Одеський національний медичний університет кафедра загальної та клінічної фармакології

ЛЕКЦІЯ по фармакотерапії «Принципи фармакотерапії захворювань органів дихання»

Лекцію обговорено на методичній нараді

кафедри 25.11.2010 р. Протокол № 3

Зав.кафедрою _______________

Чл..-кор. НАМНУ, проф. Кресюн В.Й.

Одеса – 2010 р.

ЛЕКЦІЯ по фармакотерапії «Принципи фармакотерапії захворювань органів дихання».

1. Актуальність теми. Визначена широкою поширеністю захворювань дихальної системи, значною різноплановістю зазначеної патології, частим зверненням в аптечну мережу хворих за допомогою при симптомах дихальних розладів.

2. Цілі лекції:

• Пояснювати етіологію, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки патології органів дихання, туберкульозу, захворювань вуха, горла, носа, очних та стоматологічних хвороб.

• Трактувати результати основних методів обстеження хворих.

• Пояснювати принципи фармакотерапії нозологічних одиниць, знати раціональні схеми лікування.

• Вміти надавати термінову фармакотерапевтичну допомогу при приступах бронхіальної астми.

Лекцію склав доцент Стречень С.Б.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Острый бронхит - воспаление трахеи, бронхов или бронхиол, которое характеризуется острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Бронхит чаще встречается в зонах с влажным климатом, среди работающих в сырых помещениях и др. Преимущественно острым бронхитом болеют дети и пожилые люди, причем мужчины чаще женщин.

Причины острого бронхита. Ведущим фактором возникновения бронхита является вирусная (грипп, парагрипп, аденовирусы) и бактериальная инфекции. В некоторых случаях к вирусной инфекции присоединяется вторичная бактериальная инфекция как результат активизации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей. Кроме этого, причиной острого бронхита может быть вдыхание токсических веществ: паров кислот и щелочей, ядовитых газов, раздражающей бронхи пыли, а также воздействие холодного и горячего воздуха.

Способствующие факторы.Острый бронхит чаще всего развивается в результате провоцирующих факторов: охлаждение организма, острые инфекции верхних дыхательных путей, алкоголь, табакокурение. Способствуют возникновению бронхита наличие очаговой инфекции в придаточных пазухах носа (синусит) и миндалинах (тонзиллит), нарушение носового дыхания, повышенная чувствительность организма к бактериальным аллергенам. Частота острого бронхита связана также со снижением реактивности организма после перенесенных тяжелых заболеваний, операций, при гиповитаминозе, нерациональном питании и др.

Принципы лечения острого бронхита

При остром бронхите больным с повышением температуры необходим сначала постельный режим, а при вирусной этиологии - их временное изолирование. В состоянии покоя одышка и кашель часто уменьшаются. Помещение, в котором находится больной, необходимо часто проветривать, ежедневно убирать влажным способом с применением дезинфицирующих средств.

С самого начала болезни и на протяжении всего лечения рекомендуется щелочное питье (молоко с содой), которое смягчает мокроту, чай с малиной, липовым цветом.

Медикаментозная терапия сначала включает противокашлевые успокаивающие средства: либексин, глаувент и другие ненаркотические препараты по 6 табл. в сутки, а при сильном кашле кодеин, дионин (по 0,015 г 3-4 раза в день). Для разжижения вязкой мокроты применяют ингаляции отваров трав (зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта) и эфирных масел (анисового, ментолового и др.).

Для снятия бронхоспазма применяют внутрь эуфиллин, эфедрин в таблетках или лекарственные препараты в ингаляциях (эуспиран).

При повышенной температуре назначают жаропонижающие средства, антибиотики (оксациллин, ампициллин, эритромицин, тетрациклин и др.) в обычных терапевтических дозах, сульфаниламидные препараты (бактрим или бисептол, сульфален).

Лечение острого бронхита антибиотиками и сульфаниламидами сочетают с применением внутрь фурагина и интратрахеальными заливками фурагина, фурацилина и диоксидина. При выраженном воспалительном процессе следует назначать ацетилсалициловую кислоту.

Бронхиальная астма - это хроническое рецидивирующее заболевание дыхательных путей с преимущественным поражением бронхов и проявляющееся приступами удушья или астматическим статусом вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Бронхиальная астма - широко распространенное заболевание, встречающееся у 2% населения всего мира. Жители городов болеют чаще, чем жители сельской местности. Значительно чаще болеют дети родителей, страдающих бронхиальной астмой или другими аллергическими заболеваниями. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

По тяжести течения различают легкую, среднюю и тяжелую степени бронхиальной астмы.

Легкая степень тяжести бронхиальной астмы проявляется обострениями болезни менее 1-2 раз в неделю. Ночные астматические симптомы встречаются менее 1-2 раза в месяц. При средней степени тяжести обострение астмы встречается более 1-2 раз в неделю. Ночные астматические симптомы беспокоят больного более 1-2 раз в месяц, влияют на активность и сон. Тяжелая степень бронхиальной астмы характеризуется частыми обострениями, частыми ночными астматическими симптомами, которые снижают физическую активность больного и угрожают его жизни. При этой степени тяжести больной должен ежедневно принимать лекарственные препараты в больших дозах.

Кроме того, по классификации Г. Б. Федосеева (1982), различают несколько вариантов бронхиальной астмы:

атопический;

инфекционно зависимый;

аутоиммунный;

дисгормональный;

нервно-психический:

адренергического дисбаланса;

холинергический: первично измененной реактивности бронхов, включая "астму от физического усилия" и "аспириновую астму".

Бронхиальная астма - полиэтиологическое заболевание. Основную роль в ее появлении играют аллергены - вещества, которые вызывают аллергические реакции и бывают инфекционной и неинфекционной природы. К первой группе относятся бытовые аллергены: домашняя пыль, перо подушки. Самым активным аллергеном домашней пыли являются дерматофагоидные клещи, которые размножаются осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март- апрель). В эту группу входят и аллергены книжной, библиотечной пыли, а также аллергены растительного и животного происхождения: пыльца деревьев и трав, шерсть животных, сухие остатки животных, насекомых; продукты - яйца, рыба, цитрусовые, хлебные злаки, шоколад и др.; лекарственные вещества - ацетилсалициловая кислота, витамины, антибиотики, сульфаниламиды и т. д.; продукты химической промышленности - искусственные волокна, синтетические клеи и др.

Установление причинной связи аллергена с появлением приступа имеет большое диагностическое значение в плане лечения и предупреждения дальнейшего контакта с ним больного.

К инфекционным аллергенам относятся: бактерии, вирусы, грибы (кандиды, микроспоры, дерматофиты, асперилла, пенициллиум и др.), гельминты, простейшие. Они вызывают инфекционно-аллергическую бронхиальную астму. Но на практике наиболее часто причиной ее появления являются разные инфекции верхних дыхательных путей, бронхов и легких.

Бронхиальная астма, которая имеет инфекционную и неинфекционную природу, называется еще иммунологической.

Выделяют и неиммунологическую бронхиальную астму, в появлении которой не удается установить роль аллергена: приступ возникает под воздействием холодного влажного воздуха, физической нагрузки и других причин. Эту астму называют также астмой физических усилий. Соответствующее значение в развитии бронхиальной астмы имеют состояние центральной нервной системы, стрессовые ситуации, нарушение гормональной системы и др.

Способствующие факторы. В появлении бронхиальной астмы большую роль играет наследственная склонность к заболеванию. Изменения в организме, происходящие на протяжении нескольких поколений у сенсибилизированных людей, делают их более склонными к аллергическим заболеваниям, более чувствительными к разным воздействиям окружающей среды. Очень часто бронхиальная астма возникает у людей с патологией верхних дыхательных путей (вазомоторный ринит, синуситы, гаймориты, полипоз носа, искривление носовой перегородки), а также у людей со склонностью к аллергическим заболеваниям (крапивница, сенная лихорадка и др.), при заболеваниях бронхов и легких с аллергическим компонентом (предастма) .

Современные методы лечения бронхиальной астмы объединяются в две основные группы: специфические и неспецифические методы.

Специфическая терапия этого заболевания предусматривает ликвидацию выявленных аллергенов, уменьшение контакта с ними, снижение повышенной чувствительности больного к аллергену. Специфическая терапия успешно проводится больным неинфекционной формой бронхиальной астмы. У больных с инфекционной формой ее результаты более слабые.

Большую роль в лечении инфекционной бронхиальной астмы играют своевременная санация воспаления придаточных пазух носа, хирургическое лечение искривления носовой перегородки, а также лечебно-профилактические мероприятия, направленные на подавление инфекционно-воспалительного процесса в бронхах и легких.

К неспецифическому лечению бронхиальной астмы относится применение лекарственных средств, физиотерапевтических процедур, выполнение упражнений лечебной физкультуры, иглоукалывание, психотерапия, санаторно-курортное лечение.

В комплексной терапии инфекционной астмы необходимо предусмотреть обязательную санацию очагов инфекции. Активация бронхо-пульмональной инфекции бывает одной из причин тяжести бронхиальной астмы и ее перехода в астматическое состояние. Особенно необходимы антибактериальные препараты широкого спектра действия при выявлении признаков обострения хронического бронхита или хронической пневмонии.

Кроме антибиотиков показаны сульфаниламидные препараты, пролонгированные (сульфадиметоксин и др.) и комбинированные (бисептол, бактрим), а также нитрофураны. При воздействии вирусной инфекции на течение бронхиальной астмы можно применять противовирусные препараты: интерферон, противоварикозный иммуноглобулин, эпсилон-аминокапроновую кислоту, ремантадин.

Назначение муколитических и отхаркивающих средств: мукосола, мукалтина, мукодина, бромгексина, трисолвина, минеральных солей, эфирных масел и др. - позволяет значительно улучшить дренажную функцию бронхов и легких и содействует уменьшению воспалительного процесса и улучшению дыхания.

Для выработки устойчивости организма к аллергенам микробов-сенсибилизаторов применяют многоразовое введение бактериальных аллергенов (аутовакцин) в минимальных дозах.

Воздействие острой или хронической инфекции на организм человека приводит к снижению функции иммунной системы у больных, что, в свою очередь, ведет к функциональной недостаточности Т-лимфоцитов. Особенно понижается активность Т-супрессоров и возникают нарушения в В-системе иммунитета. Специфическими и неспецифическими иммунокорректорами можно воздействовать на течение аллергических и неаллергических форм болезни. Для этой цели применяют препараты тимуса (тактивин, тималин); микробные препараты (пирогенал, продигиозан и др.) и др.

В лечении атопической астмы придерживаются обязательного правила удаления аллергена или снижения его содержания в окружающей больного среде с целью профилактики обострения неинфекционной бронхиальной астмы. При развитии у больного аллергии к домашней пыли, пыльце растений, шерсти животных и другим раздражителям необходимо полностью прекратить контакт с этими этиологическими факторами, провести гипосенсибилизацию организма соответствующими аллергенами.

Кроме этого, в клинической практике широко используются стабилизаторы тучных клеток: интал и задитен, которые предупреждают развитие приступа бронхиальной астмы. Применяются при астме и антагонисты кальция: коринфар, кордафен, верапамил и др., которые предупреждают вход ионов кальция в клетку и понижают сократительную способность гладких мышц бронхов. Антагонисты кальция имеют особенное значение для больных бронхиальной астмой и ишемической болезнью сердца.

Для лечения бронхиальной астмы, в том числе, применяют симпатомиметики, воздействующие на альфа- и бета-рецепторы: адреналин, эфедрин; селективные стимуляторы бета-адренергических рецепторов, которые активно расширяют бронхи: алупент, сальбутамол, беротек, бриканил (тербуталина сульфат).

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) оказывают выраженное бронхолитическое действие при внутреннем введении. Имеются препараты эуфиллина пролонгированного действия (теолон, теодур, тео-24).

Соответствующими бронхолитическими свойствами обладают холиноблокаторы: атропин, платифиллин, атровент и др.

Глюкокортикоиды - наиболее сильнодействующие лекарственные средства, которые применяют для лечения бронхиальной астмы. Они воздействуют на различные стадии развития заболевания. Выпускаются в виде таблеток (преднизолон, урбазон, триамциолон, дексамезатон) и в виде дозированных аэрозолей (бекотид, бекодиск, будезонид, вентид, флунизолид) и др.

В рамках немедикаментозной терапии нашли свое применение лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия, санаторно-курортное лечение.

Легкие приступы бронхиальной астмы в большинстве могут быть купированы самим больным с применением через рот одного из бронхорасширяющих средств (астмопент, сальбутамол, беротек и др.). При затяжном приступе назначают подкожно эфедрин, папаверин с одним из гистаминных препаратов (супрастин, димедрол, пипольфен и др.) или внутривенно эуфиллин.

Среднетяжелые и тяжелые приступы бронхиальной астмы требуют обязательного парентерального введения лекарственных препаратов и нахождения в стационаре. Больным молодого возраста можно ввести небольшие доза адреналина, эфедрина.

В тяжелых случаях удушья применяется внутрикапельное введение разных препаратов, в том числе глюкокортикоидов.

В межприступном периоде при тяжелых формах течения бронхиальной астмы больного переводят на постоянный прием бронхолитических препаратов, в том числе глюкокортикоидов, в соответствующих дозах под обязательным наблюдением врача.

Многие больные пользуются лечебными средствами в виде аэрозолей для снятия приступа удушья. Они назначаются больному в соответствии с течением заболевания и осложнениями.

Когда обострение бронхиальной астмы связано с инфекцией, необходима антибактериальная терапия с учетом аллергического анамнеза. Для лучшего отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства, а также иные методы лечения.

В период ремиссии необходимо обязательно провести аллергическое обследование больного в аллергологическом кабинете (центре) на выявление аллергена как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. При установлении этиологической формы заболевания, отсутствии противопоказаний больному бронхиальной астмой проводят специфическую гипосенсибилизацию.

Неспецифическая гипосенсибилизация предусматривает уменьшение воздействия медиаторов аллергических реакций. С этой целью применяют гистоглобулин.

Гипосенсибилизацию проводят только в периоде стойкой ремиссии, в ином случае наблюдается обострение болезни.

Пневмония - острое воспаление легких, возникает самостоятельно или является осложнением ряда заболеваний, объединяет в группу разные по этиологии и патогенезу воспалительные процессы, которые поражают бронхиолы, альвеолы и другие структурные элементы легких.

Острая пневмония занимает значительное место среди всех заболеваний внутренних органов.

Очаговая пневмония. Очаговая пневмония объединяет различные по своему происхождению и клиническим проявлениям формы пневмонии, при которых в воспалительный процесс вовлечены отдельные участки легкого (сегмент, долька или синус). Очень часто очаговая пневмония начинается с поражения бронхов, а потом и легочной ткани.

Очаговая пневмония может возникнуть как самостоятельное заболевание (первичная пневмония) или развивается на фоне разных патологических процессов (вторичная пневмония).

Причины пневмонии

Возбудителями очаговой пневмонии являются различные бактерии, вирусы. Относительно часто встречается очаговая пневмония при гриппе, орнитозе, пситакозе и др. При этом в развитии пневмонии у больных могут принимать участие несколько возбудителей, играющих неравнозначную роль.

В последние годы значительно участилась пневмония, которая вызвана легионеллезной бактерией. Она составляет до 5% острых пневмоний; причиной смерти больных СПИДом чаще всего является пневмония, вызванная простейшими - пневмоцистами.

Способствующие факторы. Очаговая пневмония чаще всего возникает у людей, которые болеют разными хроническими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, у перенесших операции, травмы. Так, при тяжелых операциях, инсульте, травмах у больных, долго находящихся в лежачем положении, в результате нарушения вентиляции легких и застойных явлений быстро может развиваться гипостатическая (застойная) пневмония.

Аспирация (попадание) в дыхательные пути инородных тел (рвотные массы, кусочки еды и др.) может вызвать развитие аспирационной пневмонии.

Очаговая пневмония возникает у больных и на фоне хронических заболеваний (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь и др.). Значительную роль при этом играет закупорка слизистыми или гнойными пробками малых бронхов, что ведет к ателектазу и развитию очаговой пневмонии. Часто очаговая пневмония начинается с воспалительных процессов верхних дыхательных путей и, распространяясь на нижние отделы дыхательной системы, ведет к бронхопневмонии.

Большую роль в лечении острой пневмонии играет выделение возбудителя и определение чувствительности к широкому спектру антибиотиков. При легкой и средней тяжести течения пневмонии выбор лекарственных средств останавливают на препаратах группы пенициллина.

Основанием для этого служит, во-первых, - частота пневмококковых пневмоний, во-вторых, хорошая переносимость пенициллинов и применение их в больших дозах (в случаях отсутствия аллергии к пенициллину). При тяжелом течении болезни следует использовать комбинацию антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для получения синергического эффекта и предупреждения устойчивости к проводимому антибактериальному лечению.

Наиболее рациональны следующие комбинации антибиотиков: пенициллин + аминогликозиды; оксациллин + ампициллин; цефалоспорины + аминогликозиды; и др. При комбинированной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможность развития дисбактериоза, аллергических реакций.

Пневмококковые инфильтраты легочной ткани хорошо поддаются лечению линкомицином, бисептолом, рифампицином, цефалоспоринами и др. Для стрептококковых и стафилококковых легочных инфильтратов рекомендуется применение полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин), линкомицина, далацина и др. Пневмонии, вызванные клебсиелловыми и синегнойными палочками, следует лечить аминогликозидами (стрептомицин или канамицин, гентамицин) с левомицетином или тетрациклином, а также производными хинок-самина (диоксидин, хиноксидин, ципробай, таривид) и др. Микоплазменные легочные инфильтраты поддаются лечению тетрациклином, эритромицином.

При участии вирусов гриппа и парагриппа в воспалительном процессе необходимо применять противовирусные препараты (противогриппозный гамма-глобулин, нормальный иммуноглобулин человека, интерферон человеческий лейкоцитарный, ремантадин и др.).

В терапию очаговых пневмоний при затяжном течении включают производные нитрофурана, ацетилсалициловую кислоту, десенсибилизирующие средства. Назначают также муколитические и отхаркивающие препараты, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

Хронический бронхит - диффузное, прогрессирующее поражение слизистой оболочки и других слоев бронхов с развитием необронхита, характеризуется постоянным или периодическим кашлем, а при поражении малых бронхов одышкой, нарушениями функции дыхания.

Хронический бронхит - одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания. Встречается в основном у людей в возрасте 40 лет и старше, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. В развитии бронхиальной астмы, эмфиземы легких, рака легких хронический бронхит играет значительную роль.

Причины хронического бронхита. Хронический бронхит развивается преимущественно в результате продолжительного раздражения слизистой оболочки бронхов разными по характеру химическими веществами и частицами пыли, а также патогенными микроорганизмами - бактериями, вирусами, микоплазмами, грибами. Не меньшее значение в развитии хронического бронхита имеет многолетнее табакокурение. Хронический бронхит может развиться в результате недолеченного острого бронхита, а также эндогенных факторов (застойное явление в легких, при сердечной недостаточности, поражениях почек).

Хронический бронхит развивается чаще при нарушениях носового дыхания, заболеваниях носоглотки (хронические тонзиллиты, риниты, фарингиты, синуситы), при частых охлаждениях, злоупотреблении алкоголем, проживании в местности, где воздух содержит много газов, пыли, дыма, паров кислот и щелочей и др., а также при наследственном дефиците фермента альфа-гантитрипсина.

Основные симптомы хронического бронхита

Для хронического бронхита в период обострения характерен кашель, выделение мокроты и одышка. Степень выраженности каждого из этих симптомов зависит от клинического варианта заболевания. Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты характерен для катарального бронхита, а выделение слизисто-гнойной или гнойно-слизистой мокроты является определяющим симптомом хронического гнойного бронхита.

Хроническому обструктивному бронхиту присущи затяжной коклюшновидный кашель, экспираторный тип одышки и зависимость от метеорологических условий, времени суток, обострения легочной инфекции, тяжеловатый и продолжительный выдох в сравнении с фазой вдоха. При аускультации дыхание жесткое с продолжительным выдохом, гудящие и свистящие хрипы, которые могут быть слышны на расстоянии.

Хронический необструктивный бронхит сопровождается отделением слизисто-гнойной мокроты, преимущественно по утрам. При многолетнем течении хронического бронхита в процесс вовлекаются малые бронхи, бронхиолы, вызывается эмфизема легких и легочная недостаточность с ограничением дыхательных движений легких. При аускультации дыхание жесткое с продолжительным выдохом; сухие свистящие и гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы в зависимости от величины бронхов.

При лечении больных хроническим бронхитом придерживаются следующих правил:

своевременное определение его начала;

устранение факторов, которые способствуют обострению заболевания;

индивидуальный подход в лечении с учетом формы, фазы, течения заболевания, осложнений;

непрерывность в лечении.

Антибактериальную терапию проводят в случаях активного воспалительного процесса. Антибиотики подбирают с учетом чувствительности микрофлоры, определяемой микробиологическими исследованиями мокроты. Больным чаще всего назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс, диклоксациллин и др.), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины (клафоран, кефзол и др.), тетрациклины пролонгированного действия (вибрамицин), эритромицин, левомицетин и др.

Эффективны трахеальные вливания растворов фурагина и фурацилина.

Широко используют сульфаниламидные препараты, особенно пролонгированного действия, а также комбинированные препараты (бисептол, септрин, бактрим и др.), имеющие широкий спектр действия. Воспалительный процесс купируется нестероидными противовоспалительными средствами (индометацином, бруфеном, реопирином и др.).

В лечении затяжных хронических бронхитов с частыми рецидивами применяют иммунокорригирующие препараты (Т-активин, декарис, катерген, диуцифон, метилурацил, нуклеинат натрия и др.). Широко используют биогенные стимуляторы (ФиБС, экстракт алоэ, стекловидное тело), адаптогены (пантокрин, настойка лимонника, корень женьшеня) в обычных терапевтических дозах. Противовоспалительное действие оказывают и фитонциды, которые применяются в форме аэрозолей: сок лука или чеснока, настой мирта, эвкалипта, пихты, брусничного листа.

При хроническом бронхите с астматическим компонентом назначают беротек, бриканил, сальбутамол, атровент. Применяют также эуфиллин, теофиллин, коринфар и препараты комбинированного действия - теофедрин, солутан, беродуал и др.

Значительное место в освобождении бронхов от мокроты занимает регулярная дыхательная гимнастика и другие физиотерапевтические методы воздействия (диатерапия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция и др.). В период обострения болезни полезны банки, горчичники на грудную клетку. После снижения воспалительного процесса и наступления ремиссии больному можно рекомендовать санаторно-курортное лечение.