Регистрация рэг.
При регистрации РЭГ рекомендуется соблюдать несколько условий:
Запись должна осуществляться в отдельном помещении, исключающем возможность воздействия посторонних раздражителей.
Больной должен находиться в удобной позе сидя или лежа, при этом, если обследование проводится сидя, больной усаживается в мягкое кресло с подлокотниками и, главное, с опорой для головы.
Во время записи необходим визуальный контроль качества регистрируемых реограмм, для своевременного устранения артефактов.
Усиление сигнала желательно подобрать таким, чтобы при амплитуде калибровки в 0,1 Ом размах калибровки на бумаге был не менее 10 мм.
Рекомендуемая скорость лентопротяжки - не менее 25-30 мм/с.
Рекомендуемая постоянная времени 0,5 - 0,8 с.
Частота зондирующего тока не менее 75 кГц, желательно одинаковая во всех отведениях.
Отведения, применяемые при рэг.
Для исследования суммарного кровенаполнения больших полушарий применяется фронто-мастоидальное (FM) или фронто-окципитальное отведение (FO) (Рис.6). Лобное (FF1), лобно-центральное (F1C) и лобно-центральное (FT1) отведения, а также поперечные отведения в настоящее время применяются редко, так как дают слишком неточную информацию.
Рис. 6. Положение электродов при записи различных отведений РЭГ.
Кроме этого, применяются окципито-мастоидальное (ОМ) и окципито-париетальное (ОР) отведения, позволяющие оценить состояние гемодинамики в системе позвоночных и основной артерии.
Наряду с перечисленными продольными отведениями иногда используют и поперечные отведения, такие как бифронтальное (F2F3), битемпоральное (ТТ1), биокципитальное (ОО1).
Эти отведения отражают суммарное кровенаполнение в бассейнах внутренней сонной и основной артерий. Однако, при поперечной РЭГ изменения, имеющиеся в одном полушарии, могут маскироваться хорошим наполнением на другой стороне.
Характеристика показателей рэг
Нормальная РЭГ. Как показали результаты многочисленных исследований, РЭГ у здоровых людей в возрасте примерно до 35 лет, характеризуется довольно крутым подъемом анакроты, хорошо выраженной амплитудой РЭГ, пологим спуском и отчетливо выраженным одним дикротическим зубцом.
РЭГ у лиц более старшего возраста отличается менее крутым подъемом анакроты, несколько закругленной вершиной и менее выраженным дикротическим зубцом, расположенным на границе между верхней 1/3 катакроты (Рис. 4, C,D).
С возрастом наступает укорочение времени быстрого наполнения, уменьшение ВРСВ и уменьшение крутизны анакроты. Длительность анакроты возрастает за счет увеличения времени медленного наполнения. У детей и подростков систолический подъем более продолжителен и более возвышен, чем у молодых людей. Дикротический зубец у детей более удален от инцизуры, чем у взрослых.
Отражение на РЭГ функциональных изменений мозгового кровообращения. Данные контурного анализа и анализа РЭГ, с выделением артериальной и венозной компонент, позволяют определять состояние сосудистого тонуса и пульсового кровенаполнения сосудов разного калибра.
Такая возможность позволяет характеризовать состояние гемодинамики в исследуемой области превалирующим сосудистым синдромом: нормотония, гипотония, гипертония, дистония, атония; пре- и посткапиллярная (артериальная или венозная) гипертензия; венозный застой, гиперемия, гипер- или гиповолемия.
Изменения венозного кровообращения в мозге и внутричерепная гипертензия. На РЭГ венозная волна (ВВ) появляется лишь в патологических условиях в конце диастолы непосредственно перед началом следующей реоволны (Рис. 5, D). ВВ отражает на только общие гемодинамические сдвиги (затруднение оттока из полости черепа, вызванное повышением давления в центральных венах), но и позволяет выявить локальные изменения внутричерепного венозного кровообращения, так как она может появляться на РЭГ даже одной области мозга.
Начальная стадия нарушения венозного оттока проявляется изменением формы катакроты - она становится выпуклой, дикротический зубец часто перемещается к вершине. При выраженном, особенно декомпенсированном, венозном застое на РЭГ появляется ВВ значительной амплитуды. Смещение дикротического зубца к вершине тем выраженнее, чем выраженнее затруднение оттока крови. То есть расположение и форма диастолической волны РЭГ отражает состояние тонуса внутричерепных венул и вен.
Венозный застой в мозге часто сопровождается повышением ликворного давления. Ликворное давление тесно связано с артериальным давлением, поэтому изменения РЭГ при венозной гиперемии отражает и явления внутричерепной гипертензии.
Для компенсированной внутричерепной гипертензии характерен гипертонический тип кривой. На РЭГ выявляется увеличение амплитуды, замедление спуска катакротической фазы с резким сглаживанием вершины и формированием выпуклой катакроты (Рис. 5, В).
При резко выраженной степени венозного застоя и гипертензии (ликворное давление больше 350 мм. водного столба) РЭГ характеризуется трехступенчатым подъемом (Рис. 4, А, В), уменьшается амплитуда артериальной компоненты, а дикротический зубец может образовывать вершину реограммы (Рис. 4, А). Важный признак венозного застоя - появление или усиление дыхательных колебаний на РЭГ.
При стойком, нарастающем затруднении венозного оттока из полости черепа наступает срыв саморегуляции мозгового кровообращения и наступает атония, парез мозговых сосудов, в результате развивается декомпенсированный венозный застой. И нарушения гемодинамики проявляются в атоническом типе кривых - очень быстром подъеме, столь же быстром спуске, смещением дикротического зубца к изолинии (Рис. 5,С) и увеличением выраженности ВВ. Такой тип РЭГ указывает на истощение компенсаторных механизмов регуляции и является плохим прогностическим признаком. Прогрессивное повышение внутричерепного давления (ВЧД), сопровождается резким уменьшением амплитуды артериальной компоненты и увеличением амплитуды венозной компоненты, то есть при увеличении ВЧД кровенаполнение сосудистого русла мозга и мозговой кровоток уменьшаются.
Мозговой кровоток зависит от соотношения внутри- и внесосудистого (трансмурального) давления. Когда внесосудистое давление становится равным среднему артериальному давлению, наступает вазопаралич - атония мозговых сосудов. Следовательно, внутричерепная гипертензия отражается на РЭГ вследствие резкого повышения или понижения тонуса мозговых сосудов и затруднения оттока крови. Эти признаки пре- и посткапиллярной гипертонии характерны для субкомпенсированной фазы, а при декомпенсированной внутричерепной гипертензии появляется синдром сосудистой атонии с выраженным венозным застоем.
Изменение РЭГ при проведении некоторых функциональных проб. Пережатие сонных артерий на шее приводит к резкому снижению амплитуды РЭГ. В последующем кровообращение восстанавливается за счет коллатералей и сопровождается восстановлением амплитуды реоволн. В связи с этим, проба с пережатием сонных артерий служит надежным показателем, как проходимости магистральных артерий, так и возможности развития коллатерального кровообращения. Проба с пережатием сонной артерии, особенно у пациентов с неврологической симптоматикой себя не оправдывает, так как не дает должного объема информации и небезопасна для больного.
Самой распространенной является проба с пережатием общей сонной артерии. При пережатии непораженной сонной артерии отмечается ишемия мозга и комплекс симптомов, который обозначают, как “признак здоровой каротиды”. При проведении пробы производят осторожное пережатие общей сонной артерии, не прекращающее кровотока по ней. Если больной не испытывает неприятных ощущений, не наблюдается резкого урежения сердечного ритма, пережатие продолжается до выраженного снижения амплитуды РЭГ на реограмме височной области. Отметим, что при проведении пробы у лиц с гиперчувствительностью синокаротидного аппарата может происходить резкое уменьшение ЧСС, в связи с этим кабинет реоэнцефалографии должен быть оснащен для проведения необходимых лечебных мероприятий.
Пробу целесообразно проводить в положении сидя, так как в этом случае наблюдается более отчетливые результаты, пережатие производится на уровне 6 шейного позвонка.
У здоровых людей проба вызывает снижение амплитуды РЭГ только на стороне пережатия и сопровождается выраженным повышением тонуса артерий, артериол и вен. На стороне, противоположной пережатию, либо не отмечается выраженных изменений, либо происходит увеличение амплитуды РЭГ. Пережатие производится 1-2 минуты. После прекращения пробы отмечается увеличение амплитуды РЭГ (примерно на 20-25%), сопровождающееся снижением тонуса артериол и вен. Через 3-5 минут эта реакция сглаживается. У лиц с вегетососудистой дистонией происходит более выраженная реакция - площадь РЭГ увеличивается примерно на 50%, что способствует раннему выявлению скрытых нарушений реактивности мозговых сосудов.
Проба с запрокидыванием и поворотами головы. При запрокидывании головы происходит сдавливание обеих позвоночных артерий на уровне атланта, а при поворотах головы позвоночная артерия сдавливается боковой поверхностью атланта преимущественно на стороне, противоположной повороту.
Следовательно, эти пробы целесообразно применять для исследования состояния магистральных сосудов в вертебробазилярной системе и оценке резервов коллатерального кровообращения.
У здоровых людей проведение этих проб не вызывает резких изменений гемодинамики. Так, при максимальных поворотах головы примерно в половине случаев отмечается снижение амплитуды РЭГ (примерно не 12-15%) на стороне, противоположной направлению поворота и еще менее выраженное снижение на стороне, соответствующей направлению поворота. Иногда на стороне поворота отмечается незначительное увеличение кровенаполнения.
При запрокидывании головы у большинства здоровых людей наблюдается умеренное уменьшение пульсового кровенаполнения (снижение амплитуды затылочных РЭГ в отведении ОМ), вместе с тем у некоторых обследуемых происходит увеличение амплитуды РЭГ в этой области, правда нерезко выраженное (не более 13-17%). В целом, изменения кровенаполнения у здоровых при пробах с поворотом и запрокидыванием головы, не выходят за пределы фоновой асимметрии амплитуды РЭГ в норме (значимыми являются асимметрии, превышающие 25%).
Фармакологические пробы. Эта группа проб применяется для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений состояния сосудов. Если после приема вазодилятаторов наблюдается увеличение амплитуды РЭГ, на фоне нормализации формы кривой, то это признак обратимых изменений эластичности и тонуса сосудов. Если же после приема препаратов изменения отсутствуют или наблюдается лишь небольшое увеличение амплитуды, без нормализации конфигурации РЭГ, то это признак, указывающий на наличие склеротических изменений, а иногда на гипоплазию. При положительной пробе с нитроглицерином гипертонус сосудов переходит в нормальный или гипотонию. Увеличение амплитуды (степень ее увеличения) РЭГ имеет второстепенное значение. В последнее время часто встречаются парадоксальные реакции на нитроглицерин - усиление гипертонуса. Если же после приема препаратов изменения отсутствуют или наблюдается лишь небольшое увеличение амплитуды, без нормализации конфигурации РЭГ, то это признак, указывающий на наличие склеротических изменений, а иногда на гипоплазию.
Для оценки реакции сосудистой системы чаще всего применяют сублингвальный прием 1/4-1/2 таблетки нитроглицерина (Рис. 7).
Рис. 7. Реоэнцефалограмма затылочной области (окципито-мастоидальное отведение) у больного с начальными проявлениями церебрального атеросклероза.
А - исходная РЭГ; Б - через 2 мин. После приема 1/2 таблетки нитроглицерина; К - калибровка 0,1 Ом.