4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
Оценка мозгового кровотока (МК) бывает прямой и косвенной. Кроме того, можно оценивать общий кровоток и локальный. Прямое измерение локального МК производится методом лазерной флуометрии с помощью специального датчика, вводимого в вещество мозга. Принцип метода основан на оценке изменения так называемого "потока эритроцитов". Поток эритроцитов - это производное концентрации красных клеток крови и скорости их перемещения. Метод не является количественным, не дает информации о направлении потока, зависит от артефактов, вызванных механическими перемещениями датчика. В то же время использование специальных ригидных болтов, фиксируемых к кости, позволяет успешно применять методику для оценки влияния лечебных мероприятий на микроциркуляцию в мозге. Ограничением методики лазерной флуометрии является ее инвазивный характер.
Прямое измерение общемозгового МК основано на ингаляции или внутривенном введении Хe133 или Kr85 с последующим измерением радиоактивности над мозгом. Применение этого метода в качестве прикроватного мониторинга невозможно из-за необходимости использования изотопов, специального оборудования и его высокой стоимости. В связи с этим представляет интерес использование специального термодилюционного катетера, вводимого ретроградно в луковицу яремной вены для измерения потока крови. Такой катетер отличается от стандартных катетеров Свана-Ганца тем, что у него расстояние между проксимальным и дистальным термисторами значительно меньше. Это техническое решение позволяет повысить точность оценки разницы температур на ограниченном участке кровотока в яремной вене. Насколько достоверны результаты, получаемые при использовании югулярной термодилюции, пока неясно.
Непрямое измерение МК включает транскраниальную допплерографию, а также методы, основанные на принципе Фика. Косвенно судить о величине мозгового кровотока можно на основании мониторинга церебрального перфузионного давления.
При транскраниальной допплерографии оценивают скорость кровотока в крупных церебральных артериях.
Преимуществом метода является его неинвазивность и возможность мониторинга при использовании специальных шлемов, с помощью которых производится фиксация ультразвуковых датчиков в определенном положении. Расчет пульсового индекса, вычисляемого как отношение амплитуды колебаний скорости кровотока к средним величинам последней, позволяет косвенно оценивать ригидность вещества мозга. Исчезновение диастолической фазы кровотока может свидетельствовать о крайней выраженности процессов отека и дислокации мозга (рис. 4.27).
Рис. 4.27. Некоторые паттерны изменений линейной скорости кровотока при транскраниальной допплерографии. А - норма; Б - снижение диасталического кровотока, повышение пульсового индекса; В - реверсивный кровоток; Г - исчезновение диастолической составляющей.
Ограничением метода является определение скоростных показателей кровотока, а не объемных. Одни и те же характеристики допплерографического исследования отражают противоположные процессы – спазм мозговых сосудов с уменьшением церебрального кровотока и увеличение мозгового кровотока, возникшиее спонтанно или индуцированное лечебными мероприятиями. При обоих состояниях отмечается увеличение линейной систолической скорости кровотока при незначительно измененной диастолической составляющей. Попытки дифференцировать эти процессы при помощи параллельной оценки кровотока по внутренней сонной артерии, использовании специальных индексов и функциональных проб пока не могут удовлетворить своей точностью. В связи с этим возможность с помощью метода допплерографии диагностировать сосудистый спазм при травматических повреждениях мозга вызывает серьезные сомнения (А.Р. Шахнович, В.А.Шахнович, 1996).
Основой других непрямых методов является принцип Фика. Принцип Фика описывает взаимоотношения между потреблением мозгом кислорода (cerebral consumption of oxygen – CCO2), мозговым кровотоком (cerebral blood flow – CBF) и артериовенозной разницей в содержании кислорода (arterio-venous difference – АVDO2):
CBF = CCO2 / АVDO2
Считая потребление кислорода неизменным в дискретные отрезки времени, можно по изменениям АVDO2 судить о динамике кровотока. При снижении мозгового кровотока происходит компенсаторное увеличение экстракции кислорода и увеличение АVDO2. В связи с этим АVDO2 можно рассматривать как интегративный показатель, отражающий соответствие доставки и потребления кислорода мозгом. Однако описанные взаимоотношения верны только до определенного предела. Когда экстракция кислорода максимальная, дальнейшее снижение мозгового кровотока приводит к снижению потребления кислорода мозгом.
Так как позиция кривой диссоциации оксигемоглобина существенно не меняется в короткие отрезки времени, можно рассчитать артериовенозную разницу не как различие в содержании кислорода, а как различие в насыщении (сатурации) гемоглобина кислородом. Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови оценивается либо неинвазивным методом пульсоксиметрии (SpO2) либо путем анализов образцов этой крови в гемоксиметре (SаO2). Насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови можно определить или инвазивными способами в яремной вене (SjO2), или при помощи неинвазивной методики церебральной оксиметрии (rSO2).
АVDO2 = SаO2 - SjO2
АVDO2 = SpO2 - rSO2
Норма артериовенозной разницы в содержании кислорода – 4-9 мл, в насыщении гемоглобина кислородом – 30 - 35 %.
К широко используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится измерение ЦПД, то есть разницы между средним артериальным и средним внутричерепным давлением. Минимально допустимой величиной ЦПД большинством авторов принято считать 70 мм рт.ст. (K. Chan et al., 1992, 1993; I. Chambers, A. Mendelow, 1994). Максимально допустимая величина ЦПД не определена.