- •Царенко с. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы
- •Аннотация
- •Оглавление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •Вступление
- •Глава 1. Методология оценки эффективности лечебных мероприятий
- •Глава 2. Травматические поражения мозга: теоретические предпосылки и принципы лечения
- •2.1. Доктрина профилактики вторичного повреждения мозга
- •2.2. Повышение доставки кислорода и нутриентов
- •2.2.1. Увеличение перфузии и оксигенации
- •2.2.2. Изменение тонуса церебральных сосудов
- •2.2.3.Увеличение текучести крови
- •2.3. Снижение потребностей мозга
- •2.4. Особенности реализации доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – физиологические факторы
- •2.4.1. Центральная регулирующая роль мозга и экстрацеребральные нарушения
- •2.4.2. Гематоэнцефалический барьер и осмотическое давление
- •2.5. Особенности доктрины профилактики вторичного повреждения мозга – анатомические факторы. Доктрина Монро-Келли
- •2.6. Противоречия доктрин
- •2.6.1. Гипервентиляция
- •2.6.2. Седативные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты
- •2.6.3. Гиперосмоляльные препараты и салуретики
- •2.6.4. Артериальная гипертензия: концепция Лунда или вазоконстрикторный каскад?
- •2.6.5. Отек мозга – формы и стадии
- •2.6.6. Предупреждение гибели нейронов
- •Глава 3. Экстрацеребральная патология при чмт - теоретические предпосылки и принципы лечения
- •3.1. Водно-электролитные расстройства
- •3.1.1. Механизмы нарушения регуляции водно-электролитного обмена при чмт
- •3.1.2. Нарушения содержания натрия
- •3.1.3. Нарушения содержания калия
- •3.1.4. Другие электролитные нарушения
- •3.2. Нарушения кислотно-основного состояния
- •3.2.1. Респираторный алкалоз
- •3.2.2. Респираторный ацидоз
- •3.2.3. Метаболический алкалоз
- •3.2.4. Метаболический ацидоз
- •3.2.5. Комплексные (двойные и тройные) расстройства кос
- •3.3. Нарушения центральной гемодинамики
- •3.3.1. Поддержание объема циркулирующей крови
- •3.3.2. Артериальное давление
- •3.4. Острая дыхательная недостаточность
- •3.4.1. Основные причины дыхательных расстройств
- •3.4.2. Основные синдромы дыхательных расстройств
- •3.5. Острая почечная недостаточность
- •3.5.1. Преренальная опн
- •3.5.2. Истинная опн
- •3.5.3. Постренальная опн
- •3.5.4. Полиурия при чмт
- •3.5.5. Олигурия при чмт
- •3.6. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта
- •3.7. Белково-энергетическая недостаточность
- •3.8. Нарушения системы гемостаза и тромбоэмболические осложнения
- •3.9. Гнойно-септические и иммунные нарушения
- •Глава 4. Нейромониторинг
- •4.1. Оценка неврологического статуса
- •4.2. Методы нейровизуализации.
- •4.3. Методы оценки мозгового кровотока.
- •4.4. Методики контроля внутричерепной гипертензии.
- •4.5. Методы оценки метаболизма мозга.
- •4.6. Нейрофизиологические методы.
- •Глава 5. Диагностика и мониторинг экстрацеребральной патологии
- •5.1. Диагностика сочетанных повреждений
- •5.2. Мониторинг гемодинамики
- •5.2.1. Измерение центрального венозного давления, давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии
- •5.2.2. Измерение сердечного выброса
- •5.2.3. Эхокардиография и электрокардиография
- •5.2.4. Ферментная диагностика
- •5.3. Мониторинг дыхания (респираторный мониторинг)
- •5.4. Лабораторный мониторинг: клинические и биохимические исследования
- •5.5. Мониторинг микрофлоры
- •Глава 6. Мероприятия интенсивной терапии
- •6.1. Периоды черепно-мозговой травмы
- •6.2.Нейрореанимационный период
- •6.2.1. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания
- •6.2.2.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
- •6.2.2.2. Режимы ивл
- •6.2.2.3. Параметры ивл.
- •6.2.3. Коррекция внутричерепной гипертензии
- •6.2.4. Лечение и предупреждение судорог
- •6.2.5. Лечение внечерепных и внутричерепных гнойно-септических осложнений
- •6.2.6. Нутритивная поддержка
- •6.2.7. Мероприятия по уходу
- •6.3. Этап гнойно-септических осложнений и органной недостаточности
- •6.3.1. Коррекция гемодинамики
- •6.3.2. Респираторная поддержка
- •6.3.3. Поддержание оксигенации тканей
- •6.3.4. Противосудорожные препараты
- •6.3.5. Профилактика и лечение внечерепных гнойно-септических осложнений
- •6.3.6. Профилактика и лечение внутричерепных нагноений
- •6.3.7. Нутритивная поддержка
- •6.3.8. Хирургическое лечение
- •6.3.9. Мероприятия по уходу
- •6.4. Нейрореабилитационный этап
- •6.4.1. Принципы нейрореабилитации
- •6.4.2. Коррекция центральной гемодинамики
- •6.4.3. Респираторная поддержка
- •6.4.8. Мероприятия по уходу
- •6.5. Протоколы и алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах чмт
- •6.5.1. Протокол диагностических мероприятий при поступлении в отделении реанимации Обязательные мероприятия
- •6.5.2. Протокол диагностических мероприятий при дальнейшем пребывании в отделении реанимации
- •6.5.3. Протокол выполнения кт головного мозга
- •6.5.4. Протоколы мониторинга и цели лечения в нейрореанимационном периоде
- •6.5.5. Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении вчд более 25 мм рт.Ст.
- •6.5.6. Алгоритм поиска и лечения гнойно-септических осложнений
- •6.5.7. Примерный суточный лист назначений в нейрореанимационном периоде (5-е сутки чмт)
- •6.5.8. Примерный суточный лист назначений в периоде гнойно-септических осложнений и органных нарушений (10-е сутки чмт)
- •6.5.9. Примерный суточный лист назначений в реабилитационном периоде (20-е сутки чмт)
- •6.6. Ятрогенные осложнения
- •6.6.1. Осложнения назо-и оротрахеальной интубации
- •6.6.2. Осложнения трахеостомии
- •6.6.3. Осложнения установки и использования желудочного зонда
- •6.6.4. Осложнения катетеризации мочевого пузыря
- •6.6.5. Осложнения катетеризации центральных и периферических вен
- •6.6.6. Осложнения нейромониторинга
- •6.6.7. Осложнения люмбальной пункции, катетеризации люмбального и вентрикулярного пространств
- •6.6.8. Недостатки ухода за кожей
- •Заключение
- •Приложение 1. Рекомендательный протокол оказания помощи на догоспитальном этапе при тяжелой чмт
- •Мероприятия на месте происшествия
- •Мероприятия при транспортировке
- •Приложение 2. Принципы оснащения нейрохирургической реанимации (в расчете на 10-коечное отделение)
- •Список литературы
3.5.3. Постренальная опн
Наиболее редко наблюдается постренальная острая почечная недостаточность. Причина этой формы ОПН — обструкция путей оттока мочи из-за травмы мочевого пузыря, разрыва уретры, мочекаменной болезни. Крайне редко наблюдается длительная обтурация мочевого катетера сгустком крови. Практически никогда обструкция мочевых путей не бывает длительной, вызывающей ОПН.
В заключение раздела приведем практический алгоритм оценки нарушений темпа диуреза при черепно-мозговой травме. Традиционно диурез наряду с уровнем АД и характером дыхания является одним из наиболее привлекающих внимание реаниматологов показателей.
3.5.4. Полиурия при чмт
Можно выделить следующие основные причины выделения повышенных количеств мочи:
• обострение сахарного диабета. Диагностика этого состояния основана на выявлении повышенного уровня глюкозы в крови и моче. Лечение заключается в проведении инсулинотерапии и адекватной гидратации;
• использование гипертонических растворов натрия и осмодиуретиков. Диагностика базируется на анализе вводимых препаратов. Лечение заключается в возмещении потерь воды и электролитов;
• использование симпатомиметиков. Эти средства повышают скорость клубочковой фильтрации и нарушают реабсорбцию. Одним из возможных механизмов является увеличение перфузионного давления в почках. Диагностика — анализ вводимых препаратов. Лечение — возмещение потерь воды и электролитов;
• полиурическая стадия и форма ренальной ОПН. Диагностику производят по анализам мочи и крови. Отмечается выделение низкоконцентрированной мочи с низким содержанием мочевины и креатинина и высоким уровнем натрия. В крови наблюдается значительное повышение концентрации мочевины и креатинина. Лечение — возмещение потерь воды и электролитов, отмена нефротоксических средств. В полиурической стадии — увеличение инфузионной терапии, введение препаратов калия и натрия. При полиурической форме ОПН — инфузионная нагрузка с возможным использованием салуретиков;
• синдром недостаточной выработки АДГ — несахарный диабет. Диагностику производят по анализам мочи и крови. Отмечается выделение низкоконцентрированной мочи с низким содержанием натрия. В крови — гипер-натриемия, нет признаков нарушения азотистого обмена. Лечение — возмещение потерь воды и введение вазо-прессина. Возможно также использование препаратов с АДГ-подобным эффектом (аминазин, карбамазепин и клофибрат).
3.5.5. Олигурия при чмт
Причины олигурии при черепно-мозговой травме следующие:
• непатологическая олигурия. Это состояние является следствием плохого учета потерь жидкости на потоотделение, дыхание, метаболизм, в "третье" пространство из-за пареза кишечника. Для правильного учета потерь жидкости необходимы следующие расчеты. При дыхании и потоотделении теряется около 500 мл воды в сутки. При использовании аппаратов ИВЛ типа РО с морально устаревшими системами увлажнения дыхательной смеси потери жидкости во время дыхания могут достигать до 1000 мл/сут. Примерно 500 мл воды расходуется на метаболизм. При гипертермии эти потери возрастают на 100—150 мл на каждый градус температуры выше 37 °С. От 200 до 1500 мл жидкости может теряться со стулом и столько же — с застойным желудочным содержимым. Остальное количество жидкости выводится с мочой. Из приведенных расчетов ясно, что количество вводимой жидкости в норме должно обязательно превышать объем выводимой мочи. При диагностике непатологической олигурии нужно принять во внимание, что выделяемая моча, несмотря на небольшие количества, имеет нормальные относительную плотность, содержание мочевины, креатинина и натрия. Азотистые и электролитные показатели в крови в пределах нормы. Лечения в данном случае не требуется;
• преренальная ОПН. Диагностика основана на выделении концентрированной мочи с повышенной относительной плотностью. Содержание мочевины и креатинина в моче нормальное или повышенное. Возможна умеренная или значительная азотемия. Лечение — адекватная инфузионная терапия;
• олигурическая стадия ренальной ОПН. Диагностика — моча низкоконцентрированная, с низким содержанием мочевины и креатинина и высоким уровнем натрия. В крови отмечается значительное повышение концентрации мочевины и креатинина. На поздних сроках олигурической стадии ОПН появляется гиперкалиемия. Лечение — отмена нефротоксических средств, при возможности инфузионная нагрузка с одновременным использованием салуретиков, при необходимости использование активных методов детоксикации;
• синдром избыточной выработки АДГ — СИВАДГ. Диагностика — моча высококонцентрированная с высоким содержанием натрия. В крови гипонатриемия, нет признаков нарушения азотистого обмена. Лечение — отмена препаратов с АДГ-подобным эффектом (аминазин, карбамазепин), введение растворов натрия, иногда в сочетании с фуросемидом. Возможно использование препаратов лития.