6.2.7. Мероприятия по уходу
Положение больного на кровати (положение головы и тела, повороты на бок и живот)
На опасности горизонтального положения и позиции вниз головой в первом периоде ЧМТ мы уже останавливались. Что касается изменений положения больного в кровати относительно аксиальной оси, то принципиально возможны положения на спине, на боках и животе. Чаще больной лежит на спине из-за удобства выполнения медицинских манипуляций и наблюдения за его состоянием. Однако такое положение наименее предпочтительно по ряду соображений:
• Длительное нахождение на спине вызывает пролежни в области крестца, пяток и лопаточных остей, а также операционной раны в случае выполнения трепанации задней черепной ямки.
• В этом положении наименее эффективен дренаж мокроты из легких, и чаще слизь из полости рта затекает в трахею.
• При выраженной дыхательной недостаточности в горизонтальном положении создаются наименее благоприятные условия для сопряжения вентиляции и перфузии легких.
Немного физиологии. Даже в норме легкие неравномерно перфузируются в разных отделах. Причиной этого является действие силы тяжести. У человека, находящегося в вертикальном положении, основания легких снабжаются кровью значительно лучше, чем верхушки. Так как верхушки располагаются на 30 см выше оснований, разница гидростатического давления между сосудами нижних отделов легких и верхушек составляет около 23 мм рт. ст. Сила тяжести действует не только на кровь, но и на легочную паренхиму. Из-за этого лучше расправляются на вдохе верхушки легких, хуже – основания. Вследствие этого внутрисосудистое давление в самых верхних отделах легких ниже давления воздуха в альвеолах, что приводит к закрытию капилляров. В нижних отделах легких внутрисосудистое давление больше альвеолярного, и капилляры открыты.
В результате в верхушках легких отмечается хорошая вентиляция, но плохая перфузия, а в самых нижних отделах легких – затрудненная вентиляция и хорошая перфузия. Оптимальные вентиляционно-перфузионные отношения наблюдаются в участках легких, находящихся примерно в 5 см от верхушки и распространяющихся до уровня 9-10 межреберий (рис. 6.25).
Рис. 6.25. Вентиляционно-перфузионные отношения в легких (зоны Уэста - West). Зона I. Давление в альвеолах (PA) больше давления в легочных артериолах (Pa) и легочных венулах (PV). PA > Pa > PV. Зона II. Давление в легочных артериолах больше давления в альвеолах, которое превышает давление в легочных венулах. Pa > PA > PV. Зона III. Давление в легочных артериолах больше давления в легочных венулах, которое превышает давление в альвеолах. Pa > PV > PA
Аналогичные нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений отмечаются в горизонтальном положении. Если человек лежит на спине, то в роли верхушек выступают вентральные отделы легких, а в роли оснований – базальные. При повороте на живот эти отделы меняются местами с точки зрения вентиляционно-перфузионных отношений. Так как у человека базальные отделы больше, чем вентральные, перевод их в верхнее положение при выкладывании больного на живот (prone position) может улучшить вентиляционно-перфузионные отношения в большем количестве альвеол, чем это происходит при положении на спине.
Положение на животе позволяет увеличить насыщение артериальной крови кислородом, однако при этом очень затруднен уход за больным и контроль его состояния. В связи с этим это положение следует зарезервировать только для пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью.
Наиболее удачные положения больного в постели - на боку. Они сохраняют многие достоинства положений на спине и на животе. При перемене позиции с бока на бок каждые два-три часа удается добиться дренирования мокроты. При этом содержимое ротовой полости вытекает наружу, а не попадает в трахею больного. При повороте больного с боку на бок компрессии подвергаются поочереди левый и правый вертелы лонной кости, поддерживаются удовлетворительные соотношения вентиляции и перфузии в легких, уход и контроль состояния больного затруднены незначительно.
При определении оптимального положения головы необходим учет характера и места оперативного вмешательства. Пациент не должен лежать в кровати так, чтобы вызвать компрессию места операции. Если была операция на задней черепной ямке, то лучше укладывать больного на бок. При повороте на спину под голову больному нужно подложить специальный валик в виде кольца. Диаметр и толщина кольца должны быть таковы, чтобы предупредить сдавливание места операции. При использовании такого кольца голова пациента опирается на него неоперированными участками черепа, а место операции висит в воздухе.
После декомпрессивной трепанации голова больного не должна лежать на оперированной стороне, так как это может привести к сдавлению мозга. Аналогичная ситуация и в случае костно-пластической трепанации. Сохранение кости не означает, что она предупреждает внешнее давление на мозг. Так как он отечен, то костный фрагмент в нейрореанимационном периоде смещается наружу в той или иной степени. Если на него надавить, например, положив больного на бок, соответствующий стороне операции, это приведет к компрессии мозга. Приведенные рассуждения носят не отвлеченно теоретический характер. Мы неоднократно убеждались в их справедливости, наблюдая за отрицательной динамикой ВЧД у пациентов с установленным паренхиматозным датчиком при случайном давлении на место операции во время проведения мероприятий по уходу и перевязок. Предупреждение компрессии места операции обеспечивает также профилактику такого серьезного осложнения, как пролежень операционной раны и ее нагноение.