5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
Эти важные методы диагностики имеют определенное значение при ЧМТ. ЭхоКГ, кроме возможностей неинвазивной оценки сердечного выброса, позволяет оценивать состояние клапанного аппарата сердца, общую и локальную сократимость миокарда. Оценка данных характеристик важна при диагностике сопутствующих заболеваний сердца. Кроме того, наш опыт показывает незаменимость эхоКГ при поиске источников гнойной интоксикации. Редкой, но не казуистической причиной сепсиса может быть бактериальный эндокардит. Мы наблюдали больного с гнойным панкардитом, заболевание у которого манифестировало признаками церебральной недостаточности.
Электрокардиография, как метод оценки сердечной дисфункции, обычно имеет две крайние оценки. Чаще всего, значение ее переоценивается.
Немного физиологии. Сердце обладает тремя функциями – электрической, сократительной и насосной. Основное значение для кровоснабжения мозга имеет функция сердца как насоса. На состоянии насосной функции влияет сократимость миокарда, а также частота и ритмичность сердечных сокращений.
Электрическая функция сердца отражает три процесса – автоматизм, возбудимость и проводимость. Автоматизм обеспечивает формирование электрического импульса, задающего собственный ритм сердца. Основным водителем сердечного ритма является синусовый узел. При его поражении функции автоматизма переходят к нижележащим водителям ритма, в норме находящимся в латентном состоянии – нижнепредсердным, узловым и желудочковым.
Возбудимость обеспечивает способность миокардиоцитов воспринимать импульсы, исходящие от водителя ритма. Проводимость – способность проводящей системы сердца к проведению импульсов от водителя ритма к кардиомиоцитам.
Изменения зубцов ЭКГ отражают те или иные изменения электрической функции сердца, которые не обязательно сказываются на сократительной и насосной функции. С практической точки зрения необходимо уделять внимание тем изменениям ЭКГ, которые отражают резкую бради- и тахикардию, частую эктопическую активность сердца (например, экстрасистолию по типу би- и тригеминии) (рис. 5.4), нарушение функции предсердий (мерцание или трепетание предсердий) (рис. 5.5 и 5.6).
Рис. 5.4. Экстрасистолия по типу бигемении
Рис. 5.5. Мерцание предсердий (мерцательная аритмия)
Рис. 5.6. Трепетание предсердий. А - правильная форма трепетания; Б - неправильная форма трепетания.
Различают правильную форму трепетания предсердий, при которой временные промежутки между комплексами QRS одинаковые, и неправильную форму, при которой сокращения желудочков неритмичные. Как ни парадоксально это звучит, правильная форма трепетания предсердий отрицательнее сказывается на гемодинамике, чем неправильная форма. В целом трепетание предсердий более опасно в плане снижения сердечного выброса, чем мерцание.
Значительно ухудшают насосную функцию сердца суправентрикулярная и желудочковая тахикардия. Для решения практических задач экстренной помощи тахикардию разделяют на две формы– с узкими и широкими комплексами QRS (М.С. Кушаковский, 1992). Первая форма чаще всего является суправентрикулярной тахикардией (рис.5.7), вторая – желудочковой (рис.5.8).
Рис. 5.7. Суправентрикулярная тахикардия
Рис. 5.8. Желудочковая тахикардия
При суправентрикулярной тахикардии комплекс QRS тоже может расширяться из-за функциональной блокады проведения импульса по одной из ветвей пучка Гиса или наличия дополнительных путей проведения при синдроме Wolf-Parkinson-White (WPW). Однако для практических целей это не имеет большого значения, так как гемодинамические эффекты суправентрикулярной формы с широкими комплексами QRS схожи с эффектами желудочковой тахикардии, и купирование этих форм тахикардии одинаковое.
При выраженных нарушениях деятельности ствола головного мозга, сочетанном поражении шейного отдела позвоночника и спинного мозга, массивной тромбоэмболии легочной артерии, профузном кровотечении могут наблюдаться крайне опасные аритмии. К ним относятся двунаправленная желудочковая тахикардия типа "пируэт" - torsade de pointes (рис. 5.9) и фибрилляция желудочков (рис. 5.10), а также медленный узловой и идиовентрикулярный ритмы (рис. 5.11). Выделение тахикардии по типу "пируэт" очень важно для клинической практики из-за особенностей ее лечения – высокой эффективности препаратов магния.
Рис. 5.9. Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия
Рис. 5.10. Фибрилляция желудочков
Рис. 5.11. Медленный узловой ритм с предшествующим возбуждением желудочков
С точки зрения влияния на насосную функцию сердца необходимо различать нарушения продольной и поперечной проводимости. Нарушения продольной проводимости по типу блокады одного или двух пучков ножек пучка Гиса серьезного клинического значения не имеют. К таким нарушениям относятся блокада правой ножки (рис. 5.12), блокада левой ножки (рис. 5.13), сочетание блокады правой ножки с блокадой передней или задней ветви пучка Гиса.
Рис. 5.12. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Рис. 5.13. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Препараты, ухудшающие проводимость, с так называемым отрицательным дромотропным эффектом (антагонисты кальция, β-блокаторы, хинидиноподобные антиаритмики), на проведение по пучкам Гиса практически не влияют. А вот нарушения поперечной проводимости могут существенно сказаться на частоте сердечного ритма. Синоатриальная (рис. 5.14) и атриовентрикулярная блокада (рис. 5.15) могут приводить к выраженной брадикардии.
Рис. 5.14. Синоатриальная блокада
Рис. 5.15. Атриовентрикулярная блокада 2:1
Степень этих блокад и сопутствующей брадикардии нарастают при введении лекарственных препаратов с отрицательным дромотропным эффектом. В настоящее время все нарушения ритма сердца, связанные с дисфункцией синусового узла: временные его остановки, синоатриальная блокада, миграция водителя ритма по предсердиям, объединяются в синдром слабости синусового узла. Этот синдром опасен из-за возможного резкого угнетения частоты сокращений сердца и падения сердечного выброса.
Типичной ошибкой является переоценка клинического значения отрицательных зубцов T или депрессии сегмента ST. Если эти изменения выявляют при мониторной оценке сердечного ритма, то обязательно нужно записать ЭКГ в 12 отведениях. Нарушения ЭКГ могут быть просто артефактами из-за изменений проекции оси сердца при нестандартном положении электродов для мониторинга сердечнйого ритма. По нашим наблюдениям, при ЧМТ практически всегда депрессия сегмента ST отражает нарушения реполяризации, связанные с тахикардией. Эти нарушения не являются признаками острых очаговых изменений и предвестниками грозных кардиологических проблем. Изменения зубца Т чаще всего возникают из-за электролитных расстройств и других нарушений метаболизма, так же не являясь признаками очаговых изменений в миокарде.
Разным кардиологам приписывают следующее крылатое выражение: «Зубец Т один, а болезней много».
Трудности интерпретации ЭКГ-изменений усугубляются трудностями ферментной диагностики, поэтому для исключения или подтверждения острых очаговых изменений в миокарде необходимо проведение эхоКГ для решения вопроса о наличии и выраженности нарушений сегментарной сократимости миокарда.
Наша практика свидетельствует, что при сомнительных данных эхоКГ принципиальных изменений в лечении произволить не нужно. Основной задачей лечения является обеспечение адекватного кровоснабжения мозга, поэтому большинство коронаролитиков, ?-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция типа нифедипина и дилтиазема, противопоказаны. Для профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма необходимо мониторное наблюдение, контроль уровня калия в плазме крови и иногда назначение антиаритмических препаратов.
Однако изменения ЭКГ могут быть не столь безобидными. Особенно это касается изменений зубцов Q и R. В нашей практике был поучительный случай серьезных очаговых изменений в миокарде. Мы наблюдали юношу 16 лет после мотоциклетной аварии с признаками черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы. Несмотря на отсутствие повреждений грудной клетки и молодой возраст, при записи ЭКГ были выявлены зубцы QS в отведениях V1–V4, а при эхоКГ обнаружено формирование острой аневризмы передней стенки левого желудочка. Проведение коронарографии выявило расслоение (диссекцию) левой коронарной артерии, которая была успешно протезирована путем установки внутрисосудистого стента.