6.6.2. Осложнения трахеостомии

Осложнения трахеостомии бывают ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся ранение задней стенки трахеи, повреждение крупных кровеносных сосудов шеи, ранение пищевода, ранний вывих трахеостомической трубки, пневмоторакс. Эти осложнения возникают из-за нарушений техники операции во время ее выполнения или непостредственно после ее завершения. Ранение задней стенки трахеи и пищевода возможны при несоблюдении техники трахеостомии.

Основное правило трахеостомии: "Раздвигать ткани тупым путем, строго контролируя положение средней линии шеи".

Пренебрежение этим правилом приводит к травмировнию тканей острым инструментом или смещению в сторону от трахеи при выполнении доступа к ней.

Ранний вывих трахеостомической трубки – нечастое, но опасное осложнение. Трубка может вывихиваться из трахеостомического отверстия в любое время. Однако если это происходит позже 5 дней после операции, то при своевременной диагностике не составляет большого труда аккуратно вправить ее через сформировавшийся трахестомический канал. А вот ранний вывих чреват тем, что при непреднамеренном удалении трубки ткани, разделенные тупым путем смыкаются. В связи с этим легко вправить трубку не удается. На основании собственного негативного опыта мы настоятельно рекомендуем и не делать этого.

Попытка вправления трубки через свежую операционную рану приводит к тому, что чаще всего она попадает в паратрахеальные ткани, формируя ложные ходы и вызывая развитие последующего паратрахеита. Попытка проведения ИВЛ в этих условиях может вызывать развитие пневмоторакса из-за проникновения вдуваемого воздуха через межфасциальные промежутки шеи. На выяснение того, правильно ли заведена трубка в трахею или она находится паратрахеально, теряется время, в течение которого пациент подвергается действию гипоксии. В силу этого в такой ситуации следует рекомендовать обязательную временную реинтубацию трахеи, тщательное повторное разведение тканей шеи тупым путем (фактически повторение доступа при трахеостомии) и введение трахеостомической трубки под визуальным контролем. По нашему опыту, возникающий в данном случае пневмоторакс чаще всего не является напряженным, возникает иногда через 24-36 часов после трахеостомии, коллабирует не более 1/4 легкого и не рецидивирует после дренирования плевральной полости.

Для профилактики раннего вывиха трубки нужно обеспечить ее хорошую фиксацию. Наш анализ причин подобных ситуаций показывает, что это осложнение обычно возникает у гиперстеников с короткой и толстой шеей, длинник трахеи у которых проходит не только в направлении сверху вниз, но и несколько спереди назад. Очень важно учесть, что даже плотно натянутые завязки трахестомической трубки через 2-3 часа после операции ослабляются, так как всасывается новокаин, использовавшийся для гидропрепаровки тканей, и объем шеи уменьшается. Кроме того, растягивается ткань, из которой сделаны завязки. От такой мелочи, как более тугое затягивание завязок трубки через 2-3 часа после операции, зависит возникновение вывиха трубки. Ряд отоларингологов рекомендует предупреждать это осложнение путем подшивания крылышек трубки к шее. Другие используют подшивание слизистой трахеи к коже с формированием трахеостомического канала сразу после операции. Мы не согласны с этими предложениями, так как они, вероятно, полезны для отоларингологии, когда в трахее нет воспалительных изменений. Однако наш опыт показывает, что подобные манипуляции, выполняемые у реанимационных больных, неизбежно ведут к возникновению паратрахеита.

Редко причиной пневмоторакса после выполнения трахестомии является ранение купола плевры. Такой пневмоторакс носит характер напряженного и требует экстренного дренирования. Для диагностики подобного осложнения обязательно выполнение динамической рентгенография грудной клетки.

Иногда при выполнении трахеостомии возникают сложности с введением трахеостомической трубки в сформированное во время операции отверстие в трахее. Особенно часто это наблюдается также у пациентов гиперстенического телосложения. Настойчивые попытки введения трубки могут повреждать трахею и затягивать период отсутствия респираторной поддержки. В такой ситуации можно рекомендовать использовать следующий технический прием. Нужно подтянуть трахею кверху за край трахестомического отверстия, пользуясь острым однозубым крючком.

К поздним осложнениям трахеостомии относят поздний вывих трахеостомической трубки, паратрахеит, стенозы трахеи, трахеопищеводные свищи, пролежни крупных сосудов. Поздний вывих трубки опасен только при его несвоевременной диагностике. Профилактика его такая же, как и непреднамеренной экстубации трахеи.

Паратрахеит может вызывать значительную гнойную интоксикацию. При поздней диагностике не исключено возникновение флегмоны шеи и даже медиастинита. Кроме того, паратрахеит является серьезным фактором риска рубцовой деформации трахеи и последующего посттрахеостомического стеноза. Лечение паратрахеита сводится к разведению краев трахестомической раны и дренированию всех гнойных затеков с использованием гипертонических растворов и мазей. Профилактика паратрахеита заключается в свободном наложении швов на трахестомическую рану, а также в тщательном удаление из нее крови.

Пренебрежение к правильной технике проведения трахеостомии, а также к реанимационным "мелочам" ведет к формированию посттрахеостомических стенозов и трахеопищеводных свищей, аррозированию крупных артериальных сосудов с профузными артериальными кровотечениями, как правило, со смертельным исходом. К "мелочам", от которых зависит профилактика данных осложнений, относятся соблюдение манжеточного режима, периодическое изменение положения трубки в трахее путем подкладывания разного количества салфеток под ее крылышки, нетравматичное введение и выведение трубки при уходе за трахеостомой, использование мягкого желудочного зонда с его удалением на ночь.

Трахеопищеводный свищ приводит к забрасыванию содержимого желудка в трахею, развитию гнойно-воспалительных изменений в легких, часто с элементами абсцедирования. Приходится переводить больного на полное парентеральное питание, что связано с дальнейшим увеличением вероятности ГСО. Отмена энтерального введения пищи увеличивает опасность эрозий желудка и 12-перстной кишки с последующим развитием кровотечений. Оперативное закрытие свища в этих условиях, как правило, неэффективно, так как отмечается несостоятельность швов. Приходится проводить гастростомию с обязательной фундопластикой для предупреждения заброса желудочного содержимого в пищевод и далее в трахею. Если свищ большой, то он может распространяться вдоль стенки трахеи и в ряде случаев заканчиваться смертельным артериальным кровотечением из безымянной артерии или аорты. В связи с этим легче предупредить развитие указанного осложнения, чем потом его лечить.

Посттрахеостомический стеноз, как и постинтубационный, возникает из-за травмирования слизистой трахеи во время введения трахеостомической и интубационной трубок. Предупреждение этого осложнения возможно при хорошей технике интубации и трахеостомии. Большое значение имеет соблюдение манжеточного режима. Кроме того, важно вовремя диагностировать и начать лечение посттрахеостомического стеноза трахеи. При выявлении при трахеоскопии деформации трахеи с появлением грыжевидного выпячивания, деканюляция задерживается. В течение 5-7 дней проводят ингаляции с натрия бикарбонатом, гидрокортизоном и аппликации на переднюю поверхность шеи любой кортикостероидной мази, а также мазей и гелей с нестероидными противовоспалительными средствами (например, вольтареном). Каждые три дня с помощью бронхоскопа оценивают динамику изменений стенок трахеи. Принципиально важным является сохранение в трахее трахеостомической трубки. Купирование воспаления и сохранение стабильного просвета трахеи на протяжении 2-3 дней позволяет деканюлировать больного, значительно уменьшив вероятность развития посттрахеостомического стеноза. Если же этого стеноза все же не удается избежать, приходится проводить трахеостомию ниже места стеноза, что технически непросто, особенно после уже проводившейся ранее трахеостомии.

Выявление постинтубационного стеноза практически невозможно при наличии интубационной трубки. Подозрение на его развитие возникает после экстубации в связи с появлением стридорозного дыхания. Если такое дыхание быстро проходит, то его причиной скорее всего являлся не стеноз, а отек трахеи. Если стридор нарастает, а особенно повторяется после повторной интубации и экстубации, то вероятнее всего причиной его является стеноз. Таким больным показана трахеостомия и последующая хирургическая пластика трахеи. Нужно подумать о возможности постинтубационного стеноза при проведении подготовки больного к деканюляции. В этом случае стеноз легко диагностировать при осмотре гортани через фибробронхоскоп. При наличии стеноза больного деканюлировать нельзя до проведения хирургического лечения стенотического сужения.