РОЗДІЛ 3

ТЕХНІКА АТРАВМАТИЧНИХ РОЗРІЗІВ НА ОБЛИЧЧІ. СУЧАСНІ ШОВНІ МАТЕРІАЛИ. ПОНЯТТЯ ПРО РАНЕВИЙ ПРОЦЕС.

ВИДИ ПАТОЛОГІЧНИХ РУБЦІВ І ЇХ КОРЕКЦІЯ

Поняття про атравматичну техніку

Головна увага хірурга має бути прикута до дбайливого відношення до тканин: до них треба відноситися з обережністю та шанобливо. Річ у тому, що більшість пластичних операцій супроводжуються порушенням кровообігу тканин, їх деваскуляризацією в процесі переміщення на нове місце. Тканини із редукованим кровообігом легше піддаються дії мікроорганізмів, які здатні посилити процеси девіталізації. Оскільки тканини мають різну структуру з характерним розподілом основних волокон, оперативне втручання повинне вибиратися за принципом максимально обережного їх роз'єднання. Використовуючи так звану атравматичну техніку, слід пам'ятати про умовність цього терміну, оскільки операція завжди супроводжується ушкодженням клітин.

Багатовіковий досвід хірургії, підкріплений останніми експериментальними дослідженнями, доводить що ліпше загоюються рани, викликані гострим інструментом. Розірвані тканини легше інфікуються та піддаються некрозу. Очищення рани від некротичного компонента, що нерідко знаходиться в глибоких шарах, супроводжується посиленням запальних процесів, що викликають за рахунок здавлення додаткову загибель клітин. Почате порівняно недавно широке дослідження мікрохірургічної техніки дозволило переконатися в перевазі щадних методик виконання операцій під збільшенням.

Основні інструменти хірурга під час формування пластичного матеріалу − скальпель і ножиці. Краще користуватися знімними лезом. Якщо такої можливості немає і відсутня можливість заточування скальпеля мануально, то використовують лезо бритви, яке обламують з одного боку і вставляють в голкотримач. Для роз'єднання тканин зручні судинні ножиці, тонкі, тупі кінчики яких в поєднані з вузькими, зігнутими щічками полегшують поетапний розтин тканин. Так зване тупе роз'єднання тканин кровоспиняючими затисками, можливо, виправдане при розтині флегмон, але повністю не допустиме в пластичній хірургії. Під час насильницького розриву тканин за рахунок перерозтягання, що проходить при тупому відшаруванню, клітинні елементи і кровоносні судини ушкоджуються на більшій поверхні і зона ішемії збільшується.

Метою операції формування пластичного матеріалу є вилучення певної ділянки тканини, яке у будь-якому випадку повинне супроводжуватися порушенням структурних взаємовідношень. Усі судини та нерви, що перешкоджають звільненню клаптя, все одно мають бути пересічені, але краще це зробити акуратно і послідовно. Розведення країв рани, необхідне для поліпшення огляду операційного поля і можливості переміщення тканин, виконують за допомогою невеликих гострих гачків, які послідовно пересувають у міру поглиблення рани або за рахунок прошивки її країв швами-трималками. Фіксація шкіри хірургічними пінцетами викликає крововиливи і розтрощування тканин у точках дотику кінчиків пінцетів. Особливо це помітно наступного дня після операції.

Глибина рівня препаровки країв рани залежить від васкуляризації шкіри і розташування важливих нервових стволів. На обличчі можна відшаровувати тканини відразу під шкірою, яка прекрасно васкуляризується і не піддається некрозу навіть при широкому відшаруванні. Повсякденним прикладом успішного виконання подібної маніпуляції можуть служити поширені операції видалення надлишків шкіри для усунення зморшок. Шкіру відшаровують до 10-12 см без видимого порушення кровообігу по лінії швів. У ділянці волосистої частини голови розтин проводять по фасціальній пластинці між апоневротичним шоломом і окістям. На шиї розріз тканин проводять до підшкірного м'яза шиї, на тулубі та кінцівках на рівні прошарку між листками фасції. Головна увага має бути спрямована на можливе збереження підшкірно-судинного сплетіння, тому видалення проводиться уздовж фасціальних пластинок.

Гемостаз. Гематома - одне з найбільш частих і неприємних ускладнень після операції. Необхідність перев'язки виражених судин діаметром більше 1,5 мм очевидна, відношення до способу зупинки кровотечі з дрібних джерел по-різному. Існують два методи - электрокоагуляція ділянки, що кровоточить, біполярним пінцетом і прошивка або перев'язування його після накладення кровоспинного затискача. З точки зору атравматичності перевагу слід віддати першому способу за умови акуратного виконання маніпуляції. Пінцетом треба захватити тільки стінки судини, груба коагуляція навколишніх тканин, спричиняє некроз та може привести до вторинної кровотечі. Прошивкою та перев'язкою тканин вдається зменшити цю небезпеку, але, по-перше, ці дії подовжують операцію, по-друге, наявність в рані великої кількості чужорідного матеріалу, особливо кетгута, впливають на розвиток запалення в післяопераційній рані.

Певні складнощі є під час перевірки нижньої поверхні сформованого клаптя на кровоточивість. Для огляду рани клапоть зазвичай відводять убік або перевертають на 180. У наслідок здавлення ніжки кровотеча може тимчасово припинитися, а після повернення тканин на місце поновиться. Доцільно проводити огляд клаптя в стані фізіологічного спокою. Якщо це неможливо та зберігається небезпека наступної кровотечі, в рані залишають випускники. Відношення до дренування чистої післяопераційної рани також суперечлеве. В умовах хорошого гемостаза завжди краще повне закриття рани. Гумові випускники зв'язують дно рани з зовнішнім середовищем і при випадковому забрудненні їх під час перев'язки із-за недостатності дотримання асептики можуть служити провідниками інфекції в глибину рани.

Слід мати на увазі можливість використання негативного тиску для осушення рани. Активне дренування проводять, як правило, при ушиванні великих раневих поверхонь з вірогідним накопиченням крові в глибині рани після операції, а також у випадках виникнення порожнин у підшкірних тканинах, зокрема, після вилучення великого м'яза, видалення великої пухлини. Доцільно застосовувати активне виведення рідини з рани і під час проведення невеликих операцій, коли необхідно добитися щільного злипання усіх шарів рани для отримання точних контурів відтворюваного органу вушної раковини, носа та ін. Основна умова, яку необхідно виконувати для створення негативного тиску, герметичне зшивання рани. Дренуючу трубку виводять через спеціальний отвір, накладений поза лінією швів, і щільно фіксують шовковою ниткою. Проводячи дренування великих ран, використовують перфоровану гумову або поліетиленову трубку діаметром до 0,4-0,5 см, прикріплену до гумової груші. Відсмоктування вмісту з невеликих ран здійснюють тонкими хлорвініловими катеторами, сполученими з порожньою і стислою місткістю з поліетилену. Поліетиленові пляшки різного розміру широко поширені в побуті, легко стерилізуються, стінки їх прозорі, що полегшує контроль міри їх наповнення. У міру заповнення місткостей їх спорожняють, заздалегідь пережимаючи катетер біля виходу з рани. Занадто великий негативний тиск може викликати ушкодження стінок рани з утворенням вторинної кровотечі, тому примусового відведення вмісту за допомогою водяних або електровідсмоктувань після виконання пластичних операцій не виробляють.

Зшивання рани. Це найтриваліший етап більшості пластичних операцій, від якості виконання його багато в чому залежить кінцевий результат лікування. Тонкий, малопомітний рубець виходить не лише за рахунок використання оптимального для цих структур шовного матеріалу, але багато в чому залежить від знання хірургом структури тканин і умов їх натягу. Лінії природного утворення шкірних складок на обличчі детально описані ще Леонардо да Вінчі. Вони формуються в основному під впливом специфіки розташування мімічних м'язів. Фіброзні і колагенові елементи шкірних структур розподіляють уздовж цих ліній, тому ушивання паралельно їх шарів супроводжується меншим рубцюванням.

Натягнення тканин має дуже важливе значення для загоєння ран. Так розвантажувальні шви не повинні застосовуватися під час виконання пластичних операцій. Використання їх доводить помилковість концепції хірурга при плануванні. Виняток становлять способи ушивання донорської рани у разі потреби формування пластичного матеріалу у великому об'ємі. Натягнення тканин неминуче приводь до утворення гіпертрофічного рубця, який може проявитися через декілька тижнів після операції. Міру натягнення тканин важко точно оцінити під час операції. Вона залежить від багатьох чинників: товщини шкіри, її еластичності, напряму шкірних ліній. Основний критерій надмірного натягнення − збліднення шкіри уздовж лінії шва. Якщо це збліднення не проходить протягом 15 хв, необхідно розпустити шов і виконати інший спосіб закриття рани, провести переміщення країв рани з S -подібной пластикою, ротаційними клаптями або використовувати пересадку вільних шкірних аутотрансплантатів.

Під час пошарового ушивання рани звертають увагу на акуратне зіставлення в одному шарі глибоких ділянок рани. Так, з'єднання м'язових структур полегшує зближення підшкірної жирової клітковини, а ушивання її на рівні поверхневого листка фасції дозволяє вільно накласти шви на шкіру. Під час з'єднання глибоких тканин використовують П-подібні або вузлові шви з кетгута або синтетичних ниток. Я. Золтан (1982) рекомендує застосовувати двошаровий шов з поліамідної нитки в тих випадках, коли краї рани вдається звести без додаткових зусиль. Шви на шкіру накладають в різній послідовності. Довгі лінійні рани на відкритих ділянках тіла краще зашити внутрішньошкірним швом, але можна використовувати пряме накладення швів із тонкого матеріалу на атравматичній голці. Багато хірургів використовують правила дихотомічного ділення прямої лінії, при якому спочатку накладається шов в центрі, потім в центрі ділянок, що виявилися бічними, останні знову діляться швами навпіл і так далі. Поступове з'єднання шкіри в різних місцях перешкоджає виникненню по краях конуса "собачого вуха". Якщо в результаті послідовного ушивання рани з одного краю до іншого сформувався шкірно-жировий конус, його січуть у вигляді трикутника з основою, зверненою до рани.

Особливості післяопераційного періоду. У післяопераційному періоді широко використовують здавлюючі пов'язки і місцеву гіпотермію. Здавлення рани одночасно з охолодженням запобігає розвитку гематоми, проте накладення таких пов'язок на обличчя не завжди ефективне, зокрема, в ділянці губ, носа, щік. Для цих цілей зручно застосовувати сітчасті бинти з прорізами для очей, рота, носа.

Методики накладення косметичних швів, сучасні шовні матеріали: їх переваги та недоліки

Навички накладення шкірного шва потрібні хірургам різних спеціальностей, оскільки практично після кожної операції виникає необхідність закрити шкірну рану. Володіння методиками накладення ручного шкірного шва дозволяє хірургові раціонально закривати рану її особливостям, що у свою чергу, прискорює процес загоєння рани, зводячи до мінімуму ризик розвитку ускладнень, і покращує косметичні характеристики майбутнього рубця. Існуючі на сьогодні інші способи закриття ран (за допомогою полімерних клеїв, зшиваючих апаратів) в деяких випадках не відповідають сучасним вимогам, що пред'являються до шкірного шва.

Переваги атравматичних голок і ниток :

- діаметр тіла атравматичної голки і товщина нитки співпадають, зводячи до мінімуму ушкодження зшиваних тканин;

- за атравматичною голкою йде ординарна нитка, на відміну від проведення подвійної нитки голкою з відкритим або закритим вушком;

- виключається розволокнення шовного матеріалу.

Методи фіксації нитки до атравматичної голки різні і

залежать від її діаметру:

- на торці голок великих розмірів просвердлюють отвір

в який втискають нитку;

- в голках малого розміру нитку завальцьовують.

Недоліками атравматичних голок є:

- вірогідність відриву нитки в місці кріплення до голки;

- можливість деформації та перелому голки поблизу місця з'єднання з ниткою;

- обмеженість кількості швів, що визначається заданою довжиною нитки;

- неможливість повторного застосування голки після використання усієї нитки.

На відміну від дуже короткочасної дії на краї рани хірургічних голок шовний матеріал знаходиться в контакті з тканинами тривалий час. Тому високі вимоги пред'являють не лише до механічних, але і до біологічних властивостей хірургічних ниток.

Вимоги до шовного матеріалу

1. Біосумісність − відсутність токсичної, алергенної, канцерогенної і тератогенної дії на організм.

2. Хороше ковзання в тканинах без "пиляючого" ефекту.

3. Відсутність "фітильних" властивостей.

4. Еластичність, гнучкість ниток.

5. Міцність, що зберігається до формування рубця.

6. Надійність у вузлі (мінімальне ковзання нитки та міцність фіксації у вузлі).

7. Можливість поступової біодеградації.

8. Універсальність застосування.

9. Стерильність.

10. Технологічність великосерійного виготовлення, низька

собівартість.

Види шовного матеріалу

Шовні матеріали можуть бути виготовлені з сировини природного походження або з синтетичних волокон. До шовних матеріалів природного походження відносяться шовк, кінський волос, кетгут та ін.

Основою для синтетичних ниток можуть бути:

- полігліколіди (вікрил, дексон, полисорб);

- полідіоксанон (ПДС, ПДС II),;

- поліуретан;

- поліаміди (капрон);

- поліефіри (лавсан, дакрон, этибонд);

- поліолефіни (пролен, суржилен);

- фторополімери (гор-текс);

- полівініледен (корален).

По структурі ниток і їх конструктивним особливостям шовні

матеріали діляться на наступні види:

- монофіламентні нитки;

- поліфіламентні нитки;

- комбіновані нитки.

Залежно від швидкості біодеструкції нитки можуть бути такими, що розсмоктуються і не розсмоктуються. Усі шовні матеріали розрізняються по товщині. Відповідно до Європейської фармакопеї (ЕР), метричний розмір нитки відповідає мінімальному значенню діаметру, помноженому на 10. У таблиці 2.1. приведений також умовний номер відповідно до Американської фармакопеї (USP).

Таблиця 2.1.