Особливості оперативних доступів при ринопластиці

Оперативні доступи в косметичній ринопластиці ділять на дві великі групи – зовнішні і внутрішні (ендоназальні). Спочатку проводили зовнішні розрізи біля основи носа або на спинці, а потім на шкірі самого кінчика носа. Зовнішні розрізи дозволяють широко оголяти структурні утворення носа, проводити їх корекцію під контролем зору на великому просторі.

Виділяють наступні види зовнішніх доступів :

1. Подовжній доступ через колумелу (рис. 16.6).

2. Поперечний доступ через колумелу (рис. 16.7).

3. Доступ по Рауэру(рис.16.8).

4. Доступ по краю крил носа (рис. 16.9).

Хоча післяопераційний рубець при зовнішньому доступі практично малопомітний, пацієнти з нестійкою психікою часто залишаються незадоволеними. Хотілося б відмітити, що використання зовнішніх доступів приводить до більш вираженого за величиною і тривалістю післяопераційного набряку тканин носа. Ймовірно, це пов'язано з більшою травмою судин, що живлять кінцевий відділ носа. Проте, цей розріз застосовували багато хірургів і досі деякі автори вважають його доступом вибору.

Слід зазначити, що післяопераційна корекція підшкірного рубця при зовнішніх доступах в ділянці кінчика носа робить його плоскішим або, іноді, закругляє. Не заперечуючи повністю певних переваг зовнішніх розрізів, ми визнаємо доцільність їх використання при певних деформаціях носа, асиметріях кінчика носа або явних надлишках шкіри, що виникають при укороченні носа (рис 16.10).

Внутрішні (ендоназальні) доступи застосовують нині для корекції не усіх відділів носа.

Передній ендоназальний розріз йде майже відразу ж за краєм ніздрі і уздовж нього (рис. 16.11). Через цей розріз важче виділити хрящ крила носа, оскільки для цього необхідно розділити щільні фіброзні зрощення між шкірою і слизовою оболонкою. При цьому також може травмуватися нижній край бічних ніжок хрящів крил носа, що веде в післяопераційному періоді до деформацій крила (Cohen S., 1956). При необхідності виведення в рану крильного хряща цілком обов'язково проводять передній розріз.

Середній ендоназальний розріз проводять приблизно посередині бічної ніжки крильного хряща (рис. 16.12). Цей доступ дуже популярний, його використовують при більшості операцій на кінчику носа внаслідок того, що він дозволяє легко проводити корекцію як хрящів, так і кісткової пірамідки носа.

Задній ендоназальний розріз проводять по верхньому краю бічної ніжки великого крильного хряща між ним і нижнім краєм верхнього бічного хряща (рис. 16.13). Він дозволяє найближче підійти до кісткового відділу носа, але корекція крильних хрящів стає можливою за допомогою еверсійної (зворотної) техніки (Sommer W., 1955). Іноді використовують комбінації середнього і заднього доступів, які з'єднуються в ділянці арок у вигляді рамки або під кутом.

Проміжний (трансфіксаційний) розріз йде між нижнім краєм перегородчастого хряща і верхнім краєм медіальних ніжок по фіброзній мембрані. Його використовують в усіх випадках укорочення носа з резекцією перегородки і укорочення колумели при великому її провисанні. Доступ може бути повним, коли розріз проводять до основи колумели, або неповним, якщо оголяють тільки частину дистального відділу перегородчастого хряща.

Основні види косметичної ринопластики

Найбільш частими завданнями косметичної ринопластики є: вирівнювання спинки носа і звуження її, укорочення, звуження і зменшення висоти кінцевого відділу носа. Ці основні етапи косметичної ринопластики можуть проводитися в тій або іншій послідовності, усе відразу або окремо, але в усіх випадках вони взаємозв'язані.

Випрямлення, звуження і зменшення висоти носа

Симетрично проводять розріз слизової оболонки носа з обох боків. Можна заздалегідь відмітити фарбою на шкірі межі крильного хряща і передбачуваної резекції. Подальше відшарування здійснюють також скальпелем упродовж верхніх бічних хрящів.

Уздовж краю грушовидного отвору скальпелем роблять насічку до відчуття кісткової поверхні. Далі відшарування здійснюють підокістно распатором. На бічних скатах кісткової пірамідки носа відшарування нескладне, але ближче до спини окістя відчутно стоншується. Внаслідок цього при переході з одного боку на іншу необхідно проводити дуже обережні рухи распатором.

Відшарування окістя продовжують біля основи кісток носа, а потім переходять на носовий відросток верхньої щелепи. Межа між ними відчувається як плавно увігнутий жолоб. Відшарування проводять наосліп, правильність її визначають по дуже характерному відчуттю кісткової поверхні.

Вирівнювання спинки носа можна проводити поетапно або одномоментно. При зменшенні висоти носа у декілька етапів спочатку проводять корекцію хрящової частини. По лінії спинки з обох боків скальпелем розрізають слизову оболонку і верхні бічні хрящі, відділяючи їх. Після цього гострими ножицями або скальпелем січуть необхідну смужку перегородчастого хряща і вузькі смужки по передньому краю верхніх бічних хрящів. Спинка носа після цього має два підвищення: в ділянці горба і кінчика носа.

Другим етапом цієї операції є видалення кісткового горба за допомогою остеотома. Поверхню спила обробляють дрібним рашпілем. Кісткову тирсу, обривки окістя, кров'яні згустки видаляють маленькою ложечкою. Характерно, що для попередження потовщення тканин відразу ж за кінчиком носа, наприклад внаслідок скорочення шкіри, необхідно лінію спинки робити трохи увігнутою.

Зменшити висоту носа можна, видаливши в одному блоці хрящі і кістки. З цією метою застосовують остеотом (долото) і пилу. Пила дає грубуватий пропіл зі значним руйнуванням кісткової тканини, а іноді і навколишніх м'яких тканин. У зв'язку з цим остеотом прийнятніший, оскільки він дає тоншу і "чистішу" лінію перелому. Особливо зручне долото при невеликих горбах, коли мобільність інструменту проявляється краще, ніж під час спилювання.

Необхідність серединної остеотомії стає очевидною при глибшому ознайомленні з деякими анатомічними особливостями носа. Річ у тому, що у носолобного шва кістки носа і перегородка складають суцільний конгломерат. При широкому корені носа бічна остеотомія не може привести до звуження носа. Серединна остеотомія, проведена в цій ділянці тонким прямим долотом, покращує мобілізаційні властивості бічного ската пірамідки носа і підвищує ефективність бічної остеотомії.

Бічну остеотомію проводять долотом. Дуже зручні долота з правою і лівою кривизною. Долотом слід намацати край грушоподібного отвору, зробити перший надлом перпендикулярно до нього, а потім поступово повертати інструмент відповідно до профілю бічної стінки. Украй важливим є при цьому положення лінії остеотомії. Вона повинна йти досить низько, щоб повністю відокремити носовий відросток верхньої щелепи. Хоча деякі автори вважають, що бічна остеотомія вже сама по собі звужує ніс, це явно недостатньо. Великим і вказівним пальцями стискують спинку носа. При цьому відбувається надлом кісток, і вони зближуються. Слід уникати різких рухів, щоб не стався перелом кісткової перегородки носа.

При правильному виконанні бічної остеотомії у поєднанні з серединною остеотомією звуження спинки носа відбувається без великих зусиль. При досить вузькому носі і розбіжності кісток переважно у грушовидного отвору можна застосувати часткову остеотомію, але і в цих випадках потрібний надлом кісток.

Після видалення горба зазвичай переходять до корекції перегородки і кінцевого відділу носа.