6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики

Гемодинамика у больного на этом этапе стабильная. Вопреки распространенному мнению, пациент не нуждается в проведении инфузионной терапии только потому, что продолжает находиться в реанимационном отделении. Потери жидкости вполне можно компенсировать энтеральным путем.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится по тем же принципам, что и на предыдущем этапе - с использованием прямых антикоагулянтов, массажа и пассивной гимнастики. Если пациент начинает двигаться сам, то прямые антикоагулянты отменяют. Если сохраняются показания к антикоагулянтной терапии (например, установленный кава-фильтр), то постепенно переходят с гепаринов на варфарин. Дозу этого непрямого антикоагулянта подбирают, исходя из снижения протромбинового времени до 50-70%. К сожалению, исследование протромбинового времени приходится проводить не реже 2–3 раз в неделю в начале лечения, а затем – не реже 2-3 раз в месяц. Это не очень удобно, поэтому чаще врачи стараются использовать антиаггреганты типа аспирина и трентала, не требующие тщательного лабораторного контроля. Считаем такой подход некорректным, так как целью профилактики ТЭЛА является предупреждение венозных тромбозов, тогда как антиаггреганты предупреждают возникновение артериальных тромбов. Возможно, более удобным будет использование нового непрямого антикоагулянта ксимелагатрана. Действие этого препарата избирательнее по сравнению с тотальным ингибированием варфарином витамин К–зависимых факторов свертывания. Клинического опыта примения этого препарата в практике нейрореанимации пока еще нет.

Важным фактором профилактики ТЭЛА является ультразвуковой контроль состояния вен нижних конечностей. Мы всегда проводим это исследование перед активизацией больного. В случае если у пациента имеются флотирующие тромбы в венах нижних конечностей, то перед активизацией необходима установка кава-фильтра, лучше съемного. При использовании съемного кава-фильтра следует помнить, что убрать его нужно через месяц, иначе он так срастется со стенкой полой вены, что данная манипуляция станет небезопасной. Естественно, что убирают фильтр только в случае растворения тромбов в венах ноги или их плотного прирастания к стенкам вен, о чем судят по данным повторных ультразвуковых исследований.

6.4.3. Респираторная поддержка

На этом этапе становится возможным рассмотрение вопроса о прекращении ИВЛ. Положительное решение проблемы возможно только при улучшении состояния больного, восстановлении сознания до уровня умеренного оглушения, регрессе псевдобульбарной симптоматики, стихании воспалительных изменений в легких и купировании всех имевшихся органных нарушений. В реаниматологии от респиратора отлучают. Как и отлучение от церкви, процесс отлучения от респиратора далеко не безразличен для пациента. В связи с этим используют принцип постепенного снижения агрессивности ИВЛ: уменьшение содержания кислорода во вдыхаемой смеси и числа обязательных вдохов аппарата ИВЛ с постепенным переходом на спонтанную вентиляцию через респиратор в режиме CPAP. Часть больных сравнительно легко переносит отлучение, у других снижение степени аппаратной поддержки требует значительного времени.

Наш опыт показывает, что для обеспечения безопасности отлучения от респиратора лучше это делать в дневное время и обязательно под постоянным врачебным контролем, а также проводя мониторинг пульсоксиметрии и центральной гемодинамики. Пациентов, которые находились на ИВЛ более недели, на ночь лучше опять подключать к респиратору хотя бы в течение ближайших 1-3 суток. Во время возобновления ВИВЛ отдыхает дыхательная мускулатура и предупреждается развитие ателектазов. Пострадавших с тяжелой ЧМТ, в отличие от других категорий реанимационных больных, как правило, не удается эктубировать или деканюлировать в течение ближайших часов и суток после перевода на самостоятельное дыхание из-за сохраняющихся псевдобульбарных и бульбарных расстройств. В связи с этим крайне важно обеспечить согревание и увлажнение воздуха, поступающего в дыхательные пути. С этой целью используют дыхательные фильтры типа "искусственный нос" и ультразвуковые ингаляции.

Перед тем, как провести деканюляцию, нужно убедиться в отсутствии бульбарных расстройств. Однако восстановление глотания является необходимым условием для деканюляции, но отнюдь не достаточным. Второе обязательное условие - исключение предрасполагающих факторов для развития стеноза трахеи и гортани. Наличие этих факторов может быть выявлено при фиброоптической трахеоскопии, во время которой производят осмотр трахеи и гортани и обращают внимание на следующие признаки:

•наличие трахеомаляции, проявляющейся как флотация одной из стенок трахеи;

• наличие деформации трахеи над областью трахеостомического отверстия, выступающей в виде козырька, нависающего над отверстием;

• наличие воронкообразного сужения трахеи или гортани;

• отсутствие смыкания голосовых связок.

При выявлении хотя бы одного из этих признаков трахеостомическую трубку удалять нельзя. В случае воронкообразного сужения гортани показана консультация отоларинголога для решения вопроса о необходимости реконструктивной операции. В случае несмыкания голосовых связок приходится оставлять трубку для того, чтобы надувать ее манжету во время приема пищи. Во всех остальных случаях трубку оставляют в качестве протеза, стента, на котором будет формироваться рубцовый стеноз. В этом случае диаметр трахеи после формирования стеноза будет соответствовать диаметру трубки. Если трубку удалить преждевременно, то диаметр трахеи может уменьшиться до 1-3 мм с развитием грубой дыхательной недостаточности и необходимостью ретрахеостомии. При сохранении трахестомической трубки повторные осмотры трахеи проводят в среднем 1 раз в неделю. По нашему опыту, в этих случаях приходится сохранять трубку до 2-4 недель.

6.4.4. Противосудорожные препараты

Обоснованное решение вопроса о прекращении приема антиконвульсантов возможно только при отсутствии судорожной готовности на ЭЭГ, записанной в покое и после провокационных проб с гипервентиляцией и фотостимуляцией.

6.4.5. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений

Эта задача решается так же, как и на предыдущем этапе.

6.4.6. Нутритивная поддержка

На этом этапе постепенно переходят от зондового кормления к приему пищи через рот. Даже при сохраняющихся расстройствах глотания важно тренировать мышцы глотки и диафрагмы рта, давая больному пищу при надутой манжете трахеостомической трубки. Необходимо поддержание высокой калорийности пищи, которая должна составлять 2500-3000 ккал в сутки.

6.4.7. Хирургическое лечение

Необходимость в хирургическом лечении на данном этапе возникает при развитии арезорбтивной гидроцефалии. Этот вид гидроцефалии, в отличие от обструктивной водянки, не требует экстренного лечения, так как связан не с острой окклюзией путей оттока ликвора, а с постепенным нарушением его всасывания. Причиной возникновения данного вида гидроцефалии является блокада структур, адсорбирующих ликвор, излившейся в желудочки мозга кровью. У ряда пациентов ликворошунтирующие операции (вентрикулоперитонеальное и вентрикулоатриальное шунтирование) позволяют существенно улучшить их неврологический статус.