3.5. Острая почечная недостаточность

Почки традиционно рассматриваются как один из ранимых органов при ЧМТ на основании часто выявляемой азотемии. На самом деле поражение почечной паренхимы наблюдается нечасто и в большинстве случаев объясняется нерациональными лечебными мероприятиями, в частности проведением избыточной дегидратации. Наиболее частой причиной повышения уровня мочевины крови является ее избыточная продукция из-за присущего острому периоду ЧМТ гиперкатаболизма. Другая причина повышения мочевины – гиповолемия.

Острая почечная недостаточность (ОПН) при ЧМТ, как и при другой реанимационной патологии, бывает трех видов – преренальная, постренальная и ренальная (или истинная).

3.5.1. Преренальная опн

Недостаточность функций почек при черепно-мозговой травме, как правило, носит преренальный характер. Из-за плохо леченной гиповолемии снижается перфузия почек. Замедление тока мочи в канальцах приводит к реабсорбции в кровь ряда веществ, в частности мочевины и натрия. Обратное всасывание мочевины приводит к повышению ее уровня в крови. Креатинин не реабсорбируется, поэтому при преренальной ОПН его уровень в крови не повышается. Если быть точным, то фактически почечной недостаточности нет. Имеется снижение количества мочи (то есть олигурия) и повышение уровня мочевины крови.

Диагностика преренальной почечной недостаточности (преренальной олигурии) проводится на основании сниженния количества мочи. Она при этом концентрированная с повышенным удельным весом и осмоляльностью. Кроме того, в моче отмечается нормальное или повышенное содержание мочевины и креатинина, а также низкий уровень натрия. Эти показатели свидетельствуют о сохранности способности почек выделять азотистые шлаки и реабсорбировать натрий.

Лечение преренальной олигурии сводится к адекватной регидратации и поддержанию достаточного перфузионного давления в почках. Быстрое восстановление перфузии почек приводит к восстановлению их функций.

При сохраняющейся гипоперфузии почек развивается ишемия нефронов и отек почечной паренхимы. В этом случае преренальная почечная недостаточность переходит в истинную ОПН.

3.5.2. Истинная опн

К развитию истинной (ренальной) почечной недостаточности при ЧМТ могут приводить причины, которые можно разделить на три группы:

• ишемическое поражение канальцев;

• токсическое воздействие на канальцы;

• аллергическое поражение клубочков.

Ишемическое поражение канальцев

Нарушение почечного кровотока и ишемическое поражение канальцев может быть исходом плохо или поздно леченной преренальной недостаточности. Крайним выражением этих расстройств является развитие тубулярного некроза. Кроме гиповолемии, нарушение кровотока в канальцах вызывают также ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл), ванкомицин, нимодипин и нестероидные противовоспалительные средства. Последние средства ингибируют продукцию эндогенного вазодилататора простациклина и тем самым снижают почечный кровоток. Нефротоксический эффект этих препаратов легко обратим.

Токсическое поражение канальцев

Токсическое воздействие на канальцы оказывают так называемые "прямые нефротоксичные агенты": аминогликозиды, полимиксины и рентгенконтрастные препараты, которые оказывают плохо обратимый эффект. Тяжесть поражения канальцев зависит от предшествующих поражений почек, а также от времени экспозиции нефротоксических лекарственных и диагностических препаратов на базальной мембране клубочков. В связи с этим, одной из мер профилактики их отрицательного действия на почки оказывается адекватная инфузионная терапия.

Для реализации нефротоксических эффектов имеют значение и другие факторы. Известно, что антибактериальная активность аминогликозидов зависит от их максимальной концентрации в плазме крови (C.I. Miyagawa, 1993). Например, при однократном введении всей суточной дозы гентамицина достигается высокая пиковая концентрация антибиотика в плазме крови. Она почти в 5 раз выше, чем после введения той же суточной дозы в стандартном режиме три раза в сутки (рис. 3.22).

Рис. 3.22. Концентрации аминогликозида в плазме крови при трехкратном введении - обычный режим (а) и при однократном введении всей суточной дозы (б)

Нужно отметить, что нефротоксичность от максимальной концентрации не зависит. Она определяется степенью проникновения препарата в клетки проксимальных канальцев путем так называемого адсорбтивного пиноцитоза, то есть активного захвата нефронами аминогликозида. Этот процесс идет с одинаковой скоростью при разных концентрациях антибиотика в крови и полностью прекращается, когда эта концентрация становится ниже определенного предела, который в анго-язычной литературе называется "trough" ("впадина"). Как видно из рисунка, при однократном введении всей суточной дозы аминогликозида концентрация препарата в плазме крови находится во "впадине" дольше, чем при трехкратном введении препарата. Следовательно, при однократном введении суточной дозы по сравнению с режимом трехкратного применения нефротоксичность уменьшается, а бактерицидный эффект усиливается. С точки зрения подавления жизнедеятельности микроорганизмов, использовать режим однократных введений аминогликозидов позволяет присущий им постантибиотический эффект.

Немного фармакологии. Суть постантибиотического эффекта состоит в следующем. При использовании препаратов без такого эффекта часть микроорганизмов погибает от введенной дозы антибиотика. Выжившие микроорганизмы начинают размножаться через некоторый период времени, тесно связанный с периодом полуэлиминации антибиотика и поддержанием в крови его достаточной подавляющей концентрации. Для того чтобы антибиотик эффективно воздействовал на микроорганизмы, важно соблюдать режим введения препарата. Препарат нужно вводить не реже, чем через промежуток времени, составляющий 1—2 периода его полуэлиминации из плазмы крови. Типичный пример антибиотиков без постантибиотического эффекта — цефалоспорины и пенициллины.

Совершенно иная ситуация с антибиотиками, обладающими постантибиотическим эффектом, например с аминогликозидами (а также, по некоторым данным, с фторхинолонами). После введения аминогликозида микроорганизмы погибают тоже в течение периода полуэлиминации препарата. Однако затем оставшиеся в живых бактерии не размножаются в течение суток. Постантибиотический эффект позволяет более терпимо относиться к строгому соблюдению кратности введения антибиотика, повысить антибактериальные эффекты аминогликозидов и снизить их побочное нефротоксическое действие.

Диагностика ОПН основана на анализах крови и мочи. При истинной почечной недостаточности выделяется низкоконцентрированная моча, с небольшим содержанием мочевины и креатинина и высоким уровнем натрия. Часто в ней можно обнаружить лейкоциты и цилиндры. В крови отмечается значительное повышение концентрации мочевины и креатинина. В зависимости от формы и стадии истинной ОПН возникают те или иные волемические и электролитные расстройства. Классический вариант истинной ОПН предполагает развитие сначала олигурической стадии, затем полиурической. Более редко наблюдается полиурическая форма ОПН. В этом случае, минуя стадию олигурии, отмечается увеличение количества мочи с одновременным ростом мочевины и креатинина.

В олигурической стадии ОПН мочи мало, она низкоконцентрированная. В связи с этим у больных отмечаются гиперволемия и гиперкалиемия. В полиурической стадии и при по-лиурической форме истинной ОПН выделяется много низкоконцентрированной мочи, следовательно, больной страдает от гиповолемии и гипокалиемии.

Лечение истинной ОПН зависит от ее стадии и формы. Основная лечебная доктрина на олигурической стадии ОПН состоит в обеспечении максимально возможного кровотока в почках с коррекцией гиперазотемии и водно-электролитных расстройств. Главная проблема — оптимальный волемический статус. Для профилактики ОПН и на начальных этапах ее развития необходима борьба с гиповолемией за счет адекватной инфузионной терапии. При снижении объема выводимой мочи допустимо применение эуфиллина, а также допамина в дозе 0,5—1,5 мкг/кг·мин для поддержания перфузии почек, хотя ряд исследователей высказывают сомнения в необходимости применения этих средств (Kellum J. A., Decker J. M., 2001; Block С. A., Manning H. L., 2002).

Значительное несоответствие диуреза и объема вводимой жидкости при нарастании олигурии и развитии анурии вызывает гипергидратацию. Она приводит к отеку и дисфункции паренхиматозных органов — мозга, легких, печени, самих почек. В связи с этим наиболее сложным моментом в волемической тактике является ее своевременное радикальное изменение: переход от регидратации к дегидратации. Дегидратация достигается при использовании медикаментозных средств — салуретиков (фуросемид до 1000 мг/сут) и, реже, маннитола. Более эффективной является аппаратная дегидратация.

Лечение олигоурической стадии ОПН состоит в ограничении количества вводимой жидкости до 1,5—2 л/сут.

На олигурической стадии ОПН важен контроль за концентрацией электролитов в крови и коррекция следующих нарушений:

• гиперкалиемии (ограничение экзогенного калия и введение кальция);

• гипонатриемии (введение натрия).

Переход олигурической стадии в полиурическую опять кардинально меняет терапию. Лечение полиурической формы ОПН заключается во введении большого количества жидкости. Вводят не менее 5 л/сут с целью обеспечить перфузию почек и хотя бы частично компенсировать снижение качества их функционирования увеличением количества выводимой мочи. Основу инфузионной терапии составляют растворы натрия хлорида и препараты калия. Для увеличения выделения веществ, которые реабсорбируются в почечных канальцах (мочевины, калия, натрия и др.), возможно введение мочегонных препаратов. Креатинин не подвергается реабсорбции, поэтому на его уровень такой способ лечения существенно не влияет.

Вне зависимости от стадии и формы истинной ОПН обязательна профилактика желудочно-кишечных кровотечений и сопровождающего их синдрома диссеминированного внутри-сосудистого свертывания. Желудочно-кишечные кровотечения возникают из-за выделения слизистыми оболочками уремических токсинов, оказывающих раздражающее действие. Кроме того, уремические токсины угнетают выработку VIII фактора свертывающей системы крови и тромбоцитов. Своевременное энтеральное питание, применение Н₂-блокаторов (например, циметидина), ингибиторов протонной помпы (омепразола) и антацидов, введение свежезамороженной плазмы являются средствами профилактики этих патологических состояний. При проведении искусственного питания акцент делается на углеводы и жиры. При консервативной терапии количество белков ограничивают из-за азотемии. Если используют активные методы детоксикации, то поступление белка не ограничивают. При консервативной терапии ОПН обязательно снижение дозировок лекарств, выводимых почками.

При неэффективности консервативных мероприятий используют активные экстра- и интракорпоральные методы лечения (табл. 3.2).

Экстракорпоральный метод	Удалямые вещества	Механизм удаления	Достоинства	Недостатки
Перитонеальный диализ	Электролиты, вода, мочевина, креатинин	Диффузия	Дешевизна, стабильность гемодинамики, отсутствие геморрагических осложнений	Медленный темп коррекции, инфекционные осложнения
Интермиттирующий гемодиализ	Электролиты, вода, мочевина, креатинин	Диффузия	Дешевизна	Расстройства гемодинамики, синдром дисэквилибрации, геморрагические осложнения, побочные реакции на диализную мембрану
Постоянный гемодиализ	Электролиты, вода, мочевина, креатинин	Диффузия	Дешевизна, стабильность гемодинамики	Побочные реакции на диализную мембрану
Гемофильтрация	Электролиты, вода	Конвекция	Стабильность гемодинамики	Не удаляет мочевину, креатинин
Гемодиафильтрация	Электролиты, вода, мочевина, креатинин, высокомолекулярные вещества (например, токсины)	Диффузия и конвекция	Стабильность гемодинамики, выведение веществ с разной молекулярной массой	Дороговизна, геморрагические осложнения

Таблица 3.2. Достоинства и недостатки активных методов лечения почечной недостаточности

При лечении хронической почечной недостаточности показанием к их использованию является повышение уровня мочевины в крови до 18—20 ммоль/л и более, содержания уровня креатинина — 500 мэкв/л и более. Хотя нет единой точки зрения, какие значения азотемии являются показанием для активных методов при ОПН у пациентов с ЧМТ, очевидно, что они должны быть ниже, чем при хронической почечной недостаточности.

Методы активной детоксикации могут проводиться в интермиттирующем и в продленном режиме (Marini J. J., Wheeler A. P., 1997). Интермиттирующий режим гемодиализа является высокопоточным, так как поток диализирующей жидкости составляет 800 мл/мин. Продленный режим гемодиализа и гемодиафильтрации является низкопоточным (поток диализирующей жидкости 30 мл/мин). Активные методы в зависимости от места забора крови и возврата ее в организм могут быть артериовенозными или веновенозными. Перитонеальный диализ является интракорпоральным методом, все остальные активные методы — экстракорпоральными (Лужников Е. А. и др., 2000).

При гемофильтрации происходит удаление жидкости и солей посредством пропускания потока крови через волоконные фильтры. Механизм удаления — конвекция. Взамен выводимого фильтрата внутривенно вводят сбалансированные по отношению к крови солевые и гликолизированные растворы. Преимуществами являются быстрота коррекции водно-электролитных нарушений, а также незначительное влияние процедуры на центральную гемодинамику. В качестве серьезного недостатка следует отметить тот факт, что при гемофильтрации хуже, по сравнению с остальными активными методами, удаляются азотистые соединения.

При гемодиализе происходит удаление жидкости, солей и азотистых соединений посредством выведения части внутрисосудистого объема крови в диализатор с полупроницаемыми мембранами. В диализаторе создается противоточный механизм за счет встречных потоков крови и диализата. Механизм удаления — диффузия. Преимуществом гемодиализа является быстрота коррекции водно-электролитных и азотистых расстройств, а также не очень высокая стоимость метода. Основной недостаток метода — дисэквилибрические нарушения. Продленный гемодиализ проводят с низкими скоростями крови и диализата, поэтому указанные недостатки значительно нивелированы. Возможны побочные реакции на диализную мембрану, которые зависят от ее типа, а также геморрагические осложнения из-за использования гепарина с целью предупреждения тромбирования магистралей диализатора.

Гемодиафилътрация представляет собой метод, сочетающий принципы гемодиализа и гемофильтрации. Механизмы удаления — конвекция и диффузия. Гемодиафильтрация обладает преимуществами гемофильтрации и гемодиализа: хорошее удаление воды, электролитов и азотистых соединений. Недостатком метода является высокая стоимость процедуры из-за необходимости возмещения больших объемов удаляемой воды и электролитов (калия, магния, натрия, кальция). При постоянной веновенозной гемодиафильтрации иногда используют выведение из организма до 50 л/сут ультрафильтрата. Столько же сбалансированных солевых и гликолизированных растворов вводят внутривенно и такое же количество используют для создания противотока диализной жидкости.

При перитонеальном диализе происходит медленное удаление жидкости, солей и азотистых соединений посредством создания осмотического градиента между кровью и введенным в брюшную полость сбалансированным раствором электролитов и глюкозы. Механизм удаления — диффузия через брюшину. Преимуществом перитонеального диализа является дешевизна метода при достаточной эффективности удаления азотистых соединений. Проведение перитонеального диализа не сопровождается риском геморрагических осложнений, неизбежно присущих любому аппаратному методу. Недостатки метода — медленный темп коррекции и возможные инфекционные осложнения (перитонит) из-за нарушения замкнутости брюшной полости.

При использовании активных методов необходимо обращать внимание на некоторые принципиальные моменты. Первый момент — это стабильность центральной гемодинамики. Если при проведении активной детоксикации отмечаются эпизоды артериальной гипотонии, то это сказывается на церебральном и почечном кровотоке из-за нарушений их ауторегуляции и задерживает восстановление функции мозга и почек. Для профилактики расстройств гемодинамики перед началом процедуры диализатор следует заполнять не кровью больного ("кровотечение в диализатор"), а диализными растворами. Кроме того, потери жидкости предпочтительно возмещать гиперосмоляльными растворами натрия.

Второй важный момент — предупреждение дисэквилибрических расстройств. Нельзя быстро выводить мочевину из крови. При ее медленном выведении посредством активных методов в кровь по градиенту концентрации постепенно поступает мочевина, накопившаяся в легких, мозге и других внутренних органах. Медленное поступление мочевины в кровь сопровождается постепенным удалением ее из организма. Вместе с перемещением мочевины из тканей в кровь идет и обратный процесс — поступление воды из крови в эти ткани. Медленный темп выведения азотистых соединений из организма не создает опасности перемещения больших объемов воды из внутрисосудистого сектора в интерстициальный и во внутриклеточный. При быстром темпе выведения азотистых соединений они не успевают выйти из тканей и остаются в них в большой концентрации. Туда по осмотическому градиенту начинает поступать вода из крови.

Эти процессы имеют два важных последствия. Во-первых, из-за относительной гиповолемии возникают расстройства гемодинамики. Во-вторых, из-за гипергидратации тканей развиваются отек легких и мозга. Отек мозга особенно опасен у пациентов с ЧМТ из-за имеющейся у них исходной внутричерепной гипертензии. Дисэквилибрические расстройства вследствие поспешного снижения азотистых соединений в крови — основная причина смерти пациентов с ЧМТ после применения активных методов.

Третий важный момент — это использование гепарина для поддержания профилактики тромбообразования в магистралях аппарата. Из-за опасности рецидива внутричерепного кровоизлияния доза этого препарата должна быть минимальной.