- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
6.3.8. Хирургическое лечение
Необходимость в хирургическом лечении на данном этапе обычно возникает только при отсроченных гематомах и внутричерепных нагноениях (над- и подоболочечной эмпиеме, абсцессе мозга).
6.3.9. Мероприятия по уходу
Во втором периоде ЧМТ требования к уходу повышаются, так как у больного нарастают нутритивные расстройства, и снижается активность факторов местного иммунитета со стороны кожи и слизистых.
Очень важно соблюдать правила асептики при санации трахеи. Для предупреждения возникновения трофических нарушений со стороны слизистых пищевода и трахеи обязательно соблюдают манжеточный режим, используют только тонкие и мягкие желудочные зонды, которые удаляют на ночь. Вероятно, нужно шире использовать гастростомы, особенно накладываемые пункционным способом. Каждый день тело больного следует обтирать смесью, состоящей из равных частей 40° этилового спирта и шампуня. Большое значение имеет ежедневное бритье лица у мужчин, уход за ногтями, зубами, подмышечными впадинами и паховыми складками.
Для профилактики пролежней кожи используют специальные противопролежневые матрацы, сегменты которых попеременно сдуваются и надуваются компрессором. Такие устройства позволяют облегчить уход за больным, но не являются полной заменой ручному поворачиванию больного в постели.
6.4. Нейрореабилитационный этап
6.4.1. Принципы нейрореабилитации
В этом периоде постепенно снижается необходимость в выполнении мероприятий, имевших ведущее значение на предыдущих этапах. Появляются следующие новые задачи:
•Диагностика и лечение сохраняющихся бульбарных расстройств.
• Лечение и профилактика спастических нарушений.
• Вертикализация больного.
• Психостимуляторы.
• Снятие информационного голода – психической депривации.
• Лечение афатических расстройств.
Рассмотрим их коротко, не претендуя на полноценное описание процесса нейрореабилитации.
Бульбарные расстройства диагностируют следующим образом. Сначала при надутой манжете трахеостомической трубки и удаленном назогастральном зонде дают больному per os небольшое количество твердой пищи, например кусочек хлеба. Быстрое поступление пищи в пищевод и желудок считается положительным результатом пробы. Если еда находится в полости рта более 5 минут, и только после этого больной ее проглатывает, то имеется восстановление только непроизвольной фазы глотания при сохраняющихся нарушениях произвольной фазы. Очевидно, что сдувать манжету трахеостомической трубки во время кормления рано. С целью тренировки акта глотания подобную процедуру повторяют несколько раз в день.
Немного физиологии. Глотание жидкости требует более сложной координации мышц гортани и глотки, чем глотание твердой пищи. Поэтому некоторые больные могут есть твердую пищу при минимальных бульбарных расстройствах.
Если больной хорошо проглатывает твердую пищу, ему дают глоток воды при надутой манжете трубки. Если эта попытка удачна, то ее повторяют при сдутой манжете. В последнем случае имеется риск аспирации чистой воды, что не приводит к серьезным осложнениям. Если больной плохо глотает воду, глотание продолжают тренировать путем периодического кормления больного твердой пищей при надутой манжете трахеостомической трубки.
Если нет явных признаков попадания воды при питье со спущенной манжетой (кашля), то переходят к последнему этапу диагностики. На этом этапе больному дают выпить воды, слегка подкрашенной метиленовой синью или бриллиантовым зеленым. Бульбарные расстройства считаются купированными при отсутствии окрашивания трахеальной слизи. Мы никогда не вынимаем трахеостомическую трубку, пока не убедимся в полном исчезновении бульбарных расстройств, считая это лучшим способом профилактики новой волны воспалительных изменений в легких. Кроме того, опыт показывает, что лучше также сохранить трахеостомическую трубку при значительных качественных изменениях сознания: вегетативном состоянии, грубом психоорганическом синдроме. Для предупреждения высыхания слизи в трахее используют периодические ультразвуковые ингаляции щелочными растворами и гидрофильные фильтры типа "искусственный нос".
Лечение и профилактика спастических нарушений проводится путем активной и пассивной гимнастики, массажа, а также использования центральных миорелаксантов, например мидокалма, баклофена или сирдалуда. При неэффективности этих мероприятий приходится использовать съемные лонгеты, предупреждающие развитие контрактур.
Для улучшения восстановления функций мозга стараются создать для больного поток информации. С этой целью используют вертикализацию пациента, то есть высаживание в кровати и возле нее. При возможности больного стараются поставить на ноги, при необходимости используя внешние опоры. Вертикальное положение является обычным для человека и активизирует деятельность сердечно-сосудистой и нервной системы.
Применение психостимуляторов - менее разработанный вопрос. В нашей практике используется наком, представляющий собой смесь леводопы и карбидопы (0,25 и 0,025 г в одной таблетке соответственно) как источник дофаминергической стимуляции. К сожалению, прогнозировать эффект этого препарата не удается. Обычно мы поступаем следующим образом. Наком начинаем давать по 1 таблетке в день, затем наращиваем до максимальной дозы – 8 таблеток в день. Если эффект активации больного имеется, то эти дозы сохраняем. Если эффекта нет в течение 5-7 дней, то применение накома прекращаем. При примении накома возможно развитие тремора, ригидности мышц, рвоты, запора, тахикардии и гиперемии лица. Нежелательные явления проходят при уменьшении дозы лекарства.
По нашему опыту, очень важным восстановительным мероприятием является снятие информационного "голода" – психической депривации. Больному нужно видеть и слышать родственников, прослушивать радиопередачи, смотреть телевизор. Мы имеем уникальный опыт существенного улучшения психической деятельности у 4 больных после их вывоза в кресле за пределы отделения (на балкон, в сад и пр.).
Указанные мероприятия сами по себе способствуют восстановлению речи. В ряде случаев полезным является работа специалиста-афазиолога (логопеда).
Мы специально остановились на этих мероприятиях, которые трудно назвать реанимационными. Жизнь показывает, что начинать их приходится в реанимации, так как больной продолжает нуждаться в активном уходе и питании через зонд при сохраненной трахеостомической трубке.