- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
6.2.6. Нутритивная поддержка
В настоящий момент существует несколько схем нутритивной поддержки нейрореанимационного больного. Одной из наиболее перспективных схем является раннее начало энтерального питания через назогастральный зонд. При наличии нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка некоторые авторы рекомендуют постановку назоеюнального зонда либо наложение еюностомы с последующим продолжением энтерального питания, а при неадекватности энтерального питания или невозможности постановки назоеюнального зонда проводят полное или частичное парентеральное питание. Наш собственный опыт установки назоеюнального зонда отрицательный, так как введенный у 4 больных с помощью эндоскопической техники зонд вследствие антиперистальтики через 2-3 часа оказывался в желудке.
Парентеральное питание в первом периоде ЧМТ мы считаем небезопасным из-за высокой осмоляльности растворов глюкозы и аминокислот. В настоящее время широкое распространение получил метод чрескожной гастростомии у длительно лежащих больных. Применение гастростом является попыткой избежать осложнений, связанных с длительным стоянием желудочного зонда. Мы пока не имеем достаточного собственного опыта использования данного метода, поэтому не будем на нем останавливаться подробнее. Перспективным методом контроля эффективности нутритивной поддержки является непрямая калориметрия с расчетом респираторного коэффициента, потребления кислорода и выделения углекислоты. Высокая стоимость аппаратуры сдерживает широкое использование метода.
В нашей клинике используется следующая схема нутритивной поддержки. Всем пострадавшим вводят назо- или орогастральный зонд. При наличии назальной ликворреи и (или) КТ–признаков повреждения придаточных пазух носа лучший путь введения зонда - через рот. С конца первых суток после поступления или операции промывают желудок 150 мл холодной воды. После чего вводят 200 мл глюкозы или глюкозо-солевого раствора. Через 2 ч определяют наличие и объем остаточного содержимого в просвете желудка. Если застойного содержимого более 100 мл, то зонд открывают на 15 мин на самоотток и через 30 мин повторяют введение глюкозы. При получении из желудка менее 50 мл содержимого переходят на введение специальной легко усваиваемой смеси (по 150-200 мл на одно кормление). Эта смесь, например "Пептамен", легко усваивается потому, что состоит не из целых молекул белков, а олигонуклеотидов. При отсутствии "Пептамена" используют разведенную (примерно до 2-5%) другую питательную смесь. Мы используем "Изокал", "Нутритек", "Берламин", "Клинутрен" и "Нутризон", однако считаем возможным применение любой сбалансированной смеси. Если еще через 2 ч в желудке обнаруживается менее 50 мл содержимого, то переходят на введение более концентрированных (10-15%) смесей. Калорийность пищи должна составлять не менее 2500-3000 ккал/сут.
При неусвоении питательной смеси в течение 12 ч и более осуществляют стимуляцию моторной функции желудочно-кишечного тракта очистительными клизмами и холиномиметиками: прозерином или убретидом. Для профилактики регургитации пищи из желудка, ее макро- и микроаспирации в трахею кормление проводят небольшими порциями (не более 200 мл), обязательно при надутой манжете трахеостомической или интубационной трубки, а также с приподнятым на 30–40° головным концом кровати.
У 97% пострадавших зондовое питание удается начать в первые 24 ч после поступления в стационар. Наша практика показывает, что нужно уделять особое внимание всем эпизодам нарушения всасывания пищи. При тяжелой ЧМТ появление по желудочному зонду застойного содержимого всегда соответствует по времени нарастанию неврологических и септических расстройств и даже может несколько опережать их. При стабилизации неврологического и соматического состояния поступление застойного содержимого по зонду прекращается. Наиболее вероятным объяснением этого феномена является поражение стволовых структур при нарастающей дислокации или из-за гнойной интоксикации. Развивается парез блуждающего нерва с преобладанием симпатического тонуса и нарушением моторики желудочно-кишечного тракта.
В работах нашей клиники установлена важная роль питания через назогастральный зонд на ранних сроках посттравматического периода в профилактике осложнений. Выявлено снижение частоты желудочно-кишечных кровотечений до 4,2% по сравнению с 7,5%, отмечавшимися в тот период, когда больные получали энтеральное питание с 3-4-х суток. Следует отметить, что снижение частоты кровотечений отмечено, несмотря на отсутствие профилактических мер медикаментозной защиты слизистой желудочно-кишечного тракта Н2-блокаторами и антацидными препаратами. В нашей практике указанные средства используются только при острых язвах и эрозиях ЖКТ. Основанием для такого подхода служат данные литературы, согласно которым при профилактическом применении препаратов, подавляющих секрецию желудочного сока, возможно увеличение частоты инфекционных осложнений со стороны легких (G.E. O’Keefe et al., 1998). Исследователи объясняют этот тезис отсутствием защитного барьера кислого желудочного содержимого и созданием условий для ретроградного перемещения микробной флоры из кишечника в ротовую полость.