Укорочення носа

Укорочення носа можна проводити в основному шляхом резекції дистального відділу перегородчастого хряща або укорочення бічної хрящової стінки носа, яку, як відомо, складають верхні і нижні (крильні) бічні хрящі. У літературі описано багато методик укорочення хряща перегородки. Принцип, що лежить в основі цих методик, простий: для зміщення кінчика носа догори потрібний простір між нормальними анатомічними утвореннями, який і заповнюється кінчиком носа, що зміщується. Найпростіше такий "дефект" заповнити за рахунок перегородки. Після проведення проміжного розрізу, що оголяє дистальний відділ перегородчастого хряща, його частково резеціюють разом із слизовою оболонкою. Величина цієї смужки коливається в широких межах і визначається індивідуально у кожному конкретному випадку.

Слід зазначити, що надмірна резекція дистальної частини перегородчастого хряща в післяопераційному періоді призводить до того, що колумела втягується. Крім того, кінцевий відділ в цьому випадку втрачає достатньої опори, тобто відбувається звисання кінчика носа, важко усувне при повторній корекції.

Для укорочення носа часто пропонують проводити резекцію частини верхніх бічних хрящів. По Т. Rees (1973), при укороченні кінчика носа видалення проводять у вигляді кута, відкритого до перегородки носа, при залишенні кінчика носа на місці – у вигляді кута, відкритого донизу, до носової ості. Те ж пропонують М. Parkes і Н. Brennan (1970).

Деякі методики передбачають проведення додаткової корекції крильних хрящів з резекцією їх верхнього краю і зближенням хрящів, що залишилися, з верхніми бічними. Розміри видалення хряща і форма ділянки, що видаляється, залежать від конкретних завдань, при цьому допускається зміщення крил носа не лише догори, але і до середньої лінії, коли вони як би притискаються один до одного. Слід лише додати, що таке укорочення за рахунок крильних хрящів може змінити крильно-перегородчастий кут. Крім того, наслідком цього є провисання колумели і оголення перегородки.

Зменшення кінцевого відділу носа

У основі операцій на хрящах кінцевого відділу носа лежать два основні принципи:

а) резекція хрящів для зменшення розмірів кінчика носа і поліпшення його форми;

б) послаблення зв'язку між медіальними і латеральними відділами великих крильних хрящів для створення нового положення хрящів і поліпшення форми носа.

Корекції кінцевого відділу носа завжди здійснюють шляхом резекції великих крильних хрящів, які є тривимірною освітою, що дозволяє зменшувати кінцевий відділ носа на всіх напрямках. Ці часткові резекції хряща проводять упоперек, у вигляді трикутників, комбінованих фігур.

Корекція кінцевого відділу носа представляє найбільш, важкий етап косметичної ринопластики, що вимагає особливої обережності при маніпуляціях на хрящі. Більшість авторів вважають обов'язковою видаляти значну частину бічних відділів крильних хрящів, які визначають форму і величину кінчика носа. Положення ж кінчика носа залишається тим самим, якщо проводять тільки корекцію хрящів без резекції перегородчастого хряща.

Корекцію одного кінцевого відділу носа проводять значно рідше, ніж втручання на спинці. Часто під час операції на кінчику носа виявляють високу спинку, пологий горб, непомітні із-за подовженого або кирпатого кінчика носа. Доцільно придавити пальцем верхню губу. Якщо при цьому спинка носа виступає, а кінчик носа опускається, то потрібна повна корекція (тест Ауфрихта).

Надмірне видалення крильних хрящів призводить до зрощення шкіри із слизовою оболонкою з утворенням щільного рубця. Крім того, можуть виявлятися викривлення хряща перегородки, раніше прикриті цими хрящами. Велике або навіть повне видалення бічних ніжок великих крильних хрящів можливе при потовщеній шкірі або при повторних втручаннях в тих випадках, коли післяопераційні рубці повинні утримувати кінчик носа. У усіх інших випадках для утримання крил носа необхідно залишати смужку хряща близько 2-3 мм шириною, яка служить ресорою крила.

При корекції кінцевого відділу носа слід пам'ятати про те, що форма носа у своєму остаточному виді визначається не на операційному столі. Вона формується в пізньому післяопераційному періоді як результат контракції підшкірних рубців, переміщення крил носа і колумели.

У ув'язненні цього розділу приводимо опис декількох оперативних способів корекції деформацій кінцевого відділу носа, що дозволяють хірургові видозмінювати його залежно від конкретних завдань.

Спосіб Йозефа. Розріз проводять через хрящ під арками на кінчику носа. Такий же розріз завдовжки 1-2 мм роблять на внутрішній поверхні самих арок. Ножицями відшаровують крильні хрящі від шкіри і слизової оболонки. Ділянку хряща, що підлягає видаленню, відсікають від навколишніх тканин. Від довгого розрізу у напрямку до меншого висікають трикутник хрящової тканини із слизовою оболонкою в ділянці арок крильних хрящів. При накладенні швів на краї ран і наступному рубцюванні відбувається ротація крил носа до середньої лінії і закриття трикутних дефектів. Кінчик носа при цій операції округляється більше, ніж при інших методиках виконання ринопластики.

Спосіб Конверса. Розріз через хрящ при цій операції за формою нагадує хокейну ключку і починається від точки, відповідної найвищому місцю арки, потім йде паралельно краю ніздрі в латеральному напрямі приблизно на 1,5 см. Від розташування початку цього розрізу в ділянці арок залежатиме та або інша ширина кінчика носа. Слизову оболонку відшаровують на ділянці видалення хряща і проводять резекцію латеральних ніжок крильних хрящів. Ця техніка може бути застосована майже завжди для корекції кінцевого відділу носа, за винятком тих випадків, коли є широкий і кирпатий ніс або виражений гострий носо-губний кут.

Спосіб Голдвина - Ауфрихта. Проводять розріз через хрящ в місці з'єднання зовнішніх і внутрішніх ніжок крильних хрящів і два паралельні розрізи: через хрящі (передній) і між хрящами (задній). Таким чином, викроюють чотирикутний клапоть із слизової оболонки і хряща. Цей клапоть відшаровують від належної шкіри і з нього по периферії викроюють трикутні смужки хряща із слизовою оболонкою. Ця техніка забезпечує широкий доступ до хрящів крил носа і зберігає високу виживаність клаптів, що зберігають зв'язок з належній слизовій оболонці оболонкою, яка не відділяється від хряща. Ця техніка показана переважно при широких плоских кінчиках носа з невеликою мірою звисання.

Спосіб Пека. У арку вставляють який-небудь інструмент для визначення вищої точки кінчика носа, від якої проводять слизово-хрящовий розріз: медіальний – на 2-3 мм і латеральний – до кінця ніжки, залишаючи при кирпатих носах хрящову смужку шириною 3 мм уздовж ніздрі, а при нормальному носі – 6 мм. Особливу увагу приділяють видаленню жирової тканини між ніжками крильних хрящів і арками. При потовщеному носі можна видаляти з'єднання крильного і верхнього бічного хрящів в бічних відділах. Операція показана при усіх видах деформацій кінцевого відділу носа (навіть при потовщеній шкірі) і названа автором "скульптурної".