5.5. Мониторинг микрофлоры

Для корректного подбора антибактериальной терапии необходима оценка микрофлоры, вызывающей воспалительные изменения в легких, спинномозговой жидкости и крови. Забор содержимого из легких возможен методами бактериологического тампона, защищенных щеток и бронхоальвеолярного лаважа. Метод бактериологического тампона подразумевает забор содержимого верхних отделов трахеи специальной палочкой с накрученным на ее кончик ватным тампоном. Метод защищенных щеток предполагает использование специальных щеток, вводимых в аспирационный канал бронхоскопа. При выведении щетки наружу она не должна контаминироваться содержимым верхних дыхательных путей. Бронхоальвеолярный лаваж сводится к введению в ограниченный участок бронхиального дерева достаточного количества промывной жидкости с последующей ее аспирацией через бронхоскоп.

Микрофлора, высевающаяся при использовании бронхоальвеолярного лаважа и метода защищенных щеток, поступает из нижних дыхательных путей и альвеол. По данным нашей клиники, как и по результатам исследований других авторов (A. Jaeger et al., 1999), использование бронхиального лаважа является предпочтительным по сравнению с методом бактериологического тампона. Микрофлора из верхних дыхательных путей может существенно отличаться от таковой, полученной из нижних отделов бронхиального дерева. При наличии большого количества мокроты в бронхах можно вместо проведения лаважа ограничиться ее забором через бронхоскоп.

В повседневной практике достаточно оценивать характер микрофлоры дыхательных путей и ее чувствительность к антибиотикам примерно один раз в неделю. Посевы ликвора и крови берут только при наличии клинических указаний на гематогенное и внутричерепное инфицирование.

Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии

После рассмотрения патогенеза церебральных и экстрацеребральных синдромов, подробного разбора достоинств и недостатков различных лечебных методов мы перейдем к практическим рекомендациям по лечению черепно-мозговой травмы. Подчеркнем, что в клинической практике нужно постоянно оценивать эффективность проводимой терапии, опираясь на данные клинической картины, нейромониторинга, респираторного и гемодинамического мониторинга, а также динамической оценки лабораторных данных.

6.1. Периоды черепно-мозговой травмы

В соответствие с патогенезом и клинической симптоматикой травматическую болезнь мозга можно разделить на три периода (этапа). Первый - собственно нейрореанимационный этап, когда основное внимание должно уделяться головному мозгу. Все лечебные мероприятия следует оценивать с позиций улучшения условий его функционирования, обращая гораздо меньше внимания на возможные последствия для других органов и систем.

Доктрина нейрореанимационного периода: "Для лечения мозга – практически все усилия, лечение внутренних органов – по минимально достаточному принципу!".

Такая позиция оправдана теми соображениями, что при эффективном предупреждении необратимых изменений в мозге имеет смысл делать последующие усилия по восстановлению функций внутренних органов. Верно и обратное. При избыточном внимании к поддержанию функций внутренних органов может возникнуть ситуация, когда у больного будут сохранены внутренние органы и необратимо поражен мозг.

Характерным примером своеобразия лечения в нейрореанимационном периоде является использование симпатомиметиков и гипотензивных препаратов. Казалось бы, логичным выглядит создание нормальных условий для функционирования миокарда. Для этого нужно ввести гипотензивные прапараты, чтобы не заставлять его работать против повышенной постнагрузки, возникшей из-за повышения АД. На деле такая лечебная тактика оборачивается снижением перфузии мозга и нарастанием церебральной ишемии.

Аналогичная ситуация с легкими. Попытки избежать вентилятор-ассоциированной пневмонии могут привести к задержке интубации трахеи и позднему переводу на ИВЛ. Следствием такой тактики является прогрессирование церебральной дисфункции, вызывающее более раннее развитие пневмоний, более длительное и тяжелое их течение. Практически сплошной ятрогенией является рациональная терапия внутричерепной гипертензии с применением гиперосмолярных препаратов и эпизодическим использованием оптимизированной гипервентиляции.

Длительность нейрореанимационного этапа может варьировать у разных больных. Определяют ее клинические и инструментальные признаки внутричерепной гипертензии. Примерные сроки этого этапа – от одних до 15 суток.

Второй период лечения ЧМТ – это этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности. В 90% случаев термин органная недостаточность касается легких. Разделение двух периодов ЧМТ условное. ГСО могут возникать на самых ранних сроках после травмы. Однако чаще они начинаются с 5-10 суток.

Доктрина периода гнойно-септических осложнений и органной недостаточности: "Восстановление мозга определяет восстановление функций внутренних органов и, наоборот, темп восстановления мозга зависит от темпа восстановления внутренних органов!"

Острота нейрореанимационных проблем становится меньше. Мозг спасен и будет функционировать, если легочная или другая органная недостаточность не будут прогрессировать. Естественно, часть проблем возникает из-за избыточных усилий реаниматолога на первом, нейрореанимационном этапе. Однако большинство органных дисфункций связано не с избыточными, а, наоборот, недостаточно активными действиями реаниматолога по спасению мозга и являются следствием нарушения церебральных регуляторных функций.

Третий период лечения ЧМТ – реабилитационный.

Доктрина реабилитационного периода: "Реабилитация начинается в реанимации!"

Наличие нарушений глотания, последствий перенесенных катаболических процессов не позволяет перевести пациента из нейрореанимации в нейрохирургическое отделение, опираясь на обычные критерии перевода – стабилизацию дыхания и гемодинамики, отсутствие органной недостаточности. Это создает большие проблемы для реаниматологов, которые не привыкли заниматься реабилитацией, для пациентов, которые устали от беспокойной реанимационной обстановки, и для организаторов здравоохранения.

Последние очень часто не могут понять, почему больной продолжает занимать дорогостоящую реанимационную койку после перевода на спонтанное дыхание и купирования практически всех органных дисфункций. Печальный опыт решить проблему просто волевым указанием перевести больного в обычную палату показывает, что в 70-80% случаев пациент возвращается назад, только в худшем состоянии, и занимает эту койку уже в течение более продолжительного времени.

Несмотря на условность выделения трех периодов ЧМТ, нам это представляется целесообразным с практической и теоретической точек зрения. Дальнейшее изложение принципов лечения будет дано в зависимости от особенностей каждого из этапов.