4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.

Внутричерепная гипертензия вызывает увеличение сопротивления церебральному кровотоку, а также развитие дислокации и вклинения мозга. Измерение ВЧД позволяет дать оценку степени выраженности внутричерепной гипертензии. Этот показатель необходим, кроме того, для расчетов ЦПД.

Золотой стандарт измерения ВЧД - определение внутрижелудочкового давления (рис. 4.28).

Рис. 4.28. Способы измерения ВЧД. А - вентрикулярный катетер; Б - интрапаренхиматозный датчик; В - эпидуральный датчик; Г - субдуральный датчик; Д - субдуральный болт

Однако обычные катетеры для вентрикулостомии, присоединяемые к внешним измерительным системам с помощью наполненных жидкостью трубок, имеют ряд недостатков. Основными из них являются опасность гнойно-септических осложнений и блокирование катетера при нарастающей компрессии желудочков или обтурации его просвета сгустком крови. Необходима частая калибровка внешнего измерительного устройства из-за изменений положения головы пациента и колебаний атмосферного давления. Кроме того, измерение ВЧД через катетер исключается при дренировании ликвора. В значительной мере указанные недостатки уменьшаются при использовании специальных закрытых систем для дренирования желудочков и одновременного измерения ВЧД (рис. 4.29).

Рис. 4.29. Закрытая система для дренирования цереброспинальной жидкости и измерения ВЧД

Подобные системы имеют также воздушный затвор, регуляция высоты которого позволяет "сбрасывать" ликвор при увеличении ВЧД сверх установленного врачом уровня. При тяжелой ЧМТ установка вентрикулярного катетера часто затруднена из-за небольших размеров спавшихся желудочков.

Для исключения указанных недостатков возможно измерение ВЧД в субдуральном и эпидуральном пространствах с помощью наполненных жидкостью или воздухом датчиков, присоединяемых к тензодатчику, расположенному вне черепа. Применение эпидуральных устройств не дает необходимой точности из-за неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой. В результате этого показания датчика могут искажаться при избыточном локальном давлении на него костных выступов. Измерение ВЧД в субдуральном пространстве с использованием внешнего тензодатчика в большей степени соответствует интравентрикулярному, но сохраняются те же недостатки, касающиеся гнойных осложнений и необходимости перекалибровки.

Второй возможностью улучшить качество ВЧД-мониторинга является применение специальных датчиков (рис. 4.30).

Рис. 4.30. Принцип действия паренхиматозного датчика ВЧД. Тенометрический элемент - пьезоэлектрический ("Codman"), оптический ("Camino")

На дистальном конце измерительного приспособления, имеющего вид струны или проволоки, находится тензодатчик. Изменение положения составных частей тензодатчика под влиянием механического давления передаются с помощью фиброоптики (система "Camino") или посредством электрического сигнала на внешнее измерительное устройства (система "Codman"). Описанный принцип получил название прямого измерения ВЧД. Недостатком датчиков является их достаточно высокая стоимость и хрупкость. С помощью устройств для прямого измерения возможен мониторинг как внутрижелудочкового и субдурального, так и интрапаренхиматозного ВЧД.

Введение датчиков для прямого измерения внутрь вентрикулярного катетера позволяет осуществлять дискретное отведение ликвора при сохраняющейся точности измерений (рис. 4.31).

Рис. 4.31. Два типа вентрикулярных катетеров. А - обычный катетер в виде трубки, в просвет которого вводится датчик для измерения ВДЧ; Б - специальный катетер, в стенку которого встроен датчик для измерения ВЧД.

Однако при блокаде катетера, а также в момент выведения ликвора измерения проводить нельзя. Для преодоления указанного недостатка используют специальные вентрикулярные катетеры, в которых измерительный чип находится не в просвете катетера, а внедрен в его внешнюю оболочку. Использование катетера возможно даже при спавшихся желудочках и неудачной попытке вентрикулопункции. В этом случае он служит в качестве интрапаренхиматозного измерительного устройства. Разработаны датчики, периодически надуваемые воздухом (монитор Spiegelberger), которые можно вводить в паренхиму мозга, а также совместить с вентрикулярным катетером. Эти датчики несколько дешевле, чем "Camino" и "Codman", но опыта их широкого применения пока нет.

Измерение ВЧД является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. В качестве критического принят уровень ВЧД 20-25 мм рт.ст., хотя у ряда больных безопасными могут быть и другие величины, поэтому одновременно с измерением ВЧД следует обязательно оценивать неврологический статус.

Заканчивая раздел, считаем необходимым остановиться на таком важном аспекте, как возможность измерения ВЧД при проведении люмбальной пункции. При сохраненной проходимости ликворных пространств действительно безразлично, в каком месте ликворной системы измерять давление. Это объясняется тем, что жидкость является несжимаемой средой, и давление одинаково в любом месте единой гидравлической системы, которая располагается на одном горизонтальном уровне. Однако при повышении ВЧД вследствие развития дислокации головного мозга проходимость ликворных систем нарушается. В силу этого измерять ликворное давление в люмбальном мешке становится небезопасным из-за вытекания ликвора при поясничном проколе и создания угрозы дальнейшей дислокации мозга. Кроме того, это измерение является неинформативным из-за частичного или полного разобщения внутричерепных и спинальных ликворных пространств.

Мы имеем опыт одновременного измерения давления в желудочках мозга и люмбальном мешке у пациента с частичной окклюзией ликворооттока в результате поражения мозжечка. Для больного измерение не представляло опасности, так как были катетеризированы оба пространства, вентрикулярное и люмбальное. По обоим дренажам поступал ликвор.

Выделение ликвора контролировали с помощью регуляции высоты воздушного затвора. Для проверки того, восстановилась ли проходимость ликворной системы, у пациента периодически перекрывали вентрикулярный дренаж. На протяжении пяти суток этот тест показывал, что перекрытие вентрикулярного дренажа вызывало нарастание ВЧД, измеряемого в желудочках мозга при низком давлении в люмбальном мешке. При открывании желудочкового катетера вентрикулярное давление снижалось, а давление в люмбальном мешке не изменялось.

Таким образом, при попытке измерения ВЧД в люмбальном мешке путем поясничного прокола создается парадоксальная ситуация. При повышенном ВЧД и наличии дислокации измерять давление путем проведения люмбальной пункции опасно и неинформативно. При нормальном ВЧД давление в люмбальном мешке измерять можно, но не нужно! Мы специально остановились на этом вопросе, чтобы читатель мог определить ценность информации, полученной в исследованиях, в которых ВЧД и ЦПД оценивали на основе измерения давления после проведения поясничного прокола.