6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности

6.3.1. Коррекция гемодинамики

Инфузионная терапия

На этапе гнойно-септических и органных нарушений темп инфузии определяется необходимостью восполнения потерь жидкости и проведения парентерального питания. Как и на первом этапе ЧМТ основу лечения составляют изотонические кристаллоиды. Объем инфузионной терапии рассчитывают, исходя из потерь на неэффективное увлажнение дыхательных путей, метаболические затраты, повышение температуры тела, потоотделение, потери со стулом и мочой. Средний объем инфузии 30-35 мл/кг в сутки.

При проведении парентерального питания его увеличивают до 40-45 мл/кг в сутки. При развитии истинной почечной недостаточности или ОРДС соответственно корректируют инфузионную терапию. В полиурической стадии почечной недостаточности объем инфузионной терапии повышают до 60-80 мл/кг в сутки, так как при увеличении объема вводимой жидкости возрастает объем мочи и усиливается выведение мочевины. При олигурической стадии истинной почечной недостаточности объем инфузии ограничивают величиной 8-10 мл/кг в сутки. При использовании отдельных экстракорпоральных методов (например, гемодиафильтрации) существуют специальные алгоритмы инфузионной терапии, описание деталей которых выходят за рамки нашей книги.

При развитии ОРДС объем инфузионной терапии уменьшают до 15-20 мл/кг в сутки. При снижении индекса оксигенации ниже 150 мм рт. ст. показано введение салуретиков в дозе 80-120 мг/сут для того, чтобы получить отрицательный водный баланс.

Симпатомиметики и гипотензивные препараты

Симпатомиметики в период гнойно-септических осложнений и органной недостаточности используют только при снижении нормального для пациента уровня АД. Ранее широко пропагандировались методы лечения, направленные на создание избыточной, "сверхнормальной" доставки кислорода при развитии полиорганной недостаточности (W.C. Shoemaker et al., 1988). С этой целью использовали инфузионные средства и симпатомиметики. Однако согласно современным данным, эти методы не улучшают выживаемость больных.

Показанием к применению допамина, норадреналина, адреналина и мезатона является снижение АД ниже обычного для больного уровня. Артериальная гипотония возникает во втором периоде ЧМТ чаще всего в двух случаях:

• при ограничении инфузии и применении салуретиков, как составной части лечебного алгоритма при ОРДС;

• при развитии септического шока.

В этих клинических ситуациях дозировки симпатомиметиков подбирают, исходя из величины нормального АД_ср (у пациентов без артериальной гипертензии в анамнезе – 90-100 мм рт. ст.) и предотвращения побочных эффектов.

Гипотензивные средства не являются столь опасными, как в первый период ЧМТ. Однако их применение целесообразно ограничить, исходя из принципов разумного предупреждения полипрагмазии. В отделении нейрореанимации каждый пациент получает не менее 10-12 препаратов по жизненным показаниям, поэтому дополнение этого списка гипотензивными средствами является разумным только у больных пожилого возраста с высоким риском сосудистой катастрофы и сердечной недостаточности.

Трансфузионная терапия

Коррекцию ДВС-синдрома и анемии проводят по тем же принципам, что и в нейрореанимационном периоде. Обычно ежедневно вводят 1-2 дозы свежезамороженной плазмы или криопреципитата до нормализации показателей коагулограммы. Конечной целью трансфузий эритромассы является поддержание гемоглобина на уровне более 100 г/л и гематокрита 31-33%.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболии легочной артерии представляют собой серьезную угрозу для жизни пациентов во втором периоде ЧМТ. Причина этого - обездвиженность пострадавших. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо улучшение текучести крови и обеспечение венозного оттока из паретичных конечностей. Первая задача решается путем инфузионной терапии и применения антикоагулянтов, вторая – обеспечением пассивных и активных движений.

Начиная с 4-5-х суток после ЧМТ, при отсутствии нарастания объема внутричерепных гематом и участков геморрагического пропитывания мозга, безопасной мерой профилактики ТЭЛА является применение низкомолекулярных гепаринов – фраксипарина, клексана и прочих. Дозы фраксипарина – по 0,3 мл 1-2 раза в сутки под кожу живота. У нас пока нет опыта применения нового низкомолекулярного гепарина, фондапарина. С теоретической точки зрения его использование выглядит предпочтительным, так как он избирательнее действует на систему свертывания, чем другие гепарины, что позволяет уменьшить число геморрагических осложнений.

При отсутствии низкомолекулярных форм возможно использование обычного гепарина – по 5 тыс ЕД 4 раза в сутки подкожно. Если АЧТВ составляет более 36 секунд, то это служит признаком недостаточности дозы вводимого гепарина. В таком случае нужно перейти на постоянную внутривенную инфузию гепарина в дозе 20–40 тыс ЕД с обязательным назначением свежезамороженной плазмы в количестве 1-2 доз в сутки.

Для того, чтобы предупредить геморрагические осложнения при проведении гепаринотерапии, нужно сделать перерыв в применении прямых антикоагулянтов при наличии застойного содержимого желудка, а также при нарушениях функций тромбоцитов. Число тромбоцитов не должно быть меньше нижней границы нормы – 150 000 в 1 мм³. Качество функций тромбоцитов оценивается по величине времени кровотечения.