Тема 30. Клиническое применение полных съемных протезов

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Схема обследования больного в клинике ортопедической стоматологии

2. Этиологические факторы приводящие к полной потере зубов

3 Костные образования верней и нижней челюстей, имеющие значения для съемного протезирования

4 Общая характеристика слизистой оболочки полости рта

5. Физико-механические свойства базисной пластмассы горячего отверждения и технология ее применения.

УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ

1. Е. И. Гаврилов, А. С. Щербаков "Ортопед, стоматолог", М. Медицина, 1984г., стр. 323-339.

2. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна, Т. И. Ибрагимова, МИА, М., 2005г., стр. 20-49.

3. А. П. Воронов, И. Ю. Лебеденко, И. А. Воронов "Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов", "МЕДпресс-информ", М., 2006г., стр. 6-22, 37-40.

4. Курс лекций YII семестра.

5. Методические указания для студентов по ортопедической стоматологии тема N 30.

Сбор анамнеза. Надо обязательно выяснить при беседе: имеет ли пациент опыт пользования протезами, если да, то каковы пожелания к новым протезам; каково общее состояние пациента (нервной и сердеч­но-сосудистой систем), что особенно беспокоит его в насто­ящее время; какие действия врачей пациент считает нежелатель­ными.

В процессе беседы должны обязательно установиться до­верительные отношения. Доверительное отношение обес­печивает пациенту быстрейший процесс привыкания к про­тезам. С лицами старшего возраста врач прежде всего должен выступать в роли психолога. При знакомстве с пациен­том необходимо объяснить манипуляции, проводимые в полости рта, и психологически подготовить его к пользо­ванию полными съемными протезами.

Во время обследования врачу следует изучить лицо паци­ента и мимику, степень изменений конфигурации лица в связи с утратой зубов, особенности речевой артикуляции, установить причину утраты зубов и давность их удаления, а также пользовался ли пациент съемными протезами. Если да, то важно выяснить так называемый протезный статус. Под этим понимают пожелание пациента в отношении формы, эффективности жевания и эстетики. Специально должен быть выяснен вопрос о переносимости протезов.

В результате сбора анамнеза совершенно четко должно быть определено, можно ли, исходя из общего состояния пациента и перенесенных заболеваний, в данный период начинать прием.

Обследование. Клиническое обследование должно дать врачу оценку состояния «протезного ложа». Достигается это путем визуального, пальпаторного и инструментального об­следования. Осмотр и пальпация слизистой оболочки поз­воляют определить особенности костного рельефа отдель­ных участков, степень активности, тонус и уровень при­крепления жевательных мышц.

Изучение формы челюстей и альвеолярного отростка, оценка состояния слизистой оболочки, покрывающей аль­веолярные отростки и небо, помогают уточнить границы протеза и решить вопрос о необходимости объемной моде­лировки базиса или его истончении.

Специальное обследование проводится у незначитель­ной части пациентов, когда выявлена необходимость уточ­нения отдельных вопросов. При этом могут быть использо­ваны измерения на лице, в полости рта и на диагностичес­ких моделях, анализ фотографий лица в фас и профиль, сде­ланных до и после утраты зубов.

Целью детального изучения полости рта при отсутствии всех зубов является получение наиболее полных сведений о макро- и микроанатомии, топографической анатомии, функции тканей протезного ложа и окружающих его орга­нов и тканей в связи с протезированием.

Анатомические и функциональные особенности кост­ной основы и слизистой оболочки протезного ложа, жева­тельных и мимических мышц широко варьируют, что может быть выявлено путем визуального, пальпаторного и инстру­ментального обследования.

В результате клинического обследования у врача должна быть создана «карта протезного ложа» с примерным указа­нием зональной податливости слизистой оболочки, грани­цами протезов, местами изоляции костных структур и раз­грузки отдельных участков. Все это может быть отражено на «карте протезного ложа», которая в последующем использу­ется врачом и зубным техником.

Классификация беззубых челюстей. После удаления зубов альвеолярные отростки обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем чем больше време­ни прошло после удаления зубов, тем выраженнее атрофия. Если причиной удаления зубов был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. Атро­фия альвеолярного отростка — процесс необратимый и про­тезирование не приостанавливает его, так как для кости адекватным раздражителем является тяга прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), а не сила сжатия, ис­ходящая от базиса съемного протеза. Кроме того, степень и характер атрофии зависят от качества протезирования или, иными словами, от равномерности распределения же­вательного давления. Если оно направлено преимуществен­но на альвеолярный отросток, то атрофия его будет больше, и наоборот.

Таким образом, у разных людей с беззубой челюстью мо­жет быть неодинаковая степень выраженности альвеоляр­ного отростка. Кроме того, у одного и того же человека раз­ные отделы челюсти могут иметь неодинаковую величину атрофии. Для оценки состояния беззубых челюстей имеют­ся различные классификации, в основу которых положены чаще всего величина и характер атрофии. Конеч­но, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характеристику беззубых челюстей, по­скольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Верхняя челюсть, несмотря на ее тонкостенность, доста­точно устойчива благодаря наличию контрфорсов. Твердое небо, состоящее из небных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок небных кос­тей , имеет весьма различную форму.

Форма твердого неба определяется тремя значениями: длиной, шириной и высотой. Длина устанавливается между передней и задней точками — от вершины резцового сосоч­ка до задней носовой ости. Ширина соответствует расстоя­нию между крайними точками на уровне небной стенки вторых моляров с обеих сторон. Высота определяется рас­стоянием от самой высокой точки твердого неба по средней линии до горизонтальной плоскости, проходящей на уров­не альвеолярного отростка верхней челюсти или его гребня на беззубой челюсти.

Высота неба у человека, по Н.И. Агапову, колеблется от 0,5 до 2,5 см. Твердое небо служит сводом ротовой полости и дном носовой, разобщая их. Это имеет важное значение для резонанса и звукопроизношения.

Шредер различает три типа верхних беззубых челюстей . Первый тип характеризуется хорошо сохранив­шимся альвеолярными буграми и высоким небным сводом . Переходная складка, места прикрепления мышц расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты атомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и верхнечелюстные бугры). При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка, альвеолярные бугры еще сохранены, небный свод ясно выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза. Третий тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена на одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании этого типа беззубой челюсти создаются трудности, поскольку протез приобретает значительную свободу для передних и боковых сдвигов при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей. При первом типе альвеолярные отростки незначи­тельно и равномерно атрофированы. При этом ровно округ­ленный альвеолярный гребень является хорошим основани­ем для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка. Этот тип челюсти наблюдается тог­да, когда зубы удаляют одновременно и атрофия альвеоляр­ного отростка происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя встречается сравнительно редко.

При втором типе имеет место выраженная, но равномер­ная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеоляр­ный гребень едва возвышается над дном полости рта, пред­ставляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти пред­ставляет большие трудности для протезирования и получе­ния устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокра­щении приводит к смещению протеза с его ложа. Пользова­ние протезом при этом часто бывает болезненным из-за ос­трого края внутренней косой линии.

Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительно сохранившемся в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохра­нившегося альвеолярного отростка в переднем отделе челю­сти предохраняет протез от смещения в передне-заднем на­правлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наи­более выражена спереди при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М. Оксман предложил единую классификацию для верхней и нижней беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные бугры верхней челюсти и свод неба, расположенные у основания альвеолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отро­стка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При третьем типе наблюдается резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка пкреплена на уровне вершины альвеолярного отростка.

Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа челюстей. Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеоляр­ные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения их положения.

Суппле одним из первых опубликовал общую характери­стику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил 4 класса: 1 — плотная, умеренно по­датливая слизистая оболочка — идеальное ложе; 2 — атрофичная, тонкая, бледная слизистая — твердое протезное ло­же; 3 — рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая — по Суппле «мягкий рот»; 4 — свободно подвижная на альвеолярном отростке, полнокровная сли­зистая, напоминающая петушиный или «болтающийся» гребень, как правило, является следствием одновременного удаления большого количества зубов при пародонтозе, пародонтите. Если взять такой гребень пинцетом, то он сме­щается в сторону.