Види патологічних рубців, чинники, що впливають на рубцеутворення, консервативні і хірургічні методи їх лікування

Рубці − це видимі і пальповані зміни шкіри, що залишаються після загоєння шкіри. Нетипове загоєння ран може супроводжуватися надмірним рубцеутворенням.

Згідно міжнародної номенклатури виділяють патологічні і нормотрофічні (атрофічні та гіпотрофічні) рубці.

Розрізняють два типи патологічних рубців :

1. Келоїдні рубці.

2. Гіпертрофічні рубці.

Визначення "келоїдний" походить від грецького слова "chele", що означає клішня краба. Так називають рубці неправильної форми, що виходять за межі рани. На відміну від гіпертрофічних келоїдні рубці з часом не зникають. Келоїдні рубці зазвичай широкі з горбистою, шорсткою на дотик поверхнею. Вони поширюються на навколишні тканини, зудять і болять. Скарги пацієнтів на свербіж, парестезії і біль обумовлені наявністю в товщі келоїду ампутаційних невром (Аветиков Д.С., Ставицкий С. А., 2012). Келоїдні рубці можуть утворитися на шкірі будь-якого типу, проте у осіб із темною шкірою ризик їх появи вищий, серед темношкірих поширеність келоїдних рубців досягає 16%.

Найчастіше келоїдні рубці утворюються у віці від 10 до 30 років, однаково часто в чоловіків та жінок. У грудних дітей і літніх осіб вони зустрічаються вкрай рідко. Відзначалися випадки появи келоїдних рубців у членів однієї сім'ї, проте спадковий характер цього стану не доведений.

Пучки колагенових волокон у товщі тканин келоїдних рубців потовщені у вигляді вузлів і багаті активними фібробластами. Фібробласти келоїдів мають більші ядра, ніж фібробласти нормотрофічних рубців та інтактної шкіри. Келоїдні рубці містять мало судин з великою кількістю ендотелію, що іноді призводить до закупорки і наступного звапніння судинних компонентів.

Гіпертрофічні рубці обмежені раною. При цьому краї рани можуть виступати, проте далі за її межі гіпертрофічні рубці не поширюються. Зазвичай вони не болять, утворюються протягом декількох тижнів, а потім поступово зменшуються. Гіпертрофічні рубці частіше зустрічаються в осіб молодого віку. Зовні гіпертрофічні рубці можуть нагадувати келоїдні. І в тих і у інших тонкий епідерміс, відсутні шкірний малюнок і придатки шкіри.

На відміну від келоїдних гіпертрофічні рубці містять міофібробласти. Еластин виявляється рідко. На поверхні гіпертрофічних рубців помітні кровоносні судини, розташовані перпендикулярно до поверхні шкіри. При електронній мікроскопії видно, що судини патологічних рубців частково або повністю обтуровані.

Усі чинники, що впливають на характеристики рубця, можуть бути розділені на загальні і місцеві.

Загальними чинниками вважаються:

- вік пацієнта, з віком процеси загоєння рани та формування рубців значно більше інертні, а в людей похилого віку ще більше сповільнюються. Рани на шкірі плода гояться інакше, ніж у дорослих − швидко та без утворення рубців;

- спадковий фактор; останніми роками отримані дані про наявність генетичної схильності до утворення келоїдних рубців;

- імунний статус пацієнта; відомо, що від стану імунної системи залежить процес загоєння рани. При ушкодженні шкіри в рані розвивається запалення, спрямоване на відмежування некротичної тканини і антимікробний захист організму;

- гормональний дисбаланс; відмічено, що системне введення антагоністів естрогену гальмує загоєння ран у людини.

Місцеві чинники, що впливають на процес рубцювання:

- локалізація рани; розташування рубця в анатомо-топографічних ділянках відповідно до ліній Лангера та зон ковзання і фіксації (Аветіков Д.С., 2011) грає ключову роль в характеристики рубцевого процесу. Відомо, що після розрізів проведених в зонах фіксації (носова, вилицювата, підборіддя області) вірогідність виникнення рубців найбільш велика;

- кровонаповнення стінок рани; чим вище рівень кровообігу в тканинах, що утворюють стінки рани, тим швидше йде процес її загоєння. Місцева гемоциркуляторная гіпоксія сприяє патологічному рубцюванню (Аветиков Д.С., Ставицкий С. А., 2012);

- характер та масштаб ушкодження; найбільш сприятливе вважається загоєння рани первинним натягом;

- способи закриття рани, залежно від того, як співставлені та фіксовані швами стінки рани та краї шкіри, великою мірою залежить якість майбутнього рубця;

- наявність в рані інфекції, що "дрімає".

Рубці можуть бути одиничними та множинними, обмеженими (локалізовані) та поширеними (генералізованими), темнішими або світлішими за шкіру. У місці рубця шкіра може бути стягнутою. Щоб правильно підібрати лікування, треба враховувати причини появи рубців, їх локалізацію, розташування відносно природних ліній на тілі людини, вид та термін виникнення рубців. Іншими словами, до кожного пацієнта потрібний індивідуальний підхід.

Окрім симптомів та результатів дослідження, приступаючи до лікування рубців, слід враховувати психологічну готовність пацієнта до змін. Більшістю гіпертрофічних рубців являють собою лише косметичний недолік. За наявності келоїдних рубців, пацієнти можу скаржитися на свербіж та біль в них. Рубці в ділянках суглобів іноді призводять до контрактури та втрати функції суглоба. Дуже часто рубці спотворюють пацієнта та викликають сильні психологічні переживання.

Дуже важливо донести до хворого той факт, що повне усунення рубців консервативними і хірургічними методами лікування практично неможливо. Можна лише досягти поліпшення: рубець може стати менше, світліше, плоскішим або менш помітнішим.

Перед початком лікування необхідно оцінити можливості загоєння ран у пацієнта. Так, у осіб зі схильністю до келоїдних рубців з ІІІ - ІV типом шкіри по класифікації Фицпатрика наслідки лікування можуть бути гірші, ніж початковий рубець. Відносними протипоказаннями також слугують лікування ізотрентином або глюкокортикоїдами протягом останніх 6 міс., оскільки ці препарати можуть вплинути на загоєння ран. Крім того, причиною відмови в лікуванні може послужити небажання пацієнта дотримуватися режимів: уникати перебування на сонці та травмування країв рани, догляд рани та інш.

Перед лікуванням збирають анамнез, проводять загальне обстеження, оцінюють характер харчування, умови праці та етнічну приналежність − таким чином можна виявити чинники, які можуть погіршити загоєння ран і посилити рубцеутворення. Порушення мікроциркуляції перешкоджає загоєнню ран, тому в хворих із цукровим діабетом наслідку хірургічного лікування можуть бути гірші.

Сучасний алгоритм корекції патологічних рубців передбачає комбіновані методи лікування. В обов'язковому порядку перед хірургічним видаленням має бути проведене консервативне лікування одним з відомих методів.