- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
Проведение респираторной поддержки, инфузионной и трансфузионной терапии направлено в первую очередь на обеспечение достаточной оксигенации мозга и других органов. Резюмируя содержание двух предыдущих разделов, можно сформулировать следующий алгоритм улучшения оксигенации тканей:
1. Увеличение FiО2.
2. Увеличение среднего объема легких и альвеолярного давления:
• Проведение ИВЛ.
• Создание PEEP и аутоPEEP (на ранних стадиях ОРДС).
• Увеличение времени вдоха и отношения вдоха к выдоху.
• Проведение рекрутирующих маневров – периодическое повышение дыхательного объема или PEEP.
3. Улучшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких:
• Изменение положения тела (на боку, на животе).
• Исключение системного введения легочных вазодилататоров, снимающих компенсаторную гипоксическую вазоконстрикцию.
• Ингаляция оксида азота или простациклина.
4. Улучшение соотношения доставка/потребление кислорода:
• Снижение потребностей в кислороде за счет снижения работы дыхания (седативные средства, наркотические анальгетики и миорелаксанты), а также купирования лихорадки и возбуждения.
• Повышение доставки кислорода за счет повышения сердечного выброса и оптимизации гематокрита.
6.3.4. Противосудорожные препараты
На втором этапе ЧМТ продолжают введение антиконвульсантов, начатое на первом этапе. Необходимо сохраненить те же дозировки, так как пока еще не наступило восстановление функций мозга, и сохраняется судорожная готовность. Снижение доз ряда препаратов (например, карбамазепина) может сопровождаться рецидивом судорог.
6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
Профилактика и лечение инфекционных осложнений со стороны мочевыводящих путей, кожи и сосудистых катетеров ничем не отличается от первого, нейрореанимационного периода. Лечение легочных ГСО, с одной стороны, облегчается за счет того, что выполнение санационных бронхоскопий и обычных санаций трахеобронхиального дерева становится для головного мозга менее опасным. С другой стороны, лечение осложняется наличием трахеостомы как дополнительных ворот для инфекции и нарастанием резистентности бактерий к действию антибиотиков.
"Культура" работы с трахеостомой подразумевает ежедневное, начиная с 5-6-х суток после операции, кратковременное выведение трахеостомической трубки из отверстия в трахее и обработку ее антисептиками. После промывания стерильной водой или физиологическим раствором трубка устанавливается на место. Введение трубки в трахею не должно выполняться с усилием во избежание повреждения слизистой оболочки. Естественно, что состояние оксигенации артериальной крови и головного мозга должно позволять безопасно выполнить эту манипуляцию. Обязательным мероприятием является изменение глубины введения трубки в трахею под контролем фибробронхоскопии при помощи специального фиксирующего кольца либо путем подкладывания различного числа салфеток между "крылышками" трубки и передней поверхностью шеи. Такая тактика позволяет избежать тяжелых осложнений, связанных с давлением трубки на кольца трахеи и расположенные рядом крупные сосуды.
Нарастающая резистентность бактерий к антибиотикам преодолевается на основе разумной ротации препаратов и мониторинга микрофлоры отделения. Однако одна только антибиотикотерапия не позволяет решить проблему гнойных осложнений. При выполнении фибробронхоскопических и обычных санаций трахеобронхиального дерева должны соблюдаться принципы асептики и антисептики.
Необходимо помнить о пре- и постоксигенации 100%-ным кислородом при санации трахеи и уходе за трахеостомической трубкой у пациентов с дыхательной недостаточностью. При тяжелой дыхательной недостаточности санации проводят при неразомкнутом дыхательном контуре, используя вертлюжный переходник, снабженный резиновой мембраной.