МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им..Н.И. Пирогова

Методические рекомендации

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Акушерство
Модуль №	2
Содержательный модуль №	3
Тема занятия	Ранние гестозы. Гипертонические растройства при беременности. Преэклампсия. Эклампсия.
Курс	5
Факультет	Медицинский

Винница - 2013

Ранний гестоз беременных проявляется в виде форм, которые часто встречаются (рвота беременных и сопутствующий птиализм), и редких форм (дерматоз беременных, хорея, тетания, острая желтая дистрофия печенки, остеомаляция беременных).

Рвота беременных являет собой сложный клинический синдром. Акт рвоты - одно из проявлений заболевания, при котором развиваются диспептические, секреторные, чувствительные, сосудистые и другие расстройства. За степенью тяжести различают легкую (до 5 раз в сутки), среднюю (от 5 до 10 раз) и тяжелую (больше 10 раз в сутки) рвоту беременных. Следует заметить, что в 50% беременных в ранних сроках отмечается "утренняя рвота", которая не имеет токсичный характер и не нуждается в медикаментозной коррекции. При определении тяжести заболевания определяют частоту рвоты, общее состояние больной, кривую массы тела, температуру, ступень обезвоживания, пульс, артериальное давление, удельный вес мочи, диурез, наличие ацетонурии, картину крови и др.

При легкой степени рвоты нормализация режима беременной женщины позволяет избежать госпитализации в стационар. Рекомендуется коррекция пищевого рациона (дробно - 5-6 раз в сутки - питание, обильное питье, "сухая диета" - крутые яйца, поджарист белый хлеб, печеный картофель), витаминотерапия.

Госпитализация показана при рвоте беременных среднего и тяжелого степеней. При наличии показаний к медикаментозному лечению на фоне нейролептических и противорвотных средств проводится соответствующая коррекция обезвожування, нарушенного электролитного баланса, реологичних свойств крови, дефицита витаминов, микроэлементов, но др. Оценка степени тяжести блевоты беременных включает у себя клинические проявления и результаты лабораторных исследований: наличие или отсутствие аппетита, саливация, тошнота, блевота и ее интенсивность, частота пульса, систолическое артериальное давление, содержание от еды, снижения веса: тела, сухость кожи, величина диуреза, наличие ацетона, в моче, желтушность склеры и кожи, субфебрильная температура.

Лекарственные средства вводятся только парентеральный, к появлению стойкой способности задерживать еду. Наиболее распространенными нейролептическими и проти-блювотними препаратами является аминазин (1 мл 2,5% раствора 1-2 разы в сутки в/м или внутривенно капельно), дроперидол (0,5-1 мл 0,25% раствора 1-3 раза в сутки в/м). Инфузионная терапия включает у себя поликомпонентные смеси (5% раствор глюкозы - 400,0 мл, физраствор, 100 мг никотиновой кислоты, 100 мг тиамину, 50 мг рибофлавину, 50 мг пиридоксину, 300 мг аскорбиновой кислоты). Эти врачебные смеси вводят через 2-3 дня. В перерывах между ними ежедневно назначают внутривенно инъекции глюкозы (20 мл 40% раствора) вместе с витамином С (2-4 мл 5% раствора).

Одним из эффективных средств, что применяется при блевоте беременных, является церукал, кроме того, этот препарат является регулятором функции желудочно-кишечного тракта, вводится в/м или внутривенно по 10-20 мг (1-2 ампулы) на сутки. Рекомендуется включать в комплекс лечение альфа-токоферол (вит. Е) в виде 30% масляного раствора по 1,0 мл внутримышечно на протяжении 3-6 дней.

Как средство уменьшения или устранения обезвоживания и интоксикации беременные применяют солевые и растворы аминокислот. Количество раствора должно совпадать с объемом жидкости, потерянной с блевотными массами и мочой. Терапию продолжают к стойкому улучшению самочувствие, прекращение рвоты, повышения массы тела. Как правило, частота рвоты уменьшается уже на 2-3 день лечения. После прекращения рвоты медикаментозную терапию продолжают еще 3-4 дня, потом беременную оставляют еще на 2-3 сутки в стационаре, полностью прекратив лечение.

С успехом используют фитопрепараты. В последние годы в лечении гестоза используют хофитол - растительный препарат, который является гепато-протектором, антиоксидантом, диуретиком.

Совместно с фармакологическими методами лечение применяют и другие нетрадиционные методы влияния: иглорефлексотерапия, гипноз, центральная электроаналгезия, гомеопатическая терапия и другие.

В ряде случаев придется досрочно перерывать беременность в интересах матери. Показанием до этого является отсутствие эффекта от лечения в течение 7- 10 дней, угрожающие состояния жизни матери: наличие желтухи и ацетона в моче, непрекращающаяся рвота, длительный субфебрилитет, значительная тахикардия, прогрессирующее исхудание, протеинурия, цилиндрурия.

Слюнотечение достаточно часто сопровождает рвоту беременных, но может быть самостоятельным проявлением раннего гестоза беременных. Саливация бывает умеренной и значительной. Умеренное слюнотечение мало отражается на общем состоянии беременной. При выделении за сутки 1 л слюны и больше возникает мацерация кожи и слизевой оболочки губ, снижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная тощает, нарушается сон, развивается обезвоживание.

Лечение. Полоскание рта настоями шалфея, ромашки, или раствором ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропина сульфат по 0,0005 граммов вовнутрь или по 0,3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно дважды на день. Кожу вокруг рта смазывают вазелином. Слюнотечение поддается лечению, беременность развивается нормально.

Профилактикой раннего гестоза беременных является своевременное выявление женщин с риском относительно развития раннего гестоза, их оздоровления, лечения сопутствующей патологии, ранняя постановка на учет по беременности.

Поздний гестоз беременных (ПГВ) - это симптомокомплекс полиорганной и полисистемной недостаточности, который возникает во время беременности, по большей части в II ее половине. Характеризуются триадой симптомов (ЕРН-гестоз):

артериальная гипертензия (Н - hypertensia);

·протеинурия (Р - proteinuria);

отеки (Е - edema).

Поздний гестоз беременных встречается от 7 до 16% среди всех беременных. Главными звеньями патогенеза позднего гестоза является:

1) генерализованный спазм сосудов;

2) гиповолемия;

3) нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости крови, свойств агрегаций клеток крови, - гемоконцентрация);

развитие синдрома внутрисосудистого свертывания крови;

5) постгипоксичкие метаболические нарушения;

6) синдром полиорганной функциональной недостаточности. Результатом этих изменений является гипоксия, которая приводит к нарушению функций жизненно важных органов (мозг, печенка, почки). Эти же изменения способствуют уменьшению маточно-плацентарного кровообращения, которое является главной причиной развития плацентарной недостаточности.

Классификация

ГПЕРТЕНЗИВНИ РАССТРОЙСТВА У БЕРЕМЕННЫХ:

Хроническая гипертензия

Гестационная гипертензия

Транзиторная

Хроническая

Преэклампсия/эклампсия

Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

Эклампсия

Сочетанная преэклампсия

Гипертензия неуточнённая

Хроническая гипертензия - гипертензия, которая наблюдалась к беременности или возникла (впервые обнаруженная) до 20 недель беременности.

Гестационная гипертензия - гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности и не сопровождается протеинурией вплоть до родов.

Преэклампсия - гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности, в сочетании с протеинурией.

Протеинурия - содержание белка 0,3 граммов/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа или больше, или экскреция белка 0,3 граммов за сутки

Сочетанная преэклампсия - появление протеинурии после 20 недель беременности на фоне хронической гипертензии.

Транзиторная (преходящая) гестационная гипертензия - нормализация артериального давления у женщины, которая перенесла гестационную гипертензию, на протяжении 12 недель после родов (ретроспективный диагноз).

Хроническая гестационная гипертензия - гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности и сохраняется через 12 недель после родов.

Эклампсия - судорожное нападение (нападения) у женщины из преэклампсией

Гипертензия неуточнена - гипертензия, обнаруженная после 20 недель беременности, при условии отсутствия информации относительно артериального давления (АО) до 20 недель беременности. Гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по степени тяжести на основании диастолического давления, которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и в зависимости от эмоционального состояния женщины меньше изменяется, чем систолическое. Для определения объема лечения также используют диастолическое давление.

В литературе приводятся данные еще об одной клинической фюрму гестоза - HELLP-синдром. HELPP-синдром - это (Н) -микроангиопатическая гемолитическая анемия, elevated liver ferments - повышена концентрация ферментов печенки в плазме крови; Low platelet (LP) - снижение уровня тромбоцитов. Частота заболевания в перинатальных центрах составляет 1 случай на 150-300 родов. При этом материнская смертность достигает 3,5%, а перинатальная - 79%. Патофизиологические изменения при HELLP-синдромі происходят преимущественно в печенке. Сегментарный вазоспазм приводит к нарушению кровотока в печенке и растяжение глисоновой капсулы (боли в верхней области живота). Гепатоцеллюлярный некроз обусловливает повышение трансаминаз.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация

1. По уровню артериального давления

Артериальная гипертензия	Систолическое АД	Диастолическое АД
1 степень (лёгкая)	140- 159	90 -99
2 степень ( умеренная)	160- 179	100- 109
3 степень (тяжёлая)	> 180	> 110
Изолированная систолическая	>140	<90

2. По поражению органов мишеней

I стадия

Объективные признаки органического поражения органов-мишеней отсутствуют

II стадия

Есть объективные признаки органического поражения органов-мишеней без клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:

гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографии);

генерализованое или фокальное сужение артерий сетчатки;

микроальбуминурия, или протеинурия, или небольшое увеличение концентрации креатинина, в плазме крови (до 177 мкмоль/л)

IIІ стадия

· Есть объективные признаки органического поражения органов-мишеней при условии наличия клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:

сердца - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность ИИА стадии или выше;

мозгу - мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;

сетчатки - кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком диску зрительного нерва или без него;

нырок - концентрация креатинина в плазме крови > 177 мкмоль/л;

сосудов - аневризма аорты