Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения

Во введении к солидному руководству по черепно-мозговой травме R.K. Narayan, J.E. Wilberger, J.T. Povlishock (1996), признанные авторитеты в этом вопросе, не без своеобразного юмора отмечают, что "…нейротравматология за последние полстолетия прошла путь от непопулярной области медицины, интерес к которой испытывали наиболее мазохистки настроенные нейрохирурги, до специальности, привлекающей интерес широких слоев исследователей и врачей". Что же способствовало такому прогрессу?

2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга

Один из создателей шкалы комы Глазго B. Jennet считает (1996), что в истории лечения тяжелой ЧМТ целесообразно выделить три принципиально важных пункта, кардинально улучшивших результаты:

• Создание в конце 50-х годов XX столетия отделений интенсивной терапии со средствами искусственной вентиляции легких и выход "на сцену" анестезиологов, Первым было сообщение из Ньюкасла в Великобритании. Нейрохирург, отоларинголог и анестезиолог добились снижения летальности при ЧМТ в результате внедрения трахеостомии, а также средств контроля избыточной спастичности и гипертермии (I.N. MacIver, J.C. Frew, J.G. Matheson, 1958).

• Внедрение в середине 70-х годов компьютерной томографии (КТ) головного мозга, позволившее отказаться от малоинформативных ангиограмм и наложения поисковых фрезевых отверстий.

• Появление в конце 80-х годов концепции вторичных ишемических атак, изменившей нигилистические представления об определяющей роли первичного травматического повреждения.

В основе этой концепции лежит разграничение механических и сосудистых факторов, приведших к повреждению мозга (первичные, непосредственно связанные с моментом травмы) и тех патологических воздействий, которым подвергается мозг после получения травмы (вторичные факторы) (рис. 2.1.).

Рис. 2.1. Первичные и вторичные повреждающие факторы при ЧМТ

Принципиальным является понимание, что патологическое воздействие на мозг в момент травмы не закончилось, а только началось. Далее, пока мозг не восстановится (или не погибнет), на него продолжают действовать механизмы саногенеза (восстанавливающие) и патогенеза (повреждающие). В настоящее время наши знания о саногенезе не выходят за рамки теоретических представлений и экспериментальных работ, поэтому реального клинического воплощения не имеют. Знания о вторичных повреждающих факторах существенно ближе к клинической практике. В проспективных клинических исследованиях доказано, что, предупреждая и ограничивая воздействие вторичных патологических факторов, можно существенно улучшить прогноз тяжелой ЧМТ.

Лечебные мероприятия, основанные на концепции вторичного повреждения, мало чем отличаются от предупреждения и лечения поражения других внутренних органов, например печени или почек. Согласно современным представлениям, для лечения любого пораженного органа необходимо поддержать соответствие между его потребностями в кислороде и питательных веществах (нутриентах) и возможностями доставки последних (рис. 2.2).

Для создания этого соответствия можно или повысить доставку, или снизить потребление кислорода и нутриентов.

Рис. 2.2. Цель интенсивной терапии черепно-мозговой травмы - поддержание соответствия между доставкой и потреблением кислорода и нутриентов