Мероприятия на месте происшествия

Мероприятия

Принципы

Детали выполнения

Диагностика Направлена на уточнение характера и тяжести:

• ЧМТ

Основным в оценке тяжести ЧМТ является определение степени нарушения сознания

При оценке неврологического статуса, кроме степени нарушения сознания, оцениваются размер зрачков и их реакция на свет, положение и движения глазных яблок по вертикали и горизонтали, нарушения спонтанных движений рук и ног, а также в ответ на болевые раздражители. Это важно для дальнейших действии врачей в стационаре

• возможной спинальной травмы

Наличие спинальной травмы определяется по симметричному нарушения движений в обеих ногах (нижняя параплегия или парапарез). Даже при отсутствии таких нарушений любая ЧМТ считается угрожаемой по сопутствующей спинальной травме, так как без рентгенологических исследований нельзя исключить неосложненнный перелом позвоночника. Наиболее угрожаемыми травмами шейного отдела позвоночника считаются следующие: • автомобильная травма • падение с высоты • травмы при утоплении

• возможной сочетанной и комбинированной травмы

Наличие сочетанной и комбинированной травмы можно предположить на основании осмотра всего тела обнаженного больного. Осмотр пациента при неснятой верхней одежде может привести к серьезным ошибкам. Дополнительным основанием для подозрения на сочетанную травму (особенно перелом крупных костей и повреждение паренхиматозных или полых органов) является наличие артериальной гипотонии (систолическое АД менее 80 - 90 мм рт. ст.)

Протезирование дыхательных путей Показания: 1) наличие нарушений дыхания и большого кояичества содержимого в ротоглотке; 2) угнетение сознания до комы (ШКГ 8 баллов и ниже).

Лучшим способом протезирования является интубация трахеи. При технических сложностях ее проведения возможно использование альтернативных способов - двойной трубки типа EasyTube (Comby-Tube), интубации трахеи через предварительно введенную ларингеальную маску и др. Использование воздуховода является неэффективным. При абсолютной невозможности выполнения указанных способов протезирования дыхательных путей и признаках асфиксии должна быть выполнена коникотомия. Трахеостомия на догоспитальном этапе противопоказана из-за длительности этой манипуляции и возможных осложнений (кровотечение, ранение пищевода и пр.) Алгоритм интубации трахеи: 1. Больной в коме без психомоторного возбуждения - оротрахеальная интубация 2. Больной в коме с психомоторным возбуждением а. Специализированная бригада - седация и оротрахеальная интубация б. Линейная бригада - установка ларингеальной маски либо быстрая транспортировка в стационар 3. Больной в коме с тяжелой челюстнолицевой травмой без психомоторного возбуждения - коникотомия 4. Больной в коме с тяжелой челюстнолицевой травмой с психомоторным возбуждением а. Специализированная бригада - седация и коникотомия б. Линейная бригада - быстрая транспортировка в стационар Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника и интубаиии через ларингеальную маску: 1) автотравма 2) падение с высоты 3) утопление

Интубация трахеи у больных с тяжелой ЧМТ проводится через рот трубкой размером 8-9. Из-за неясности с наличием или отсутствием перелома шейного отдела позвоночника никогда не следует запрокидывать голову пострадавшего. Кроме того, проводят ручную фиксацию головы и шеи по оси тела. Использование седативных средств при выполнении интубации трахеи разрешается только специализированным бригадам. Следует использовать следующие седативные средства (приведены дозы для взрослого больного со средней массой тела): • Диазепам (реланиум, седуксен) 20 мг • Мидазолам (дормикум) 15-20 мг • Дроперидол 15 мг Возможно сочетание препаратов при недостаточном эффекте монотерапии. При исходном систолическом АД ниже 100 мм рт. ст. лучше пополнять седацию 150 мг кетамина или использовать симпатомиметики

ИВЛ Проводят всем больным в коме

После проведения интубации трахеи начинается вспомогательная ИВЛ

ИВЛ проводится в любом вспомогательном режиме, исключающем несинхронность больного с респиратором, с частотой дыхания 15 в 1 мин, дыхательным объемом 10 мл/кг массы тела больного и ограничением давления в дыхательных путях 30 см вод. ст., в режиме нормовентиляиии и повышенной оксигенации (FiO₂ ~ 0,5 - 1,0)

Коррекция гемодинамики При тяжелой ЧМТ и незначительной сочетанной травме поддерживают высокое АД. При тяжелой сочетанной травме с подозрением на внутренне кровотечение и нетяжелой ЧМТ возможно сохранение нормального или сниженного АД

При сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе сохранение сниженного АД может предупреждать дальнейшую кровопотерю. Однако систолическое АД должно быть не менее 80 мм рт. ст. для "нормотоников". При тяжелой ЧМТ показано высокое системное АД. Никогда не проводят снижения любого повышенного уровня АД, всегда повышают сниженное и нормальное АД

Инфузиоиные средства - коллоиды (полиглюкин, препараты крахмала) и кристаллоиды со скоростью 0,3 - 0,5 мл/кг в минуту (1,5 - 2 л/ч) вводят через 1 или 2 периферических катетера большого диаметра (не менее 14G или 1,4 мм). Из структуры терапии должны быть исключены гипоосмоляльные растворы - 5% глюкоза и 20% альбумин. Возможно использование 3% раствора натрия хлорида со скоростью 200 мл/ч, как средства, повышающего АД и снижающего ВЧД. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии в течение 10 мин дополнительно применяют вазопрессоры - допамин или сочетание допамииа с мезатоном или норадреналином. Примерная скорость введения допамина (доза 8 - 10 мкг/кг в минуту) (400 мг допамина разводят в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) 1. При массе больного до 100 кг - 40 - 50 мл/ч 2. При массе больного более 100 кг - 60 - 70 мл/ч При возникновении тахикардии (более 130 в 1 мин) на фоне применения допамина необходимо дополнительно вводить мезатон или норадреналин. Примерная скорость введения норадреналина (доза 0,3 - 0,4 мкг/кг в минуту) (2 мл 0,2% раствора норадреналина разводит в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида): 1. При массе больного до 100 кг - 100 - 200 мл/ч 2. При массе больного более 100 кг - 200 - 400 мл/ч. Примерная скорость введения мезатона (доза 0,15 - 0,2 мкг/кг в минуту) (2 мл 1% раствора мезатона разводят в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида): 1. При массе больного до 100 кг - 15 - 25 мл/ч 2. При массе больного более 100 кг - 25 - 35 мл/час

Коррекция повышенного ВЧД

Основные усилия направлены на профилактику повышения ВЧД - абсолютная синхронность с респиратором, купирование двигательного возбуждения больного, возвышенное (на 35 - 40°) положение головного конца. Единственное безопасное средство для лечения внутричерепной гипертензии на догоспитальном этапе — гипертонический раствор натрия хлорида (3%), одновременно стабилизирующий гемодинамику и снижающий ВЧД

Седативная терапия используется только специализированными бригадами. Седативные средства должны удовлетворять следующим требованиям - короткодействующие, не снижающие АД, обладающие противосудорожной активностью. Исходя из этого, применяют следующие препараты в режиме постоянной инфузии: • Диазепам (реланиум, седуксен) 20 мг/ч • Мидазолам (дормикум) 15 - 20 мг/ч • Дроперидол 15 мг/ч При исходном систолическом АД ниже 140 мм рт. ст. лучше сочетать со 150 мг/ч кетамина или использовать симпатомиметики

Противосудорожные препараты

Профилактика судорог неэффективна. При возникновении судорог проводят их немедленное купирование

Из доступных в парентеральной форме средств имеются только диазепам и барбитураты в указанных дозах, которые при продолжении судорог повторяют каждые 20 мин или вводят в режиме постоянной инфузии

Метаболически активные средства

Ноотропы и другие метаболически активные препараты на догоспитальном этапе не применяют из-за недоказанности их положительных эффектов

Кортикостероиды

Кортикостероиды применяют только при необходимости усилить эффект прессорных аминов. В качестве противоотечных препаратов их применение при ЧМТ не показано

Диуретики

Салуретики и осмодиуретики (маннитол) на догоспитальном этапе не используют, первые - из-за бесполезности, вторые - из-за небезопасности при невосполненной гиповолемии