- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
• При наличии судорог ввести противосудорожные препараты.
• При повышении внутригрудного давления из-за несинхронности с респиратором и двигательного беспокойства больного изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции), ввести седативные препараты и наркотические анальгетики (контроль системного АД!).
• При гипертермии ввести жаропонижающие, применить методы физического охлаждения (контроль системного АД!).
• Повысить FiО2 до 0,6-1,0.
• Приподнять головной конец кровати до 70-80° (контроль системного АД!).
• Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида).
• Применить коллоидные препараты и вазопрессоры для повышения ЦПД более 70 мм рт.ст.
• При гиперемии мозга (по данным югулярной оксиметрии более 75% или церебральной оксиметрии более 80%) применить умеренную гипервентиляцию. Пределом применения метода является снижение рСО2 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха до 20 мм рт.ст. (рСО2 в артериальной крови – до 28 мм рт.ст.) и насыщения гемоглобина в церебральной венозной крови - до 55%.
• При отсутствии эффекта провести КТ головного мозга и рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаления очага ушиба, установки вентрикулярного дренажа, декомпрессивной трепанации).
6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
При наличии клинико-лабораторных признаков системного воспалительного ответа выполняют следующие диагностические действия:
• Осмотр мест катетеризации центральных и периферических вен.
• Осмотр послеоперационной раны.
• Осмотр тканей около трахеостомического отверстия.
• Осмотр кожных покровов и подкожной клетчатки.
• Общий анализ мочи.
• Посев мокроты, крови, мочи, ликвора, раневого содержимого.
• Ультразвуковое исследование живота, забрюшиннной клетчатки, крупных сосудов и сердца.
• КТ головного мозга для оценки наличия аксиальной дислокации и состояния придаточных пазух носа. При отсутствии аксиальной дислокации показано проведение люмбальной пункции.
• Рентгенография и, при возможности, КТ грудной клетки.
Лечебные мероприятия:
• При минимальных признаках воспаления венозный катетер удаляют. Кончик катетера срезают и направляют в бактериологическую лабораторию. На место катетеризации периферической вены накладывают полуспиртовую повязку.
• При наличии признаков воспаления послеоперационной раны используют полуспиртовые повязки и (или) аппликацию антисептиков и антибиотиков.
• При воспалении краев трахеостомического отверстия швы распускают и используют гипертонические растворы натрия хлорида для обеспечения оттока раневого содержимого.
• При наличии нагноения подкожных гематом и формировании пролежней проводят их хирургическое лечение.
• При наличии признаков нагноения в животе и в забрюшинной клетчатке проводят хирургическое лечение.
• При наличии лейкоцитов в общем анализе мочи более 20-25 в 1 мл мочевой катетер временно удаляют, при сохраняющихся изменениях используют уросептики.
• При наличии содержимого в гайморовых пазухах – переставляют желудочный зонд через рот и проводят диагностическую пункцию пазухи. В случае гнойного характера содержимого при пункции промывают пазуху антисептиком, далее – в нос вводят сосудосуживающие капли и антисептики.
• При воспалительных изменениях в ликворе применяют антибиотики эндолюмбально с выведением спинномозговой жидкости.
• При наличии воспалительных изменений на рентгенограмме и (или) КТ грудной клетки используют мероприятия по улучшению дренирования мокроты (небулайзеры, фибробронхоскопия, дренажные положения). Производят смену внутривенно вводимого антибиотика (если состояние больного позволяет - после получения результатов посевов).
• При наличии ультразвуковых данных о тромбофлебите центральной вены или эндокардите, а также при сохраняющихся признаках септического состояния без четких указаний на очаг инфекции производят смену антибиотика.
Примечание: У пациента с ЧМТ повышение температуры тела, изменение числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы могут быть следствием кровоизлияния в желудочки мозга, субарахноидального кровоизлияния, ирритации диэнцефальных структур из-за первичного их повреждения или как последствия дислокации. Однако к диагнозу "лихорадка центрального генеза" нужно подходить крайне осторожно, так как он не предполагает настойчивых поисков очагов инфекции и подбора антибактериальной терапии, что может быть причиной поздней диагностики септических осложнений.