоты (компламин, никошпан) производные 4-аминохинолина (хингамин), витаминотерапия.

4. Узелковый периартериит - этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, фармакотерапия.

5. Ревматоидный атрит - этиология, патогенез.

• Клиническая картина, диагностика - ранние и поздние признаки,

• Фармакотерапия - НПВС, ГКС, препараты хинолинового ряда (делагил, хлорохин, плаквенил), цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат), витаминотерапия.

Г. Принципы лечения остеопороза и остеохондроза.

1. Коррекция интраартикулярних нарушений.

• Нормализация биосинтетических процессов в хондроцитах.

• Угнетение катаболических процессов в хрящевой ткани.

• Нормолизация секреции синовиальной жидкости.

• Протекторное действие при повреждении хряща.

• Угнетение воспалительного процесса.

2. Купирование болевого синдрома.

3. Угнетения воспалительного процесса.

4. Нормализация тонуса околосуставных мышц.

• Улучшение внутрикостного и регионального кровотока.

• Стимуляция метаболических процессов в организме.

Д. Стратегия медикаментозной терапии остеоартроза.

1. Хондромодулирующее (хондропротекторное и хондростимулирующее) действие на суставной хрящ – румалон, артепорон, мукартрин, хондроитинсульфат, гиалуроновая кислота, алфлутоп, глюкозамин. Физиологическое значение. Характеристика. Применение.

2. НПВС. Производные антраниловой кислоты (вольтарен, ортофен и др.), салициловой кислоты, пиразолона (бутадион и др.), прпиоионовой кислоты (бруфен и др.). Характеристика. Применение.

3. Кортикостероиды. Гидрокортизон, кортизон, преднизолон, триамсинолон и др.

4. Остеотропные препараты. Остеохин.

5. Стимуляторы метаболических процессов. Экстракт алое, ФИБС, стекловидное тело. АТФ.

6. Препараты, улучшающие внутрикостный и региональный кровоток. Никотиновая кислота, но-шпа и др. Характеристика. Применение.

7. Препараты, которые угнетают активность лизосомальных ферментов. Гордокс, контрикал, трисалол. Характеристика. Применение.

8. Средства системной ензимнотерапии. Препараты, которые проявляют нормализующее действие на тонус мышц. Элениум, миолостан и др.

9. Антиоксиданты, витамины и минералы.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Знать анатомию и физиологию костно-суставной системы и основные регуляторные механизмы минерального гомеотаза.

2. Знать основные принципы диагностики и распознования диффузных заболеваний соединительной ткани и суставов.

3. Ознакомиься с принципами лечения диффузных заболеваний соединительной ткани и суставов.

4. Изучить стратегию медикаментозной терапии остеохондроза.

Б. Самостоятельная работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить его историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору для данного больного ЛС, корригирующих заболевания соединительной ткани.

4. При субъективном и объективном исследовании больного выделить признаки, характеризующие заболевания соединительной ткани.

5. Определить группу ЛС, необходимую больному для коррекции выявленных заболеваний соединительной ткани.

6. Выбрать конкретный препарат, его дозу и режим введения.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. В отделение поступил больной Ю., 16 лет, с диагнозом: ревматизм, активная фаза, активность I степени, первичный ревмокардит. Заболел 2 недели назад после перенесенной тяжелой ангины. Какие ещё методы исследования необходимо использовать? Какова тактика терапии? Выпишите рецепты.

2. В терапевтическом отделении находится больной с диагнозом: ревматизм, непрерывно рецидивирующее течение, митральный стеноз, сердечная недостаточность II А стадии. Каковы Ваши рекомендации по тактике терапии? Выпишите рецепты.

3. Больному И., 37 лет, с ревматоидным артритом, активным суставным синдромом, резистентным к нестероидным противовоспалительным средствам, назначили: метотрексат по 2,5 мг 3 раза внутрь, индометацин 0,025 г по 1 табл. 3 раза в день, в полость коленных суставов однократно введен гидрокортизон по 125 мг в каждый сустав. Оцените тактику проведенной фармакотерапии. Укажите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии.

4. Больной Т., 32 лет, с системной склеродермией, острым течением, III степени активности предъявил провизору рецепт на преднизолон. Провизор, мотивируя отсутствием необходимого препарата, отпустил диклофенак натрия. На третьи сутки больной был госпитализирован в больницу с явлениями надпочечниковой недостаточности. Дайте оценку тактике провизора. Ваши рекомендации в данном случае.

5. Больной М., 30 лет, предъявляет жалобы на боли в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, плечевых и голеностопных суставах, ограничение движений в них, по утрам отмечает скованность в суставах. Болеет 2 месяца. Деформация и резкое ограничение активных движений из-за боли в проксимальных межфаланговых, коленных и голеностопных суставах. Анализ крови: эритроциты – 3,4х10¹²/л, Нв – 96 г/л, цв.пок. – 0,84, лейкоциты – 7,7х10⁹/л, СОЭ – 50 мм/час. Сиаловая кислота – 2,6 ммоль/л, СРБ - +++. Результаты рентгенографии лучезапястных суставов: остеопороз в эпифизах, сужение суставной щели, единичные узуры суставной поверхности. Какое заболевание можно предположить у данного больного? Каковы направления фармакотерапии в конкретной клинической ситуации?

6. Заполнить таблицу „Основные группы лекарственных средств для лечения ревматизма”.

7. Больному И., 37 лет, с ревматоидным артритом, активным суставным синдромом, резистентным к нестероидным противовоспалительным средствам, назначили: метотрексат по 2,5 мг 3 раза внутрь, индометацин 0,025 г по 1 табл. 3 раза в день, в полость коленных суставов однократно введен гидрокортизон по 125 мг в каждый сустав. Оцените тактику проведенной фармакотерапии. Укажите методы контроля эффективности и безопасности фармакотерапии.

8. Заполнить таблицу „Основные группы лекарственных средств для лечения ревматоидного полиартрита”.

9. Заполнить таблицу „Основные группы лекарственных средств для лечения системной красной волчанки”.

10. Заполнить таблицу „Основные группы лекарственных средств для лечения подагры”.

11. Больной В., 50 лет, имеет избыточную массу тела. Ночью у него возникла резкая боль и припухлость 1 плюснефалангового сустава, повысилась температура тела (накануне был на банкете). Ваши рекомендации по поводу тактики обследования и лечения данного пациента. Выпишите рецепты.

Тема 19. Сахарный диабет: классификация, диагностика, принципы фармакотерапии

Актуальность темы.

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50% от всех эндокринных заболеваний). Каждые 10-15 лет во всех странах мира число больных увеличивается вдвое. В настоящее время на земном шаре сахарным диабетом болеют более 60 млн. человек. Сахарный диабет стал главной причиной слепоты, существенный фактор роста числа сердечно-сосудистых болезней. Среди причин смерти сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Больные сахарным диабетом часто поступают в отделение интенсивной терапии с осложнениями различной степени тяжести, от лёгкой гипергликеми до тяжёлого кетоацидоза. Приблизительно 80 % эпизодов диабетического кетоацидоза (ДКА) развивается повторно. Диабетики со стажем составляют почти 75 % всех случаев диабетического кетоацидоза. 50 % из них провоцируются сопутствующими заболеваниями, такими, как инфекции или инфаркт миокарда. Только 20-25 % диабетическикого кетоацидоза - результат недостатка инсулина. Гипогликемические состояния, наиболее часто встречаемое осложнение сахарного диабета.

Цель занятия. Усвоить этиопатогенетические факторы сахарного диабета, причины возникновения диабетических ком, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения сахарного диабета.

Контрольные вопросы изучаемой темы

1. Этиология и особенности патогенеза сахарного диабета.

2. Клиническая картина сахарного диабета.

3. Классификация сахарного диабета и других категорий нарушений толерантности к глюкозе.

4. Виды диабетических ком, их симптоматика.

5. Фармакотерапия сахарного диабета, учитывая тип сахарного диабета, осложнения и сопутствующую патологию, а также оказание помощи при гипогликемической и гипергликемической коме.

6. Знать фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику ЛС, снижающих содержание сахара в крови при:

а) инсулиннезависимом (II тип) сахарном диабете:

б) инсулинзависимом (I тип) сахарном диабете - препараты инсулина:

• ИНСУЛИН. Строение. Методы получения. Виды инсулинов – свиной, бычий (монопиковый, монокомпонентный), человеческий. Классификация ИНСУЛИНОВ:

1) короткодействующие (4-6 ч) с быстрым началом действия (15-30 мин) – инсулин человека для инъекций (актрапид НМ, хумулин регуляр, хумалог), инсулин для инъекций нейтральный (моноинсулин МК), инсулин нейтральный растворимый (актрапид НС, илетин II) и др.;

2) средней длительности действия (8-12 ч) – инсулин-цинк суспензия аморфная (инсулин-семилонг, семиленте, илетин I ленте), инсулина изофана человеческого суспензия (хумулин НПХ), хумулин ленте, илетин НПХ и др.;

3) длительного действия (20-30 ч) с медленным проявлением эффекта (4-8 ч) – инсулин-цинк-суспензия кристаллическая (инсулин ультраленте, илетин I ультраленте), инсулин-цинк-суспензия кристаллическая человеческая (хумулин ультраленте и др.);

4) комбинированные – новолин 70/30, хумулин 70/30 и др.

Фармакологические эффекты. Показания, принципы назначения и расчета доз. Осложнения инсулинотерапии. Профилактика, лечение гипо- и гипергликемических ком.

• СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОДИАБЕТИЧЕСКИЕ средства. Классификация:

• производные сульфанилмочевины: 1-го поколения – бутамид, букарбан; 2-го поколения – хлорпропамид, глибенкламид /манинил/, гликвидон, гликлазид); 3-го поколения – глимепирид /амарил/.

• бигуаниды: буформин /глибутид/, метформин;

• антидиабетические различных химических групп (тиазолидоны - розиглитазон, пиоглитазон; акарбоза /глюкобай/, глифазин, сбор «Арфазетин»).

Различия в механизмах действия. Показания и противопоказания к применению.

6. Классификация диабетических ком. Научно обоснованные подходы к рациональной фармакотерапии диабетических ком, а также методы контроля за их эффективностью и безопасностью при разных видах диабетических ком: кетоацидотической, гиперосмолярной, гиперлактатацидемической, гипогликемической:

а) адекватная инсулинотерапия;

• дозирование и скорость введения инсулина для обеспечения стабильной её концентрации в крови;

• оптимальная скорость снижения концентрации глюкозы в крови;

• пределы снижения концентрации глюкозы;

• увеличение периода полужизни и биологического действия инсулина при инфузии больших доз;

• этиология развития резистентности к инсулину, ацидемия, гипергликемия, дефицит фосфатов, высокие концентрации контринсулярных гормонов;

• нежелательные эффекты инсулинотерапии - риск развития гипокалиемии и гипрогликемии;

2. коррекция гиповолемии;

• метаболические нарушения, возникающие вследствие гиповолемии;

• причины возникновения гиповолемии при диабетической коме и её коррекция;

3. коррекция электролитных нарушений;

• причины возникновения гипонатриемии и их коррекция (ложная гипонатриемия, вследствие гипертриглицеридемии);

• коррекция гипокалиемии и причины её возникновения;

• коррекция фосфатного обмена;

• гипомагниемия и её коррекция;

4. особенности восстановления кислотно-щелочного равновесия при гиперлактатацидемической и кетоацидотической комах, побочные эффекты бикарбоната натрия;

• нарастание гипокалиемии;

• развитие парадоксального ацидоза в ЦНС;

• развитие внутриклеточного ацидоза вследствие продукции СО₂.

• замедление метаболизма кетоновых тел;

• нарастание лактат-ацидоза, приводящее к нарушению функции левого желудочка сердца, повышению РСО₂ в венозной крови и несоответствием кислотности венозной и артериальной крови;

4. особенности терапии гиперосмолярной комы;

5. особенности терапии гипогликемической комы;

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Знать этиологию и особенности патогенеза сахарного диабета.

2. Знать основные принципы диагностики и распознования различных типов сахарного диабета.

3. Ознакомиься с принципами лечения сахарного диабета.

4. Уметь оказать ургентную помощь при гипер- и гипогликемической коме.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Выделить в жалобах больных признаки сахарного диабета, определить его тип.

3. При объективном и лабораторно-инструментальном исследовании уточнить степень тяжести, состояние компенсации.

4. Написать диагноз (основного, сопутствующего заболеваний и их осложнений).

5. Определить группы ЛС, необходимых для больного.

6. На основании теоретических данных и собственных наблюдений произвести выбор сахароснижающего ЛС конкретному больному.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. У больного, пребывающего в состоянии диабетической комы, во время проведения реанимационных мероприятий, появились патологические мозговые симптомы: перекошенность лица, парусность одной щеки, симптом Бабинского. Реанимация проводилась в режиме высоких доз. В течение 4 часов уровень глюкозы в крови уменьшился с 28 ммоль/л до 11 ммоль/л.

Чем может быть обусловлено появление патологических симптомов у больного в данном случае?

2. Выберите, какие из перечисленных этиологических факторов могут быть причиной сахарного диабета I и II типа. Ответы представьте в виде таблицы:

Примечание: правильные ответы отметьте знаком „+”.

3. Какие из перечисленных жалоб характерны для сахарного диабета?

Правильные ответы подчеркните.

1.Полифагия

2.Тахикардия

3.Брадикардия

4.Экзофтальм

5.Кожный зуд

6.Полиартралгии

7.Уменьшение массы тела

8.Полиурия

9.Полидипсия

10.Фурункулез

4. Заполнить таблицу „Принципы фармакотерапии диабетических ком”.

5. Какие из перечисленных признаков характерны для гипогликемической, а какие – для гипергликемической ком? Ответы представьте в виде таблицы:

Примечание: правильные ответы обозначьте знаком „+”.

6. Заполнить таблицу „Направления фармакотерапии сахарного диабета”.

7. Больной предъявил рецепт на инсулин. Провизор отпустил необходимый препарат. Больной, мотивируя тем, что уже в течение суток не вводил инсулин и плохо себя чувствует, сделал инъекцию инсулина в аптеке при помощи провизора. Через некоторое время больной побледнел, на лице выступили капельки пота, он пожаловался на резкую головную боль, потом он потерял сознание. Что могло послужить причиной данной неотложной ситуации? Какова тактика провизора?

8. Перечислите факторы, которые имеют значение в патогенезе сахарного диабета I и II типа. Ответы представьте в виде таблицы:

Примечание: правильные ответы обозначьте знаком „+”.

9. Какие из перечисленных факторов являются наиболее распространенными причинами развития гипергликемической и гипогликемической ком? Ответы представьте в виде таблицы:

Примечание: правильные ответы отметьте знаком „+”.

Тема 20. Основные принципы фармакотерапии инфекционных заболеваний. Осложнения противомикробной терапии, их профилактика и лечение.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ № 2

Актуальность темы.

Инфекционные болезни - обширная группа заболеваний человека, вызванная патогенными вирусами, бактериями и простейшими.

Сведения о инфекционных болезнях можно найти в древнейших памятниках письменности, где они описаны под названием повальных моровых болезней. Самой "грязной" частью человеческого тела является ротовая полость. Учёные обнаружили здесь более 100 видов микроорганизмов. А вместе с калом ежедневно из организма взрослого человека выводится более 17 триллионов микробов.

Широчайшее распространение инфекционных болезней на Земле не только привело к гибели многих миллионов людей, но и было и остаётся основной причиной сокращения продолжительности жизни людей.

Цель занятия. Усвоить, этиопатогенетические факторы инфекционных болезней, требования, предъявляемые к лекарственным средствам, используемых для лечения инфекционных болезней.

Контрольные вопросы изучаемой темы.

1. Инфекция и инфекционный процесс, понятия о патогенности, вирулентности, токсигенности.

2. Классификация инфекционных болезней.

   • кишечные инфекции,

   • воздушно-капельные инфекции,

   • кровяные, трансмиссионные инфекции,

   • зоонозные заболевания,

   • инфекци, попадающие в организм через повреждённые кожные покровы.

3. Иммунологический критерий при инфекционных болезнях - иммунитет, механизмы защиты от инфекционных агентов

4. Химиотерапевтические средства. применяемые для лечения инфекционных болезней.

5. Фармакотерапия инфекционных болезней.

6. Резистентность бактерий к лекарственнным средствам.

   • снижение проницаемости бактериальных оболочек для антибиотика при генных мутациях,

   • активное выведение антибиотиков из бактериальной клетки,

   • внеклеточная инактивация антибиотика,

   • изменение бактериальных рибосом, которые теряют чувствительность к антибиотику,

   • синтез резистентного к препарату фермента вместо чувствитеольного, участвующего в биохимических процессах бактериальных клеток,

   • развитие полирезистентности у микроорганизмов, которые могут вызвать инфекционные заболевания, трудно подающиеся лечению,

   • развитие суперинфекции, которая может развиться вследствие:

- уничтожения чувствительнго микроорганизма при инфекции, вызванной смешанной флорой,

- уничтожения непатогенной бактериальной флоры,

- обсеменения очагов поражения экзогенными резистентными штаммами.

7. Осложнения фармакотерапии инфекционных заболеваний.

8. Специфическая иммунотерапия.

9. Кишечные инфекции:

   • амебиаз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

   • эшерихиоз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

   • пищевая токсикоинфекция - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

   • холера - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

10. Воздушно-капельные инфекции:

    • герпес - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

    • дифтерия - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

    • корь - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

11. Кровяные трансмиссионные инфекции:

    • геморрагические лихорадки - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

    • малярия - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

12. Зоонозные заболевания:

    • бешенство - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

    • токсоплазмоз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

    • ящур - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

13. Инфекции, передающиеся через повреждение кожных покровов:

    • столбняк - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

14. Натуральная оспа - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

15. Полиомиелит - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

16. Эпидемический сыпной тиф - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

17. Эндемический (блошиный) сыпной тиф - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

18. Эпидемический возвратный тиф - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

19. Эндемический возвратный тиф - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

20. Марсельская лихорадка - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

21. Чума - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

22. Сибирская язва - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

23. Лептоспироз - этиология, патогенез, клиническая картина, фармакотерапия.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Знать классификацию инфекционнных болезней.

2. Знать основные принципы диагностики и распознования различных видов инфекционных болезней.

3. Ознакомиться с принципами лечения этих заболеваний.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Выделить в жалобах больных признаки инфекционных болезней, определить к какому виду оно относится.

3. При объективном и лабораторно-инструментальном исследовании уточнить степень тяжести инфекционного пароцесса.

4. Написать диагноз (основного, сопутствующего заболеваний и их осложнений).

5. Определить группы ЛС, необходимых для больного.

6. На основании теоретических данных и собственных наблюдений произвести выбор ЛС конкретному больному.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. В приемное отделение инфекционной больницы поступили трое больных в течение 6 часов с подозрением на пищевое отравление. Больных беспокоит жажда, диарея (до 10 – 12 раз в день), которые начались несколько часов назад. Диарея сначала была калового характера, затем жидкого водянистого характера, по типу рисового отвара. У одного больного появилась рвота фонтаном без тошноты и боли в эпигастрии. Из анамнеза заболевания – все трое употребляли в пищу пойманную рыбу из стоячего водоёма 2 – 3 дня назад. При осмотре больных обращает внимание их тяжелое состояние, сухость кожи, языка, адинамия, впалый живот. Каким может быть предварительный диагноз? Направления фармакотерапии.

2. Заполнить таблицу „Типы лихорадок”.

2. В приемное отделение инфекционной больницы поступил больной с жалобами на тошноту, рвоту съеденной пищей, боль в животе, головокружение, слабость, повышение температуры тела до 38⁰С, понос. При опросе удалось выяснить, что больной 4 – 5 часов назад ел пирожки с мясом, купленные у торговца на пляже. Какая причина подобного состояния больного может иметь место? Направления фармакотерапии.

3. В больницу поступил больной в тяжелом состоянии, в сознании. У родственников было выяснено, что мужчина получил колотую травму стопы с загрязнением землей во время сельскохозяйственных работ в поле несколько дней назад. При осмотре наблюдается тризм с переходом в тоническое напряжение мышц спины, груди, конечностей. Какой может быть предварительный диагноз? Направления фармакотерапии на догоспитальном и госпитальном периодах..

4. В больницу обратился за помощью ветеринарный врач с жалобами на появившиеся на коже рук зудящие пятна, которые затем через несколько часов превращаются в папулы и пузырьки, отек рук, который быстро распространяется в проксимальном направлении, симптомы интоксикации. При опросе было выяснено, что сутки назад больной производил вскрытие погибшего животного с неясным диагнозом, во время вскрытия были мелкие ранения кистей. Какой может быть предварительный диагноз? Направления фармакотерапии.

5. Заполнить таблицу „Направления фармакотерапии основных бактериальных заболеваний”.

6. Заполнить таблицу „Особенности фармакотерапии больных с инфекционными заболеваниями”.

Вопросы к заключительному занятию № 2.

1. Симптомы и синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

2. Симптомы и синдромы при заболеваниях гепато-билиарной системы.

3. Лабораторно-инструментальные методы исследования при патологии желудочно-кишечного тракта, их клиническое значение.

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования при патологии гепато-билиарной системы, их клиническое значение.

5. Фармакотерапевтические принципы лечения гастритов.

6. Современные фармакотерапевтические подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Противомикробная терапия хронических гастритов и язвенной болезни.

8. Фармакотерапия острых и хронических гепатитов.

9. Принципы лечения холециститов.

10. Фармакотерапия острого и хронического панкреатита.

11. Этиология, патогенез, диагностика, принципы лечения пиелонефритов.

12. Основные симптомы и синдромы в урологии и нефрологии.

13. Анемии: этиология, классификация, диагностика.

14. Принципы лечения разновидностей анемии.

15. Острые и хронические лейкозы – принципы фармакотерапии.

16. Фармакотерапевтические принципы противовоспалительной терапии заболеваний соединительной ткани и суставов.

17. Нарушения водно-электролитного обмена, классификация, принципы лечения.

18. Общие принципы инфузионной терапии.

19. Газовый дыхательный ацидоз, патогенез, принципы лечения.

20. Метаболический ацидоз, патогенез, принципы фармакотерапии.

21. Газовый дыхательный алкалоз, патогенез, лечение.

22. Патогенез и фармакотерапия метаболического алкалоза.

23. Сахарный диабет: этиология, патогенез, диагностика.

24. Общие принципы сахароснижающей терапии.

25. Фармакотерапия гипергликемических ком.

26. Фармакотерапия гипогликемической комы.

27. Общие положения противомикробной терапии.

28. Алгоритм выбора дозирования, частоты и пути введения противомикробных лекарственных средств.

29. Основные группы противомикробных средств, классификация.

30. Основные осложнения противомикробной терапии и методы их предупреждения.

Основная и дополнительная литература

А. ОСНОВНАЯ:

1. Андрущенко Е.В., Красовская Е.А. Клиническая фармакология в терапевтической практике. – К.: Вища школа, 1992. – 367 с.

2. Базисная и клиническая фармакология / Под ред. Бертрама Г.Катцунга. – М.-СПб.: Бином-Невский диалект, 1998. – 670 с.

3. Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакотерапевтические аспекты). – М.: Медицина, 1991. – 304 с.

4. Белозеров Е.С. Побочные эффекты лекарственной терапии. – Алма-Ата: Наука, 1989. – 188 с.

5. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 2000. – 541 с.

6. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии / Л.В.Деримедведь, И.М.Перцев, Е.В.Шуванова, И.А.Зупанец, В.Н.Хоменко; под ред. Проф. И.М.Перцева. – Х.: Изд-во «Мегаполис», 2001. – 784 с.

7. Внутренние болезни / Под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева. – М.: Медицина, 1990. – 688 с.

8. Внутрішні хвороби: Навч. посібник / За ред. Проф. О.О.Якименко. – Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2003. – 372 с.

9. Годован В.В., Гайденко А.И. Врачебная рецептура: руководство для студентов-медиков и врачей. – Одеса: Одеський медуніверситет, 2000. – 123 с.

10. Клінічна фармакологія: у 2-х томах / За ред. І.К.Латогуза, Л.Т.Малої, А.Я.Циганенка. – Харків: Основа, 1995. – Т.1. – 628 с.

11. Компендиум, 2003/2004 – лекарственные препараты. – Київ: МОРІОН, 2003. – 1456 с.

12. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – Изд. 2-е перераб. и доп. – М.: Гэотар Медицина, 1999. – 528 с.

13. Чуєв П.М., Владика А.С. Інтенсивна терапія невідкладних станів. – Одеса: Одеський медуніверситет, 2000. – 224 с.

14. Лихтенштейн Е.И. Помнить о больном. Пособие по медицинской деонтологии. – К.: Вища школа, 1978. – 176 с.

15. Лук’янчук В.Д., Кравець Д.С. Введення до загальної фармакокінетики: навчальний посібник. – Луганськ: ВАТ „Луганська обласна друкарня”, 2004. – 108 с.

16. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – М.: Медпрактика, 1996. – 143 с.

17. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 4-х томах. – Минск: Вышейшая школа, 1997. – Т.1. – 552 с., Т.2. – 596 с., Т.3. – 464 с., Т.4. – 480 с.

18. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням: в 2-х томах. – Киев, 1998. – Т.1. – 512 с., Т.2. – 574 с.

19. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева. – М.: Медицина, 1989. – 512 с.

20. Самура Б.А. Лекции по фармакотерапии: Учебное пособие. – Х.: Изд-во НФАУ: Золотые страницы, 2004. – 542 с.

21. Станева-Стойчева Д., Стойчев У. Лекарственные взаимодействия. – Т.: Изд-во им. Ибн-Сины, 1990. – 303 с.

22. Фармакотерапия. Клиническая фармакология: Практическое руководство / Ф. фон Бруххакзен, Х.Гробекер и др. / Под ред. Г.Фюльграффа, Д.Пальма; Пер. с нем. Г.И.Шаранды и др. – Минск: Беларусь, 1996. – 689 с.

23. Фармакотерапия в 2-х томах / Под ред. Б.А.Самуры. – Харьков: Прапор; НФАУ, 2000. – Т.1. – 672 с., Т.2. – 656 с.

24. Экспериментальная и клиническая фармакология (руководство) / Под ред. И.С.Чекмана, П.А.Галенко-Ярошевского, В.В.Скибицкого. К.: «ПУЛ», 1995. – 696 с.

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Арушанян Э.Б., Батурин В.А. Основы хронофармакологии: учебное пособие. – СГМИ, 1989. – 84 с.

2. Викторов А.П., Передерий В.Г., Щербак А.В. Взаимодействие лекарств и пищи. – К.: Здоров’я, 1991. – 240 с.

3. Ганджа И.М., Сахарчук В.М., Свирид Л.М. Системные болезни соединительной ткани. – К.: Вища школа, 1988. – 270 с.

4. Гериатрия: Учебное пособие / Д.Ф.Чеботарев, В.В.Фролькис, О.В.Коркушко и др.; Под ред. Д.Ф.Чеботарева. – М.: Медицина, 1990. – 240 с.

5. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: Медицинское информационное агенство, 2001. – 693 с.

6. Гусева С.А., Вознюк В.П., Балышин М.Д. Болезни системы крови. – К.: Логос, 2001. – 542 с.

7. Инфекционные болезни: курс лекций / Под ред. проф. Е.В.Никитина. – Одесса: ОКФА, 1999. – 412 с.

8. Клінічна імунологія / Ю.І.Бажора, В.М.Запорожан, В.Й.Кресюн, І.М.Годзієва. – Одеса: Одеський медуніверситет, 2000. – 384 с.

9. Кулага В.В., Романенко І.М. Алергічні захворювання шкіри. – К.: Здоров’я, 1997. – 256 с.

10. Лазарева Д.Н. Действие лекарственных средств при патологических состояниях. – М.: Медицина, 1976. – 298 с.

11. Либерман Ф., Кроуфорд Л. Лечение больных аллергией. – М.: Медицина, 1986. – 392 с.

12. Логинов А.С., Блок Ю.Е., Хронические гепатиты и циррозы печени. – М.: Медицина, 1987. – 268 с.

13. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. – М.: Медицина, 1983. – 160 с.

14. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. – М.: Медицина, 1994. – 256 с.

15. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. – М.: Медицина, 1988. – 304 с.

16. Мельников А. Фармацевт и самолечение // Аптечный рынок. – 1998. - №2. – С. 36-37.

17. Насонова В.А., Астапенко М.г. Клиническая ревматология. – М.: Медицина, 1989. – 590 с.

18. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней / Грицюк А.И., Голиков А.П., Мерзон А.К. и др. / Под ред. А.И.Грицюка. – К.: Здоров’я, 1985. – 592 с.

19. Нефрология в терапевтической практике / А.С.Чиж, С.А.Петров, Г.А.Ящиковская и др.; Под общ. ред. проф. А.С.Чижа. – 3-е изд. доп. – Минск: Выщ. школа, 1998. – 557 с.

20. Нефрология: руководство для врачей / Под ред. И.Е.Тареевой. – РАМН. – М.: Медицина, 1995. – Т.1. – 496 с., Т.2. – 416 с.

21. О чем говорят анализы? / Е.Н.Панкова, И.В.Панова, Н.Н.Ячменников, А.В.Голубчик. – Изд. 5-е. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 252 с.

22. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Борохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких.- М.: Медицина, 1985. – 239 с.

23. Пилипчук Н.С., Молотков В.Н., Андрущенко Е.В. Болезни органов дыхания. – К.: Вища школа, 1986. – 336 с.

24. Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1998. – 704 с.

25. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – 639 с.

26. Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артамасова А.В. Аллергические заболевания. – М.: Медицина, 1984. – 272 с.

27. Родионов А.Н. Справочник по кожным и венерическим болезням. СПб.: Изд-во «Питер», 2000. – 256 с.

28. Руководство по гематологии: в 2-х томах / Под ред. А.И.Воробьева. – М.: Медицина, 1985. – Т.1. – 448 с., Т.2. – 448 с.

29. Таболин В.А., Жданова С.А., Пятницкая И.Н. Алкоголизм и потомство. – М.: Медицина, 1988. – 110 с.

30. Тропические болезни: Учебник / Под ред. Е.П.Шуваловой. – М.: Медицина, 1989. – 496 с.

31. Шкірні та венеричні хвороби: Навчальний посібник / Л.С.Новосад, Р.В.Лабінський, О.А.Каденко та ін. – К.: Здоров’я, 2000. – 208 с.

СОДЕРЖАНИЕ

 Общепринятая классификация Воген-Вильямса.

^ Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью.

117