- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
Заключение
Заключая нашу работу, подчеркнем, что использование описанного алгоритма интенсивной терапии позволило за 8 лет снизить летальность в отделении нейрохирургической реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при тяжелой ЧМТ с 42% в 1995 году до 21-23% в настоящее время, что соответствует мировым стандартам при этой патологии.
Наше отделение открыто для контактов с коллегами. Регулярно проводятся мастер-классы и конференции. Сотрудники отделения выезжают с лекциями и консультациями в разные больницы России и ближнего зарубежья. На обходах всегда много клинических ординаторов и гостей из других городов. Мы стараемся поддерживать тесные отношения с врачами, работающими на скорой помощи, поэтому сочли нужным в "Приложении 1" привести рекомендательный протокол диагностики и лечения ЧМТ на догоспитальном этапе. Так как нам часто приходится консультировать коллег по вопросам оснащения отделений реанимации, в "Приложении 2" мы привели требования к лечебно-диагностической аппаратуре.
По всем вопросам в дневное время можно получить консультацию по телефонам – (495) 745-14-92 и (495) 680-46-97. Если ситуация экстренная, то по телефонному номеру (495) 680-07-02 можно найти дежурного врача отделения. Мы стараемся жить по принципу: "Знания нельзя держать внутри себя, неразделенные знания подобны неразделенной любви".
Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
Введение
Первые часы и минуты после тяжелой ЧМТ являются решающими в прогнозе восстановления мозга. Поэтому при тяжелой ЧМТ объем оказания помощи не должен существенно отличаться в зависимости от уровня подготовки бригады СМП. Все описанные далее принципы являются обязательными.
Оценка степени угнетения сознания на догоспитальном этапе должна проводиться по шкале комы Глазго. Тяжесть ЧМТ в первую очередь определяется степенью нарушения сознания. Черепно-мозговая травма считается тяжелой, если больной находится в сопоре (9-10 баллов по ШКГ) или в коме (8 и менее баллов по ШКГ). Кома – это "неразбудимость" больного. Больной в коме не открывает глаза и не демонстрирует никакого осознанного поведения в ответ на словесные и болевые раздражители. Сопор – менее глубокое угнетение сознания. В сопоре больной может приоткрыть глаза, выполнить очень простую команду и даже сказать несколько односложных слов. При нетяжелой травме больной находится в оглушении – сонлив, но выполняет сложные команды и говорит фразами. Однако это не означает, что он не нуждается в экстренном обследовании, так как его состояние может ухудшиться в последующем.
Общие принципы.
Первая помощь представляет собой практически одновременное сочетание диагностических и лечебных мероприятий. Основная лечебная доктрина – предупреждение вторичных повреждений мозга. Важнейшие вторичные повреждения мозга связаны с его гипоксией и снижением кровоснабжения (перфузии).
1. Для предупреждения гипоксии всем больным в коме проводят протезирование дыхательных путей и начинают ИВЛ с обязательным содержанием кислорода в дыхательной смеси не менее 0,5. Кома и самостоятельное дыхание несовместимы даже при отсутствии формальных признаков дыхательной недостаточности – тахи– и брадипноэ, цианоза и нормальной сатурации гемоглобина по данным пульсоксиметрии!
2. При изолированной и сочетанной ЧМТ без признаков продолжающегося внутриполостного кровотечения для предупреждения нарушений перфузии обеспечивают церебральное перфузионное давление (ЦПД) не менее 70 мм рт.ст. ЦПД представляет собой разницу между средним системным артериальным давлением (АДср) и внутричерепным давлением (ВЧД):
ЦПД = АДср – ВЧД
Для расчета среднего АД используют следующую формулу:
АДср = (АДсист + 2 АДдиаст)/3
С целью поддержания ЦПД повышают системное артериальное давление и снижают внутричерепное давление (ВЧД).
Минимальный уровень АДср при тяжелой изолированной ЧМТ – 100 мм рт.ст. Ориентировочно такой уровень среднего АД обычно соответствует систолическому АД – 140-150 мм рт.ст. Приведем расчеты:
АДср = (140+80+80)/3 = 100 (мм рт.ст.)
Считая, что при тяжелой ЧМТ внутричерепное давление составляет не менее 25-30 мм рт. ст., указанное системное АД позволяет обеспечить минимальный достаточный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД):
ЦПД = 100 – 30 = 70 (мм рт.ст.)
Из-за неравномерности нарушений мозгового кровотока и существования индивидуального ("привычного") уровня АД, которые невозможно оценить на догоспитальном этапе, минимальное систолическое АД может быть выше, чем 140-150 мм рт.ст. Исходя из этого, спонтанное повышение АД расценивается как компенсаторное в остром периоде ЧМТ. Его никогда не снижают вне зависимости от уровня его повышения.
3. Для снижения ВЧД
• приподнимают головной конец носилок на 35-40°,
• обеспечивают профилактику гиповентиляции и нарастания уровня углекислоты путем проведения ИВЛ,
• предупреждают повышение внутригрудного давления путем седации больного и синхронизации с аппаратом ИВЛ
• вводят гипертонический раствор натрия хлорида.