Загальні відомості

Вимоги до результатів ринопластики:

- збереження функції носового дихання;

- симетрія носа, відповідність його пропорцій естетичним ідеалам краси, які необхідно пов'язувати з індивідуальними особливостями обличчя.

Щоб не порушувався фізіологічний процес зростання організму, в тому числі кістково-хрящового відділу обличчя, до 16 років оперуватися не слід. Оптимальним віком для проведення ринопластики вважають 20-30 років. У пізнішому віці вважають за краще не оперувати, оскільки до 30 років обличчя людини вже остаточно сформовано і подібна операція може стати причиною психологічної травми.

Кінцева мета ринопластики - створення естетичного зовнішнього носа, причому вдосконалення форми не повинні порушувати функцію носового дихання. Якщо розв'язана тільки естетична проблема, а носове дихання не покращилося або навіть погіршилося, ринопластику треба вважати невдалою.

Майбутня форма носа визначається хірургом і пацієнтом під час консультації використовуючи сучасні комп'ютерні технології. Часто буває, що дещо схвильований пацієнт прагне обмежити оперативні маніпуляції. У такому разі його чекає неминуче розчарування, для запобігання якому хірург просить фотографії у натуральну величину. Вони дають можливість розгледіти найдрібніші деталі і дозволяють пацієнтам побачити свій профіль, який вони майже не знають.

Особливості топографії зовнішнього носа

Кровопостачання бічних стінок зовнішнього носа і спинки здійснюється гілками зовнішньої артерії верхньої щелепи і очноямкової артерії. Їх гілки перетинаються і анастомозують один з одним. Невеликі гілочки верхньої орбітальної і очноямкової артерій забезпечують кров'ю корінь носа. Внутрішній ніс отримує кров з системи a. sphenopalatina і a. palatina descendens (рис. 16.1).

Характерно, що окістя не лише прилягає до кісток, але і впроваджується між ними. У зв'язку з цим при її відшаруванні у гребеня спинки можливі розриви, що приводять в післяопераційному періоді до виникнення грануляції під шкірою, нерівності спинки та ін.

Особливості будови хрящового остову носа також мають бути враховані при проведенні операції (мал. 16.2) Парні верхні бічні хрящі (трикутні) з'єднуються внизу з великими крильними хрящами перемичкою з щільної сполучної тканини. При цьому великі крильні хрящі в зовнішніх відділах черепицеподібно перекривають верхні бічні хрящі. Завдяки цьому хрящі можуть зміщуватися по відношенню один до одного, ніздрі при цьому розширюються і звужуються, беручи участь в диханні і міміці. Приблизно таке ж з'єднання є між зовнішніми відділами верхніх бічних хрящів і кістками. Тут черепицеподібне перекриття хрящами кісток іноді досягає 1 см, відзначається щільне зрощення між охрястям і окістям. Таким чином, створюється єдиний кістково-хрящовий бічний блок.

Хрящ перегородки носа в нижньому відділі має скошену форму (рис.16.3). Тут є відносно рухливе з'єднання з носовою остю верхньої щелепи, обумовлене деяким розслабленням хрящової тканини в цій ділянці. Це найбільш слабке місце в хрящі перегородки, який легко зміщується від середньої лінії при травмі, що супроводжується вивихом дистального відділу.

Між хрящем перегородки і медіальними ніжками великих крильних хрящів знаходиться мембрана без хрящів, що складається з двох шарів щільної фіброзної тканини і прошарку рихлої тканини між ними. При вираженій гіпертрофії перегородчастого хряща він розсовує медіальні ніжки великих крильних хрящів (рис. 16.4). Проте в ділянці кінцевого відділу носа контур і форма його обумовлені тільки крильними хрящами. Між великими крильними хрящами і переднім краєм хряща перегородки утворюється перегородчастий кут, який при використанні деяких хірургічних методик набуває особливого значення.

Бічні відділи великих крильних хрящів займають більше половини крила носа. Виключно важливими для хірургічної анатомії носа є особливості будови крила, виявлені J. Zelnik і R. Gingrass (1979). Відмінність у висоті і ширині бічних відділів великих крильних хрящів і відстоянні їх нижнього краю від краю крила обумовлюють необхідність дуже ретельно проводити внутрішньоносові розрізи для збереження правильної анатомії кінчика носа і його опорної системи. Якщо при проведенні розрізів слизової оболонки носа (особливо передньому і середньому) не дотримувати відповідності їх межі латеральних ніжок крильного хряща, то він може бути повністю відсічений, що призводить до грубого порушення опорного апарату носа.

Нижня частина крила носа має тришарову будову: шкіра, слизова оболонка і щільна фіброзна тканина між ними. Характерно, що колагенові волокна цієї тканини орієнтовані по ялиннику хряща і ніздрі. Саме такий хід волокон забезпечує збереження форми крила. Для збереження опори крила необхідно залишити смужку крильного хряща, що є дуже важливим моментом операції.

Бічні відділи великих крильних хрящів, а також їх арки формують контур кінчика носа (рис. 16.5). У бічній площині переходу крил в кінчик здійснюється під деяким кутом. При виконанні деяких операцій може виникнути ситуація, коли цей кут збільшується при зміщенні бічних ніжок великих крильних хрящів догори з вибуханням колумели. Для збереження колишнього кута теоретично потрібно одночасне переміщення і верхнього відділу колумели. В той же час невираженість кута може бути підкреслена зміщенням бічних ніжок без корекції шкірної частини перегородки.

Важливим анатомічним утворенням зовнішнього носа є також шкірна перегородка носа (колумела), яка утворена двома медіальними ніжками великих крильних хрящів. У багатьох народів західноєвропейських країн колумела розвинена, вона провисає донизу від лінії ніздрів, складаючи з ними деякий трикутник. У слов'янських народів це явище виражене слабкіше. Кут між колумелою і крилом заповнений м'якими тканинами і носить назву "М'який трикутник". Ця ділянка дуже важлива в архітектурі кінцевого відділу носа. При хірургічних розрізах вона не повинна залучатися до процесу рубцювання, оскільки деформації "м'якого трикутника" практично не піддаються корекції. Форма хрящових утворень, їх розміри і міра відстоювання один від одного істотно впливають на форму колумели. За даними J. Sheen (1978), колумела має бути достатньої довжини, щоб забезпечити вистоювання кінчика носа над лінією спинки. Вона повинна утворювати тупий кут з губою і "бути на 2-3 мм нижче за пряму лінію, проведену через край крил носа". Медіальні ніжки є дуже важливим компонентом утримання кінчика носа на належній висоті, не дивлячись на те, що кінці хряща не доходять безпосередньо до кісткової основи. При деяких хірургічних втручаннях зменшують висоту медіальних ніжок крильних хрящів (наприклад, спосіб Липсетта) або, навпаки, використовують усю їх довжину для досягнення кращої проекції кінчика носа (Hinderer K., 1978).

При виконанні операцій, що застосовуються для корекції деформацій носа, не завжди враховують анатомічні умови і взаємини між структурами, що є однією з причин повторних деформацій носа. Було достовірно показано, що збереження вузьких смужок уздовж краю ніздрі і взагалі безперервності хрящів оберігає від надмірного розм'якшення крил і розвитку клінічного феномену – клапанного носа, а також сприяє утриманню в цілому усього кінчика носа. J. Safian (1956) підкреслював наступні правила відносно анатомії носа:

- необхідно зберігати нормальну анатомію носа і його складових частин. При цьому можна змінювати їх форму, але не можна видаляти повністю;

- шкіра носа не повинна стикатися із слизовою оболонкою, оскільки в нормі між ними завжди є кістка або хрящ;

- хрящі не слід висікати повністю, щоб зберегти форму носа. Хрящові тканини не повинні здавлюватися, перехрещуватися, згортатися, переміщатися в невластиве їм положення, вони можуть лише зменшуватися, змінюватися за формою, але повинні залишатися в природному положенні.