Тема 27 ч. 1.: Клиническое использование комбинированных мостовидных протезов (пластмасса). Теоретические вопросы, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности

1. Показания и противопоказания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов..

2 Объективные методы исследования.

3. Получение двухслойного оттиска при применении металлопластмассовых про­тезов.

4. Изучение моделей в параллелометре.

5. Изготовление металлопластмассового металлопластмассового про­теза.

6..Ошибки и осложнения при применении металлопластмассовых про­тезов и их профилактика.

Учебная информация, необходимая для изучения данной темы

а/ основная:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000. – 576 с.

2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ор­топедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 187-190.

3. Ортопедическая стоматология: Учебник /Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. М.: Медицина, 1984.- с. 194-197.

4. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 155-157, 161-162.

5. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 146-161, 203-206.

6. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровс­кий Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. М., 1987, с.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1983, с.

8. Дойников А.М., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловеде­ние. М.: Медицина, 1986, - с. 29-58.

б/ дополнительная:

1. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копей­кина. - М.: Медицина,

1993, с. 209-230.

2. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лаборатор­ная техника.

Н.Новгород. 1995, с.

3. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных про­тезов. М.: Высш.

шк. 1994, - с. 66-92.

4. Жулев Е.Н. Материаловедение в стоматологии. Н. Новгород. Из-во НГМА. 1997.

Паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относится деформация во время пайки, токсическое действие при­поя, почернение припоя, поломка протеза по линии шейки и др. Раз­работаны беспаечные методы изготовления мостовидных протезов (П.Н. Васильев, М.Касымов, Л.М. Демнер, В.И. Кулаженко), части которых соединяются при помощи проточного литья или сварки.

Беспаечные мостовидные протезы имеют некоторые преимущества перед паяными, так как не содержат припоя. Однако способы их изготовления не иск­лючают возможность деформации. Многие из методов сложны, а сам принцип механического соединения частей протеза не является совер­шенным.

Отсюда и возникла идея цельнолитых мостовидных протезов, кото­рые бы устранили часть перечисленных недостатков. С развитием тех­нологии точного литья и появлении сплавов с малой усадкой, матери­алов для огнеупорных моделей идея цельнолитых мостовидных протезов получила свое практическое воплощение.

Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую проч­ность. Жесткость всей конструкции усиливает надежность крепления облицовочного материала, а возможность моделирования одновременно опорных коронок и промежуточной части мостовидного протеза делает их более эффективными в функциональном отношении.

Показания к протезированию цельнолитыми мостовидными протезами обычные. Целесообразно их применение у больных с патологической стираемостью и дефектами зубных рядов. Протезы можно изготавливать из хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе палладия, серебра и золота.

После тщательного обследования составляется план ортопедичес­кого лечения. Важным моментом в планировании конструкции цельноли­того мостовидного протеза является изучение диагностических моде­лей. Это позволяет изучить путь введения протеза и провести фан­томное препарирование опорных зубов на гипсовой модели, чтобы бо­лее точно определить количество сошлифовываемых твердых тканей, как с боковых поверхностей зуба, так и с окклюзионной.

Подготовку опорных зубов проводят под анестезией с постоянным охлаждением водой

При протезировании металлопластмассовыми мостовидными протезами исполь­зуется методика двойного оттиска. Рабочая модель отливается из гипса и подвергается тщательной оценке. Точный отпечаток придесне­вой части зуба с частичным или полным отображением зебодесневого кармана, обеспечивает большую точность литого каркаса.

Конструкция цельнолитого комбинированного мостовидного протеза во многом определяется видом опорных элементов. Возможно изготов­ление окончатых литых опорных коронок. (Буланов В.И. 1974).

Литье может осуществляться на огнеупорных моделях, которые не­посредственно получают по оттиску или, что предпочтительнее путем дублирования предварительно подготовленной гипсовой модели.

После изготовления огнеупорной модели на ней из воска модели­руется каркас мостовидного протеза: окончатые опорные коронки и промежуточная часть с креплением для пластмассовой облицовки (при этом необходимо учитывать соотношение с антагонистами). После ус­тановления блока литников производится отливка каркаса непосредс­твенно на огнеупорной модели.

В настоящее время широкое распространение получила методика изготовления цельнолитых каркасов по снимаемым восковым репродук­циям. Специальная технология, направленная на снижение усадки сплавов (покрытие опорных зубов одним-двумя слоями лака, использо­вание низкоусадочных сплавов и специальных сортов моделировочных восков, конструирование литниковой системы, применение специальных огнеупорных масс и особый режим литья сплавов) позволяет получить достаточно точные отливки каркасов мостовидных протезов.

Отлитый каркас отделяется от литников и обрабатывается. Специ­альным штангенциркулем уточняется толщина коронок по всей поверх­ности.

Каркас тщательно припасовывают на гипсовой модели, добиваясь точного его установления по отношению к шейке зуба и антагонистам. После этого каркас шлифуют и передают в клинику для проверки в по­лости рта больного.

При проверке каркаса в клинике обращают внимание, прежде всего на соответствие гипсовой модели. Правильно изготовленный каркас отличается точным расположением опорных коронок по отношению к ус­тупу или клинической шейке зуба. Его промежуточная часть имеет равномерной ширины промывное пространство и такую конструкцию ло­жа, которая обеспечивает надежное крепление облицовочного материа­ла. Особое внимание необходимо уделить взаимоотношению окклюзион­ной поверхности каркаса с зубами-антагонистами.

Следует отметить, что только при тщательном соблюдении техно­логии каркас легко накладывается на опорные зубы и не требует при­пасовки. На практике же часто необходима коррекция с помощью копи­ровальной бумаги или с использованием коррегирующих паст оттискных материалов.

При оценке готового каркаса необходимо также проверить наличие промывного пространства и подобрать цвет пластмассовой облицовки. Каркас отвечающий требованиям передают в зуботехническую лаборато­рию для облицовки пластмассой.

Особое место среди цельнолитых конструкций занимают металлоке­рамические мостовидные протезы. Фарфоровое покрытие может исполь­зоваться не только при изготовлении одиночных коронок, но и мосто­видных протезов. Оно имеет неоспоримое преимущество в эстетическом отношении, не дает аллергических реакций, и соединяется с металли­ческим каркасом химические (за счет оксидной пленки) в отличие от механического соединения пластмассы.

При планировании металлопластмассовых мостовидных протезов не­обходимо изучить возможность покрытия опорных зубов металлопластмассовыми коронками, и определить возможность облицовки фарфоровой массой промежуточной части мостовидного протеза. Для этого необхо­димо оценить величину межальвеолярного пространства в области де­фекта зубного ряда. Оно должно быть достаточным для конструирова­ния искусственных металлопластмассовых зубов с красивой анатомичес­кой формой и размерами. Большинство авторов рекомендует применять металлопластмассовые мостовидные протезы при дефектах не превышаю­щих 2-3 зуба. Считается, что увеличение длины промежуточной части мостовидного протеза может быть причиной незначительных деформа­ций, приводящих к отколу пластмассы. Кроме того, протяженность протеза прямо пропорциональна высоте опорных зубов. К противопоказаниям следует отнести большие дефекты зубных рядов, низкие клинические коронки опорных зубов, парафункция жевательных мышц.

При моделировании промежуточной части каждый зуб должен повто­рять анатомическую форму восстанавливаемого, но быть уменьшенным в размере на толщину равномерного пластмассового покрытия. Отмоделиро­ванную восковую репродукцию протеза осторожно снимают с модели и приступают к изготовлению литейной формы и последующей отливкой каркаса. Отлитый каркас обрабатывается в пескоструйном аппарате, освобождается от литников и проверяется на модели. Припасованный на модели и подготовленный к покрытию каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.

При создании пластмассоового покрытия на мостовидном протезе ис­пользуется технология принятая для одиночных коронок. При модели­ровании промежуточной части имеются некоторые отличия (сепарация моделировочной иглой межзубных промежутков, нанесение специального ложа-сепаратора с этой же целью).

Готовый протез тщательно осматривается, оценивается качество пластмассовоого покрытия и полировка металлической гирлянды.

Окончательная проверка протеза состоит в уточнении окклюзион­ных взаимоотношений при различных видах артикуляции, а также формы и цвета искусственных зубов.

Изготовление протеза заканчивается, при необходимости, подшли­фовыванием пластмассового покрытия. В полости рта протез укрепляется цементом.

Комбинированные мостовидные протезы (с пла­стмассовой облицовкой). Одним из принципов клас­сификации мостовидных протезов является мате­риал, из которого они изготовлены. Это могут быть металлические протезы, пластмассовые и комбини­рованные. Последние могут иметь паяно-штампо­ванную металлическую основу и цельнолитую.

Паяный комбинированный мостовндный протез. Чаще всего применяются две основные конструкции паяных комбинированных мостовидных протезов. В первой облицовочным материалом покрывается толь­ко промежуточная часть, во второй, кроме тела про­теза, облицовочное покрытие наносится и на опор­ные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки.

Разработка комбинированных мостовидных про­тезов обусловлена стремлением улучшить внешний вид зубных рядов. Последовательность протезиро­вания практически не отличается от таковой при изготовлении паяных металлических протезов.

После подготовки опорных зубов под штампо­ванные коронки, снимают оттиски для их изготов­ления. Изготовив коронки, проверяют в полости рта их качество и, не снимая с опорных зубов, вновь получают оттиски. Затем коронки снимают с опор­ных зубов, вставляют в соответствующие отпечатки в оттиске и заливают примерно на одну треть расплавленным воском. Отливают гипсовые моде­ли, фиксируют их в артикуляторе и переходят к моделировке промежуточной части, которая в пос­ледующем будет облицована пластмассой.

Сначала моделируют промежуточную часть та­ким же образом, как при изготовлении металличес­кой формы. После этого с вестибулярной или вестибулярно-жевательной поверхности срезают воск с таким расчетом, чтобы создать ложе для облицо­вочного материала . На нем устанавливают восковые петли для надежного креп­ления облицовки. Отливку тела протеза производят по стандартной технологии. Проверяют точность отливки на гипсовой модели, а затем спаивают ее с опорными коронками. Отбеливают каркас протеза, обрабатывают места спайки, протез шлифуют и полируют. Ложе для пластмассовой облицовки по­крывают специальным лаком, маскирующим цвет металла (ЭДА, коналор и т. д.), моделируют из воска вестибулярную или вестибулярно-жевательную по­верхность и заменяют воск пластмассой, предвари­тельно подобранной по цвету к естественных зубам.

Если вместе с промежуточной частью облицовы­ваются и опорные коронки, это должно учитываться при препарировании опорных зубов. С них снимает­ся дополнительный слой твердых тканей для разме­щения облицовочной части на штампованной ко­ронке. Создание окна на штампованной коронке значительно ослабляет прочность всей конструкции мостовидного протеза. Поэтому мостовидные про­тезы, у которых облицована только промежуточная часть, лучше применять для замещения включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов. Примене­ние же в качестве опоры штампованных комбиниро­ванных коронок, ослабляющих жесткость всей кон­струкции, показано больше при дефектах, расположенных в передних отделах зубных дуг.

Окно на штампованной металлической коронке создается после паяния о промежуточной частью мостовидного протеза. Технология подготовки штам­пованной коронки к нанесению облицовочного материала описана нами выше. Нанесение облицо­вочного покрытия из пластмассы производится одновременно как на промежуточную часть мосто­видного протеза, так и на опорные коронки.

После отделки, шлифовки и полировки протез проверяется в полости рта. Трудности могут быть связаны прежде всего с применением комбиниро­ванных штампованных коронок, которые требуют дополнительной припасовки при наложении проте­за. Кроме того, создание облицовки на промежуточ­ной части может стать причиной чрезмерного давле­ния ее на десну. В случае индивидуальной непереносимости пластмасс следует моделировать промежуточную часть так, чтобы полностью исклю­чить контакт пластмассы со слизистой оболочкой.

В настоящее время число сторонников примене­ния паянных мостовидных протезов постепенно со­кращается. Причин этому несколько. Из-за присут­ствия в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических частей, которые грубо нарушают тре­бования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появления аллергических реакций на некоторые ме­таллы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна и поломка протеза по линии спайки. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза, делает ее менее жесткой. Это, в свою очередь, может быть причиной отслаивания пласт­массы на опорных комбинированных коронках. Кро­ме того, сами по себе штампованные комбинирован­ные коронки имеют ряд существенных недостатков, отмеченных нами ранее, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов.

В ходе поисков более совершенных конструк­ций была создана целая серия цельнолитых проте­зов, превосходящих по своим качествам паяные.

Технология изготовления цельнолитого мостовидного протеза с пластмассовым покрытием имеет несколько вариантов в зависимости от способа нанесения пластмассы и ее вида. Металлическая основа делается так же, как и при цельнолитом мостовидном протезе.

При пользовании пластмассой типа порошок — жидкость в процессе моделирования восковой репро­дукции тела протеза предусматривают различные меха­нические приспособления для ее удержания (петли, скобочки, шарики, рамки, бусины, гранулы и др.). На вестибулярной поверхности литых коронок предусмат­ривают ретенционные захваты для слоя пластмассы.

В качестве облицовочного слоя цельнолитого мостовидного протеза можно применить специаль­ную пластмассу «Пиропласт» {ФРГ), которая состо­ит из трех видов порошков (опаковые, дентинные и эмалевые).

В настоящее время применяется новое поколе­ние пластмасс для облицовок, известных под об­щим названием «Изозит».

Введение в практику цельнолитых мостовидных протезов не решило, однако, проблемы крепления облицовочного материала к металлической основе, поэтому повсеместно продолжаются исследования в поисках новых методов, которые могли бы успеш­но соперничать с традиционными.