- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
Противопоказанием к экстренному проведению исследования является крайне нестабильная центральная гемодинамика - АД систолическое ниже 60 мм рт.ст. при скорости инфузионной терапии более 50 мл/кг в час и постоянной инфузии вазопрессоров.
Если пациент находится в сопоре или в коме, обязательно проведение ИВЛ 100%-ным кислородом в течение 10 мин перед КТ, во время внутрибольничной транспортировки, во время исследования и после него в течение 10-20 мин. Инфузионную терапию и введение вазопрессоров не прерывают во время транспортировки и проведения КТ.
С помощью КТ головного мозга необходимо определить:
• Локализацию и объем патологического очага (очагов) повышенной и пониженной плотности (гиперденсивных и гиподенсивных).
• Положение срединных структур мозга и степень их смещения (в мм).
• Состояние ликворосодержащей системы мозга – величину и положение желудочков с указанием вентрикулокраниальных индексов.
• Состояние цистерн мозга.
• Состояние борозд и щелей мозга.
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин и переломов).
• Состояние стенок и наличие содержимого в придаточных пазухах носа.
• Состояние мягких покровов черепа.
6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
В зависимости от оснащенности отделения реанимации различается объем мониторинга. Чем хуже оснащенность, тем меньше возможностей для контроля проводимого лечения и ниже дальнейшее качество жизни пациентов. В приложении 2 мы приведем требования к оснащению нейрореанимационного отделения. Протоколы мониторинга и мероприятия интенсивной терапии мы рассмотрим в соответствии с расширенными, стандартными и минимальными требованиями.
Расширенный протокол
Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, инвазивного АД, рСО2 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха, сатурации гемоглобина в яремной вене (путем установки в ретроградном направлении фиброоптического датчика или обычного сосудистого катетера), церебральной оксиметрии, ВЧД, ЦПД, ЦВД
Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час.
Анализ артериальной крови с определением рСО2 и рО2 не реже 3 раз в сутки.
Определение осмоляльности, концентрации натрия, калия и глюкозы венозной крови – 2-4 раза в сутки.
Цели лечения:
• стабильные или улучшающиеся неврологические признаки,
• насыщение гемоглобина в яремной вене 55-75%,
• величина церебральной оксиметрии 60-80%,
• ВЧД не более 25 мм рт.ст.,
• ЦПД не менее 70 мм рт.ст.,
• рСО2 в артериальной крови 36-42 мм рт.ст. (рСО2 в конечно-выдыхаемых порциях воздуха. 28-36 мм рт.ст.),
• рО2 в артериальной крови не менее 150 мм рт.ст.,
• ЦВД 5-10 мм рт.ст.,
• величина пульсоксиметрии 100%,
• осмоляльность и концентрация натрия в венозной крови в норме или выше.
• концентрация глюкозы и калия венозной крови – в пределах нормы.
Стандартный протокол
Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного АД (не реже 1 раза в 15 минут), церебральной оксиметрии, ВЧД.
Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час.
Анализ артериальной крови с определением рСО2 и рО2 не реже 2 раз в сутки.
Определение осмоляльности, концентрации глюкозы, натрия и калия венозной крови – 1-2 раза в сутки.
Цели лечения:
• стабильные или улучшающиеся неврологические признаки;
• величина церебральной оксиметрии 60-80%;
• ВЧД не более 25 мм рт.ст.;
• ЦПД не менее 70 мм рт.ст.;
• рСО2 в артериальной крови 35-42 мм рт.ст.;
• рО2 в артериальной крови не менее 150 мм рт.ст.;
• ЦВД 5-10 мм рт.ст.;
• величина пульсоксиметрии 100%;
• осмоляльность и концентрация натрия в венозной крови в норме или выше.
• концентрация глюкозы и калия венозной крови – в пределах нормы.
Минимальный протокол
Мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного АД (не реже 1 раза в 15 минут).
Неврологический осмотр не реже 1 раза в 1 час.
Измерение ЦВД не реже 1 раза в 3 часа (при стабильной ситуации – не реже 3 раз в сутки).
Определение концентрации глюкозы, натрия и калия венозной крови – 1-2 раза в сутки
Цели лечения:
• стабильные или улучшающиеся неврологические признаки;
• АД не менее 140/80 мм рт. ст.;
• ЦВД 5-10 мм рт.ст.;
• величина пульсоксиметрии 100%;
• концентрация натрия в венозной крови - в норме или выше.
• концентрация глюкозы и калия венозной крови – в пределах нормы.