- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
• ВИВЛ в режиме Assist Control, FiO2 0,4, дыхательный объем – 500 мл, пиковый поток – 40 л/мин, чувствительность триггера (-4) см вод. ст., РЕЕР (+5) см вод. ст., ограничение пикового давления на вдохе – 30 см вод. ст.
• Санация трахеи – только по показаниям. Манжеточный режим.
• Внутривенно капельно:
1. Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл 8 раз/сут
2. Раствор глюкозы 10% 400 мл + раствор калия хлорида 10% 40 мл + 10 ЕД инсулина 2 раза в сутки
3. Свежезамороженная плазма 250 мл 1 раз/сут.
• Через перфузор:
1. Допамин - 6 мкг/кг/мин (систолическое АД не менее 140 мм рт.ст.). При необходимости – коррекция дозировок.
• Внутривенно струйно:
5. Гентамицин – 480 мг 1 раз в сутки.
• Подкожно:
6. Низкомолекулярный гепарин (например, фраксипарин 0,3 мл 1 раз/сут).
• В зонд:
7. Сбалансированная полисубстратная 20%-ная энтеральная смесь – по 150-200 мл каждые 2 часа.
• Положение головного конца кровати - 30°.
• Повороты больного с боку на бок каждые 3 часа.
• Обтирание тела и обработка полости рта – 4 раза /сут.
• Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза /сут.
Назначение гиперосмоляльных препаратов, антипиретиков и седативных средств - по показаниям.
6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
• ВИВЛ в режиме Assist Control, FiO2 0,4, дыхательный объем 500 мл, пиковый поток 40 л/мин, чувствительность триггера (-4) см вод. ст., РЕЕР (+5) см вод. ст., ограничение пикового давления на вдохе – 30 см вод. ст.
• Санация трахеи – каждые 2 часа и чаще по показаниям. Манжеточный режим.
• Внутривенно капельно:
1. Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл 2 раза/сут.
2. Раствор глюкозы 10% 400 мл + раствор калия хлорида – 10% 40 мл + инсулин 12 ЕД 2 раза/сут.
3. Свежезамороженная плазма 250 мл 1 раз/сут.
4. Раствор глюкозы 20% 500 мл и раствор аминокислот 10% 500 мл через тройник посредством инфузомата в течение суток.
• Внутривенно струйно:
5. Амикацин 2000 мг 1 раз / сут.
• Подкожно:
6. Низкомолекулярный гепарин (например – фраксипарин 0,3 мл 2 раза /сут).
• В зонд:
7. Иммунонутрицевтик по 200 мл каждые 2 часа.
8.Левофлоксацин 500 мг 3 раза /сут.
• Повороты больного с бока на бок каждые 3 часа.
• Выкладывание на живот на 3 часа 2 раза/сут.
• Обтирание тела и обработка полости рта 4 раза /сут.
• Желудочный зонд на ночь удалить.
• Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза/сут.
Назначение антипиретиков, седативных средств и салуретиков - по показаниям.
6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
• Ингаляции 4% раствора натрия бикарбоната – каждые 4 часа.
• Санация трахеи – по показаниям. Манжету надувать только на кормление.
• Подкожно:
1. Низкомолекулярный гепарин (например, фраксипарин 0,3 мл 2 раза / сут).
• В зонд:
1. Иммунонутрицевтик по 200 мл каждые 2 часа.
2. Бисептол 960 мг 2 раза / сут.
3. Сирдалуд - 4 мг 3 раза/сут.
4. Наком - 1 таблетка 2 раза/сут.
5. Аципол - 2 таблетки 3 раза/сут до кормления.
6. Хилак–форте – 50 капель 2 раза/сут после кормления.
• Повороты больного с бока на бок каждые 3 часа.
• Высаживать в кровати на 3 часа 2 раза/сут.
• Пассивная гимнастика и массаж 2 раза /сут.
• Обтирание тела и обработка полости рта 4 раза /сут.
• Желудочный зонд на ночь удалять.
• Промывание мочевого пузыря антисептиком – 2 раза/сут.
• Днем – 4 раза по 2 часа прослушивание радиоприемника.