Лабораторные исследования при симптоматической гипогликемии

Проведение соответствующих лабораторных исследований во время симптоматической гипогликемии является необходимым для выявления лежащей в её основе причины, в противном случае многие диагнозы можно не заметить.

Это важно

• Свободные жирные кислоты + 3-гидроксибутират (в сыворотке или плазме); кетоны (при помощи индикаторной [бумажной] полоски). Заметное повышение уровня свободных жирных кислот указывает на наличие активного липолиза и на то, что гипогликемия ассо-циируется с реакцией на голодание. В этой ситуации «нормальные» (низкие) значения кетонов в плазме (достаточно определения 3-гидроксибутирата) определённо указывают на нарушение окисления жирных кислот или кетогенез. Нормальные значения: смотри стр. 167.

• Ацилокарнитины (в высушенных пятнах крови или плазме). Этот тест является диагностическим для большинства (хотя и не для всех) нарушений окисления жирных кислот, а также для различных органических ацидурий.

• Гормоны (в сыворотке). Инсулин (норма: инсулин полностью подавляется в тех случаях, когда концентрация глюкозы < 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), кортизол (норма >270 ммоль/л).

• Лактат (в крови, в пробирке с NaF). Повышения уровня лактата могут указывать на пор-ажение печени или на нарушенный гликогенолиз/глюконеогенез, но могут также наблю-даться после приступа или вследствие затруднений с отбором крови (смотри стр. 12).

• Одна запасная пробирка (с сывороткой или плазмой) предназначена для нижеупомяну-тых назначений либо на случай забывчивости или потери.

• Органические кислоты (в моче) → различные метаболические нарушения, которые могут быть причиной гипогликемии.

Прочее

• Газы в крови, число форменных элементов крови, С-реактивный белок, электролиты, фосфат, тесты на функционирование печени/почек, креатинкиназа, мочевая кислота, триглицериды, картина карнитина, гормон роста.

• Аммиак (кровь с консервантом ЭДТА) → например, поражение печени или гиперинсулинизм с недостаточностью глутаматдегидрогеназы

• Аминокислоты (в плазме)

• Учесть токсикологические исследования (включая С-пептид).

Дифференциальная диагностика

У недоношенных детей гипогликемия зачастую вызывается проблемами адаптации и мож-ет не требовать проведения обширных лабораторных исследований. Наиболее частыми причинами персистентной неонатальной гипогликемии являются гормональные расстрой-ства, например гиперинсулинизм или гиперпитуитаризм. Гипогликемия, вызванная гипер-инсулинизмом, сопровождается низкими концентрациями свободных жирных кислот и кетоновых тел вследствие ингибирования липолиза. Гипогликемия, вызванная расстрой-ствами регуляции гомеостаза (например кетотическая гипогликемия, гликогеноз III типа, гипопитуитаризм после первого года жизни ребёнка), приводит к гипогликемии с особен-но сильным кетозом. Дефекты использования жирных кислот (транспорт карнитина, окисление жирных кислот, кетогенез) характеризуются гипогликемией, высокими уров-нями свободных жирных кислот и низким уровнем кетонов при липидном катаболизме. Дефекты глюконеогенеза (например гликогеноз I типа) выявляют заметную гипогликем-ию с лактат-ацидозом; уровни кетонов могут быть низкими или повышенными.

Как всегда, из принятых правил и упрощений существуют исключения

Кетоны с «нормальным» (низким) или недостоточно повышенным уровнем		Сравнительно низкие уровни свободных жирных кислот: гиперинсулинизм, ↓ гипергликемизирующих гормонов, например гиперпитуитаризм
		Значительно повышенные уровни свободных жирных кислот: нарушения окисления жирных кислот и кетогенеза
Кетоны с повышенным уровнем		«Кетотическая гипогликемия», органические ацидурии, ↓ гипергликемизирующих гормонов (после первого года жизни ребёнка), гликогеноз III и 0 типов, дефекты кетолиза
Лактат с повышен-ным уров-нем (> 2 ммоль/л)	Без гепатоме-галии	Органические ацидурии, дефекты кетолиза, дефекты дыха-тельной цепи, нарушения окисления длинноцепных жирных кислот (особенно LCHAD)
	Изолирован-ная гепато-мегалия	Гликогенозы, дефекты глюконеогенеза
Болезнь печени		Непереносимость фруктозы, дефекты дыхательной цепи, нарушения окисления длинноцепных жирных кислот, тирозинемия I типа

Лечение

• Внутривенное вливание глюкозы 7-10 мг/кг/мин (10% раствор глюкозы: 110-150 мл/кг/сут), поддерживать концентрацию глюкозы в крови ≥ 5,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Если необходим болюс глюкозы: не давать более 200 мг/кг (20% раствор глюкозы 1 мл/кг).

• Ожидать результатов специализированных исследований и лечить в соответствии с ними.

• Повышенная потребность в глюкозе >10 мг/кг/мин или уровень инсулина больший, чем нижний предел нормы для гипогликемии, является патологическим состоянием и однозначно свидетельствует о гиперинсулинизме (смотри стр. 82).

• Нарушения окисления жирных кислот и кетогенеза смотри на стр. 91.

Г

Концентрация NH₃: мкмоль/л = мкг/дл х 0,59

ипераммониемия

Значения NH₃: Новорождённые: Здоровые < 110 мкмоль/л

Больные до 180 мкмоль/л

Подозрение на наличие метаболического

заболевания > 200 мкмоль/л

После неонатального периода: 50-80 мкмоль/л

Подозрение на наличие метаболического

заболевания > 100 мкмоль/л

Проба крови: Пробу венозной (или артериальной) крови, взятой без применения манже-ты, содержать во льду, исследовать незамедлительно.

Предостережение: Концентрация NH₃ в ткани в 10 х выше, чем в крови. Обычно наблюд-аются ложные повышения уровня аммиака.

Важным является своевременное измерение уровня аммиака у каждого больного ребёнка, у которого подозревается наличие метаболического заболевания. Упущение гипераммо- ниемии может лишить ребёнка шанса на успешное лечение. Следует произвести измере-ние уровня аммиака даже в случае трудностей, связанных с получением «хорошей пробы» крови. Если уровень аммиака повышен, следует повторить исследование при лучших условиях.

Причины

• Нарушения орнитинового цикла (стр. 57). Наиболее частой причиной тяжелой гиперам- мониемии выявляется прогрессирующая или хроническая рецидивирующая энцефалопа-тия. В начальной стадии она может ассоциироваться с газовым алкалозом (центральное воздействие гипераммониемии), но может также наблюдаться метаболический алкалоз или ацидоз. Промежуток времени от первых симптомов до необратимого поражения мозга является очень коротким—поэтому быстрое и эффективное лечение требует особого внимания!

• Органические ацидурии и дефекты окисления длинноцепных жирных кислот (например пропионовая ацидурия; стр. 62)—составляют около 30% тяжёлых неонатальных гипер-аммониемий. Блокирование синтеза мочевины зависит от недостаточности ацетил-КоА (необходимой при синтезе N-ацетилглутамата) и ингибирования N-ацетилглутаматсинта-зы (NAGS) органическими кислотами. На ранней стадии это обычно вызывает ассоциац-ию с (лактат-)ацидозом (примечание: иногда алкалоз связан со рвотой или гипераммоние-мией). Пределы концентрации аммиака не позволяют установить диагностические отлич-ительные признаки между дефектами орнитинового цикла и органическими ацидуриями. Обычно при органических ацидуриях и нарушениях окисления жирных кислот уровень глутамина не повышается.

• Синдром гиперинсулинизма-гипераммониемии (HIHA; недостаточность глутаматдегид-рогеназы): значения NH₃ редко превышают 200 мкмоль/л.

• Тяжёлая печёночная недостаточность (примечание: при дефектах орнитинового цикла может также наблюдаться повышенный уровень трансаминаз или пониженный уровень РТТ.

• Транзиторная гипераммониемия зависит от открытого венозного протока, особенно у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом, Отношение концентраций Gln/ NH₃ в плазме составляет <1,6 мкмоль/мкмоль.

• Повышенная мышечная активность при вспомогательной вентиляции лёгких, при респираторном дистресс-синдроме или вскоре после генерализованного приступа—значение NH₃ редко превышает 180 мкмоль/л.

Неотложные исследования при ситуациях, представляющих собой угрозу для жизни, и дифференциальная диагностика

Метаболическое нарушение следует серьёзно подозревать у всех новорождённых, родив-шихся в срок со значением NH₃ > 200 мкмоль/л. Поскольку способ лечения зависит от раз-ных причин гипераммониемии, очень важно, по возможности скорее, сделать постановку точного диагноза. Все результаты лабораторных исследований должны быть получены в течение нескольких часов, если необходимо, то и ночью. Позвоните специалисту по метаболическим болезням и вышлите ему пробы курьером (на такси)!

Исследования

• Основные исследования (стр. 3) • Содержание органических кислот и оротовой • Содержание аминокислот в плазме и моче кислоты в моче

•Ацилкарнитины в высушенных пятнах крови

Дифференциальная диагностика

Цитруллин в плазме	Прочие	Диагноз
(Обычно) низкий уровень	↑↑ Оротовая кислота	Недостаточность орнитинтранскарбамил-азы
	Специфические ацил-карнитины и органич-еские кислоты	Органическая ацидурия, например пропионовая или метилмалоновая ацидурия
	↓-n Оротовая кислота	Недостаточность карбамилфосфатсинтазы Недостаточность N-ацетилглутаматсинтазы Недостаточность орнитинаминотрансферазы
>30 мкМ	↑ Оротовая кислота	Лизинуриновая непереносимость белка
>50 мкМ	↓-n Оротовая кислота, ↑лактат	Недостаточность пируваткарбоксилазы (неонатальный вид)
100-300 мкМ	↑ Аргининосукцинат	Аргининоянтарная ацидемия
>1000 мкМ	↑ Оротовая кислота	Цитруллинемия

Неотложная терапия

Запрограммировать и обеспечить все возможные лечебные средства уже в момент подтве-рждения наличия гипераммониемии. Экстракорпоральная детоксикация должна быть начата при значении NH3 > 500 мкМ. Даже консервативное лечение требует частого мониторинга аммиака и аминокислот в плазме. Пациента обычно следует передать в ближайший педиатрический метаболический центр. Подключить его к центральному внутривенному катетеру и к системе для внутривенного вливания.

Принципы

• Прекратить введение белка, замедлить катаболизм.

• Устранить аммиак (лекарственные средства, экстракорпоральную детоксикацию)

• Пополнить промежуточные метаболиты орнитинового цикла аргинином или цитрулли-ном; при органических ацидуриях поддержать митохондриальный метаболизм при помо-щи карнитина.

• Увеличить выделение аммиака с мочой путём общего потребления жидкости; учесть форсированный диурез.

Первое вливание

• Глюкоза 10 мг/кг/мин (10% раствор: 12 мл/кг/2 часа) с соответствующим добавлением электролитов.

На протяжении 2-х часов

• Гидрохлорид L-аргинина 360 мг/кг (= 2 ммоль/кг =2 мл/кг 1M раствора.

• Na-бензоат 250 мг/кг.

• Na-фенилацетат 250 мг/кг внутривенно (или перорально Na-фенилбутират 250 мг/кг.

• L-карнитин 100 мг/кг (меньше в тех случаях, когда может иметь место нарушение окисления жирных кислот).

• Учесть Ондансетрон (Зофран*) 0,15 мг/кг внутривенно в виде болюса у ребёнка, не находящегося в коматозном состоянии (вливание может привести к тошноте и рвоте).

L-аргинин HСl, Na-бензоат (и карнитин) следует смешать в 5% растворе глюкозы из расчёта 35 мл/кг массы тела и ввести в организм через шунт параллельно с регулярным вливанием.

Проверить уровень глюкозы, при необходимости добавить инсулин; спустя 2 часа проверить уровень аммиак.

Примечание. Na-бензоат и Na-фенилацетат (предшественник Na-фенилбутирата, дос- тупный в большинстве стран только в виде перорального приёма) обеспеч- ивает альтернативные пути выделения азота посредством соединения соот- ветственно с глицином и глутамином. Существует дискуссия относительно того, можно ли давать эти лекарственные средства перед постановкой окон- чательного диагноза, так как в случае органических ацидурий имеется теор- етический риск истощения КоА в митохондриях. Однако эти лекарственные средства регулярно используются для детоксикации аммиака во многих мет- аболических центрах, а также при органических ацидуриях (особенно при пропионовой ацидурии) без явных побочных эффектов. При больших конце- нтрациях в плазме (соответственно выше 2 ммоль/л и 4 ммоль/л) Na-бензоат и Na-фенилбутират/ацетат являются токсическими. Рекомендуется провод- ить определение уровней Na-бензоата в плазме в неонатальный период, осо- бенно у детей с желтухой; однако в большинстве стран методы анализа не являются доступными. Считается, что риск токсичности является небольш- им, если поддерживающая доза не превышает 250 мг/кг/сут, однако он мож- ет наблюдаться и при бóльших дозах. Следует проверить, не наблюдается ли повышенный уровень Na⁺ и пониженный уровень К⁺ в сыворотке, особенно при одновременном приёме как Na-бензоата, так и Na-фенилбутирата (250 мг/кг Na-бензоата или Na-фенилбутирата содержат соответственно 1,74 ммоль или 1,35 ммоль натрия).

Экстракорпоральная детоксикация

Начать тотчас же при значении NH₃ > 500 мкмоль/л (> 850 мг/дл). Применить гемодиафи-льтрацию, если она доступна, альтернативную гемофильтрацию или гемодиализ. Перито-неальный диализ неэффективен. Обменное переливание крови не следует применять, так как оно повышает нагрузку от белка и аммиака.

Учесть пероральный приём карбамилглутамата 100-200 мг/кг/сут в виде начальной дозы, с последующим приёмом 100-200 мг/кг/сут в виде 3-4 доз (Т_1/2 = 5-6 часов) у пациентов с биохимическими проявлениями, указывающими на недостаточность карбамилфосфатсин-тетазы I (СРS I) или N-ацетилглутаматсинтазы (NAGS) (острая гипераммониемия, нормальный уровень оротовой кислоты, отсутствие других специфических метаболитов; смотри стр. 60) или у каждого пациента в тех случаях, когда результаты специальных биохимических исследований не укладываются в указанные часовые пределы.

Поддерживающее лечение гипераммониемии

Поддерживающее вливание (24 часа)

• Гидрохлорид аргинина (180-)360 мг/кг (приспособить к уровням аргинина в плазме: целевым предназначением 80-150 мкмоль/л; прекратить приём с момента диагностирова-ния аргининемии или лизинуриновой непереносимости белка).

• Na-бензоат 250 мг/кг (максимально до 500 мг/кг при подтверждённых нарушениях орнитинового цикла, при условии обеспечения мониторинга уровней в плазме); Na-фенилацетат/Na-фенилбутират 250 мг/кг в тех случаях, когда доступен внутривенный препарат; в противном случае -- пероральный приём Na-фенилбутирата 250-500 мг/кг/сут, по возможности в 3-х дозах.

• Карнитин 100 мг/кг/сут (не требуется при дефектах орнитинового цикла).

• Глюкоза 10-20(-30) г/кг, добавить инсулин 0,1-1 МЕкг/ч, в случае содержания сахара в крови > 150 мг/дл или наличия глюкозурии.

• Интралипид 0,5 -1г/кг после устранения нарушения окисления длинноцепных жирных кислот (до 3 г/кг—при мониторинге триглицеридов).

• Соответствующие количества жидкостей и электролитов.

• При необходимости: противорвотная терапия при помощи Ондансетрона (Зофрана* 0,15-0,5 мг/кг).

Лечение после постановки диагноза: дефекты орнитинового цикла смотри стр. 58, органические ацидурии смотри стр. 61.

При неврологических осложнениях и задержке психомоторного развития прогноз благо-приятен в тех случаях, если кома длилась < 36 часов до начала специфического лечения, или в особенности, если концентрация NH₃ (мкмоль/л), умноженная на время продолжительности комы (в днях), оставалась < 2400 мкмоль/л.

Нормальные значения:

рН 7,37-7,43

РаО₂ 70-100 мм рт. ст. (9,3-13,3 кПа)

РаСО₂ 27-40 мм рт. ст. (3,6-5,3 кПа)

НСО₃^- (артериальное) 21-28 ммоль/л

Анионная разница = [Na⁺] – [Cl^- + НСО₃^-] 7-16 ммоль/л

Метаболический ацидоз характеризуется понижением рН, НСО₃^- и РаСО_{2 .}

Дифференциальная диагностика

Ацидоз, обусловленный	Типичные результаты
Ренальной потерей бикарбо-ната	Нормальная анионная разница, повышенный Cl-, рН мочи >5 (с ацидозом); ренальный синдром Фанкони: дополните- льные признаки дисфункции почечных канальцев (↑ содер-жания глюкозы в моче, восстанавливающие вещества, фос-фаты, аминокислоты)
Кишечной потерей бикарбоната	Диарея; нормальная анионная разница, повышенный Cl-, рН мочи мочи может быть повышенным в связи с гипогликемией и вторичным повышением иона аммиака в моче.
Органическими кислотами (например лактат, кетоны)	Повышенная анионная разница

Ренальные причины метаболического ацидоза

Основные признаки

• Различные формы первичного почечного канальцевого ацидоза (= RTA, различные типы наследования)

• Болезнь Фанкони-Биккеля (гликогеноз XI типа вследствие недостаточности транспортё-ра глюкозы Glut2; протекает c RTA, аминоацидурией, фосфатурией, глюкозурией, гипогликемией натощак; смотри стр. 85).

• Синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром: RTA, катаракты, глаукома, гипотония).

• Остеопетроз (RTA, типичные костные изменения).

• Цистиноз (смотри стр. 141).

Сопутствующие признаки

• Тирозинемия I типа (смотри стр. 68)

• Наследственная непереносимость фруктозы (смотри стр. 81).

• Гликогеноз I типа (смотри стр. 83).

• Митохондриальные нарушения (смотри стр. 96).

• Метилмалоновая ацидурия (хроническое поражение почек; смотри стр. 62).

Метаболический ацидоз, вызванный накоплением анионов органических кислот

Повышенная анионная разница > 16 ммоль/л

Приобретенные причины

• Тяжёлые инфекции, септицемия

• Прогрессирующее катаболическое состояние

• Тканевая гипоксия

• Обезвоживание

• Интоксикация

Диагностические исследования: для определения причины/кислот

• Содержание лактата в крови

• Кетоны в крови (3- гидроксибутират)

• Органические кислоты в моче

• Аминокислоты в плазме.

• Статус карнитина (свободный и общий)

• Ацилкарнитины (в высушенных пятнах крови).

Дифференциальная диагностика (первичные нарушения метаболизма)

Кетоны	Лактат	Другие органи-ческие кислоты	Глюкоза в крови	NH3	Предполагаемый диагноз
+-++	(n-)++	++	Изменчи-вое соде-ржание	n-↑	Органические ацидурии (ММА, ПА, ИВА)
+++	n	++	Изменчи-вое соде-ржание	n-↑	Недостаточность оксотиолазы
+++	n-↑	++	Высокое содерж.	Низкое содерж.	Сахарный диабет
n-++	+++	Изменчи-вое соде-ржание	Изменчи-вое соде-ржание	n-↑	Нарушения дыхательной цепи, недо-статочность пируватдегидрогеназы
n-++	++	Изменчи-вое соде-ржание	Низкое содерж.	n	Нарушения глюконеогенеза или гликогеноза
Низкое содерж.	n-++	+	Низкое содерж.	n-↑	Дефекты окисления жирных кислот

Кетоз

Кетоз представляет собой физиологический ответ на голодание, катаболическое состояние или кетогенную диету. У некоторых детей кетоз ассоциируется с тошнотой и рвотой; «ке-тонемическая» рвота младенцев с нормальным уровнем сахара в крови редко вызывается первичным метаболическим нарушением. Перманентный кетоз в редких случаях может указывать на дефект кетолиза. Кетоз в дополнение к другим метаболическим нарушениям зачастую встречается при нарушениях, которые влияют на митохондриальный метабол-изм (в особенности на органические ацидурии, но также, например на нарушения дыхательной цепи). Дифференциальная диагностика включает в себя сахарный диабет. Кетонурия у новорождённого зачастую указывает на первичное метаболическое наруше-ние.

Кетоз с гипогликемией натощак представляет собой доброкачественные регуляторные нарушения, наблюдаемые у младенцев и детей младшего детского возраста, но они также могут указывать на недостаточность надпочечник или гликогеноз (GSD) 0 типа. Кетоз, во-зникающий после приёма пищи, и лактат-ацидоз, поскольку они ассоциируются с гипо-гликемией натощак и гепатомегалией, могут указывать на гликогеноз (GSD) III типа или

гликогенозы (GSD) других типов (смотри также стр. 83).

Повышенный уровень лактата Концентрация лактата: моль/л = мг/дл х 0,11

Нормальные значения: Кровь < 2,1 ммоль/л (<19 мг/дл)

ЦСЖ<1,8 ммоль/л (<16 мг/дл)

Проба крови: Венозная кровь, без применения манжеты (скальп, система для

внутривенного вливания) или артериальная кровь, расслабленный

ребёнок.

Пробирка с фтористым натрием.

Анализ пирувата обычно не требуется. Показания к определению уровня лактата существуют в тех случаях, когда наблюдается повышение уровня лактата, для оценки отношения лактат/пируват (окислительно-восстановительное состояние, норма < 20). Это требует экстрагирования хлорной кислоты (смотри также стр. 37).

Аланин (аминокислоты плазмы) отражает концентрацию пирувата (и косвенно лактата), но он не подвержен изменению под влиянием манжеты во время отбора крови. Нормальное значение < 450 мкмоль/л, отношение аланин/лизин <3.

Дифференциальная диагностика

Различие между первичной и вторичной молочной ацидемией может быть затруднитель-ным. Уровень лактата в ЦСЖ следует определять, как обычно, при взятии поясничной [люмбальной] пункции у пациентов с неврологическим заболеванием.

Вторичные причины

• Наиболее частые: использование манжеты или трудности при отборе крови

• Мышечная активность, вспомогательная вентиляция лёгких, приступы (уровень лактата до 4-6 ммоль/л)

• Тяжёлое системное заболевание: центральная или периферическая гипоксия или ишем-ия, шок, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, печёночная или почечная недостат-очность, септицемия, сахарный диабет и т. п.

• Любая тяжёлая форма метаболического заболевания

• Синдром почечных канальцев, , гиперхлоремия, инфекция мочевых путей (молочная ацидурия)

• Лекарственные средства (бигуаниды); интоксикация (например этиловый спирт)

• Учесть недостаточность тиамина (смотри также стр. 161)

Метаболические причины

• Нарушения дыхательной цепи или цикла трикарбоновых кислот

• Недостаточность пируватдегидрогеназы (PDH) или пируваткарбоксилазы

• Нарушения окисления длинноцепных жирных кислот

• Органические ацидурии, нарушения метаболизма биотинов

• Гликогенозы, нарушения глюконеогенеза.

Лабораторные исследования

• Анализ ацилкарнитинов позволяет надёжно выявить большинство нарушений метаболи-зма жирных кислот

• Тяжёлая форма кетоза указывает на первичное метаболическое нарушение (ингибирова-ние цикла трикарбоновых кислот). Обычно отсутствует при нарушениях окисления жирн-ых кислот.

• Возникающее после приёма пищи повышение уровня лактата (>20%) или кетоновых тел (парадоксальная кетонемия) может указывать соответственно на недостаточность PDH или дефекты дыхательной цепи. ↑ Лактата после сахарной нагрузки наблюдается также при гликогенозах 0, III, VI типов.

• Возникающее после приёма пищи снижение уровня концентраций лактата и гипоглике-мии натощак может указывать на гликогеноз I типа или на дефекты глюконеогенеза.

Лечение

Лечение согласно первичному диагнозу. Подробные данные, касающиеся диагноза и лечения первичного лактат-ацидоза или митохондриальных нарушений, смотри на стр. 96.

Умственная неполноценность

Многие метаболические нарушения вызываются различными хроническими поражениями мозга и умственной неполноценностью. Изменения могут быть прогрессирующими (постоянными или с обострением, вызванным острой болезнью), иногда они связаны с утратой приобретенных навыков и обычно в различной степени поражают все сферы умственного развития. Родители могут наблюдать за серьёзными поведенческими наруше-ниями, такими как повышенная активность, раздражимость, агрессивность или нарушение сна. Тщательные неврологические исследования могут выявить объективные аномалии развития, например мышечного тонуса. При помощи клинического обследования следует искать вовлечения в патологический процесс других органов. Следует руководствоваться результатами клинических исследований путём проведения дополнительных исследован-ий, таких как УЗИ брюшной полости или рентгеноскопия скелетной системы. У детей со значительной степенью умственной отсталости обычно полезным является проведение клинико-генетической оценки и возможно геномно-расширенных анализов. Показания по исследованию МРТ головы, проведению расширенных метаболических исследований, ЭЭГ и нейрофизиологических тестов касаются только тяжело пораженных детей.

Лабораторные исследования при изолированной умственной неполноценности в отсутствие дизморфических признаков

• Основные лабораторные исследования (стр. 1)

• Проверка функционирования щитовидной железы

• Метаболиты креатина (моча; → недостаточность креатинового транспортёра; стр. 111)

• Генетический анализ, например хромосомы, синдром хрупкой Х-хромосомы

• Учесть лизосомные нарушения (стр. 129)

Дополнительные лабораторные исследования при изолированной умственной неполноценности с неврологическими нарушениями

• Учесть дополнительные генетические анализы, например синдром Ретта, синдром Энгельмана (контрольные перечни)

• Моча: простые рутинные тесты, органические кислоты, гликозаминогликаны, олигосаха-риды, сиаловая кислота

• Плазма/сыворотка: количественный анализ аминокислот

• Активность биотинидазы, если она не исследовалась при скрининге новорождённых (высушенные пятна крови)

• Учесть нарушения пуринов и пиримидинов (моча), нарушения гликолизации (CDG; стр. 146)

• Учесть недостаточность тиамина (смотри также стр.161)

Дополнительные лабораторные исследования при изолированной умственной неполноценности с наличием дизморфических признаков

• Стеролы, пероксисомные исследования (сверхдлинноцепные жирные кислоты, фитановые кислоты, плазмалогены)

• Изоэлектрическое фокусирование трансферрина для исследования гликозилирования (CDG; стр. 146)

• Другие генетические исследования, например скрининг на субтеломерные делеции

Умственная неполноценность и…

… прогрессирующая утрата приобретённых навыков или органомегалия: учесть лизосомные нарушения (стр. 129)

… мультисистемные нарушения: учесть митохондриальные нарушения (стр. 96), пероксисомные нарушения (стр. 143), нарушения гликозилирования (CDG; стр. 146)

… болезнь печени (смотри стр. 19)

…прогрессирующая близорукость, вывих хрусталика глаза: измерить общий гомоцисте-ин (стр. 33)

… кардиомиопатия (смотри стр. 17)

… аномальные волосы: учесть болезнь Менкеса (стр. 162)

…приступы (смотри стр. 14)

…макроцефалия: учесть органические кислоты в моче (глутаровая ацидурия I типа, болезнь Канавана и т.п.), болезни накопления лизосом. Для исключения гидроцефалии рекомендуется МРТ. Исследование МРТ головы является единственным методом, позвол-яющим выявить одну из недавно идентифицированных лейкодистрофий —лейкодистроф-ию с мегалоцефалиями и с субкортикальными кистами (MLC), которую можно диагности-ровать только при помощи МРТ.

Метаболическая энцефалопатия с эпилепсией

При многих метаболических нарушениях часто наблюдаются приступы эпилепсии, но особенно они часты при нарушениях серого вещества мозга. Всех детей с эпилепсией и такими дополнительными симптомами, как задержка в развитии, умственная отсталость, дизморфические признаки или неврологические нарушения, следует обследовать на МРТ мозга и провести метаболическое обследование, включая исследования ЦСЖ.

Требования к нейрометаболическим (ЦСЖ) исследованиям

• Неонатальная прогрессирующая энцефалопатия

• Неонатальная или инфантильная эпилепсия, которая не поддаётся лечению, инфантиль-ная миоклонус-эпилепсия

• Нарушения экстрапирамидальных движений, например паркинсонизм-дистония, дискин-езия и гипокинезия, прогрессирующая дистония, хорея, гипотония, атаксия, ригидность, мышечная гипертония (конечностей)

• Птоз, миоз, судороги [спазмы] взора

• Нарушения автономной регуляции, например повышенное слюноотделение, нарушенная перистальтика [моторика] кишечника, нарушения температурной регуляции

Исследования в крови и моче

• Основные лабораторные исследования (стр. 1), включая повторные анализы аммиака, лактата

• Стандартная клиническая химия, включая Ca, Mg, Cu, мочевую кислоту, церулоплаз-мин, щелочную фосфатазу

• Аминокислоты в плазме, включая гомоцистеин (центрифужный и замороженный)

• Простые тесты с мочой (включая сульфитный анализ мочи у постели больного при недостаточности сульфитоксидазы; стр. 71

• Органические кислоты в моче (4-гидроксибутират, ванилилактовая кислота, N-ацетиласпарагиновая кислота)

• Пурины и пиримидины в моче, метаболиты креатина

• Пероксисомные исследования (сверхдлинные жирные кислоты)

• Исследования гликозилирования в сыворотке (CDG; стр. 146)

• Активность биотинидазы (высушенные пятна крови)

• Полуальдегид пипеколиновой кислоты и аминоадипиновой кислоты (моча, плазма, ЦСЖ, образцы незамедлительно заморозить!)

• Пролактин в сыворотке (секреция допамин-зависимая)

• Серотонин в цельной крови (изменённый при дефектах птерина, при недостаточностях моноаминоксидазы и карбоксилазы ароматической L-аминокислоты)

Исследования в ЦСЖ

( Подробное руководство по исследованиям нейрометаболических нарушений опубликов-ано Гофманом с сотрудниками в журнале «Нейропедиатрия», 1998 г.; 29: 59-71)

• Рутинные исследования включают цитологию, иммунологию, химию белков

--Глюкоза в ЦСЖ <2,7 ммоль/л или отношение ЦСЖ/плазма ≤ 0,45 при белковой недоста-точности транспорта глюкозы

• Лактат; если его уровень повышен, то учитывать пируват

• Аминокислоты (требуется проведение специфического чувствительного анализа, конкурирующие пробы ЦСЖ + плазма)

-- Отношение ЦСЖ в глицине/плазма (нормальное < 0,04; у новорождённого < 0,08; повышенное при некетотической гиперглицинемии; стр.74)

--Отношение ЦСЖ в серине/плазма < 0,2 при дефектах синтеза серинов (стр. 74)

--Алание и треонин (митохондриальные нарушения)

• Биогенные амины и их метаболиты в ЦСЖ: нарушения нейротрансмиттера (смотри стр. 151)

• Птерины (специальная пробоотборная трубка), возможно также в плазме и моче

• 5-Метилтетрагидрофолат < 5 ммоль/л: недостаточность транспорта церебральных фолат-ов (FOLRI) и другие нарушения метаболизма фолатов (стр. 157)

• Полуальдегид пипеколиновой кислоты и аминоадипиновой кислоты; недостаточность антиквитина (стр. 160)

Приготовление и перевозка пробы ЦСЖ В противоположность врождённым нарушениям в катаболических путях, дефекты нейро-трансмиттера отражают взаимодействие биосинтеза, деградации и состояния рецептора. Даже промежуточные нарушения могут быть диагностическими, а их распознание требует строго стандартизированной процедуры взятия проб и соответствующих возраст-зависи-мых исходных значений. Концентрации нескольких метаболитов изменяются в зависимо-сти от соответствующей фракции ЦСЖ (ростро-каудальный градиент). Поэтому важно точно маркировать пробы (фракции) ЦСЖ, посылаемые в лабораторию. Замораживать пробу ЦСЖ тотчас же у постели больного (никаких добавок—только сухой лёд), хранить при t = -70оC. При появлении кровяных пятен: перед замораживанием центрифугировать (поставить в известность лабораторию). Возраст < 1 года: отобрать 0,5 мл фракций, для метаболических исследований использо-вать фракции 2-5. Возраст > 1 года: отобрать 1 мл фракций, для метаболических исследований использовать фракции 3-6. Отправлять в сухом льду.

Специальные метаболические исследования

• Фенилаланиновый нагрузочный тест (смотри стр. 47)

• Серотонин в цельной крови с консервантом ЭДТА

• Свободная гамма-аминомасляная кислота (ГАБА) в ЦСЖ

Прочие исследования

• Магнитно-резонансная спектроскопия мозга даёт возможность регионального полуколи-чественного определения различных метаболитов, включая креатин, лактат и различные нейротрансмиттеры. Это важно для обнаружения нарушений креатинового метаболизма.

• ЯМР-спектроскопия ЦСЖ и других биологических жидкостей является сильным метод-ом выявления известных и неизвесных основных метаболитов, который привёл к идентфикации новых нарушений, например метаболизма полиолов.

Дифференциальная диагностика эпилептической энцефалопатии -- учесть

• Нейрональный цероидный липофусциноз (стр. 140)

• Другие лизосомные нарушения (стр. 129)

• Пероксисомные нарушения (стр.143)

• Митохондриальные нарушения (стр. 96)

• Хореоакантоцитоз (стр. 29)

Лечение эпилептической энцефалопатии—попытка

• Пиридоксин 100(-500) мг внутривенно и/или фолиновая кислота 3 мг/кг внутривенно: чувствительные к витамину В₆ приступы, недостаточность антиквитина (стр. 160)

• Пиридоксаль-фосфат 30 мг/кг перорально: приступы, чувствительные к пиридоксаль-фосфату (стр. 160)

Симптомокомплекс «вялого ребёнка»

При метаболических нарушениях мышечная гипотония является общеизвестным симпто-мом, при которых она обычно ассоциируются с другими симптомами, такими как сонли-вость или кома, приступы, неврологические нарушения или дисфункция других систем органов. Лабораторные исследования дают возможность выявить типичные метаболиче-ские расстройства. Чаще всего изолированная мышечная гипотония наблюдается при первичных нейромышечных нарушениях или при синдроме Прадера-Вилли.

Исследования

• Основные лабораторные исследования (стр. 1), электролиты, креатинкиназа

• Моча: простые тесты, органические кислоты, олигосахариды

• Плазма: количественное определение аминокислот

• Сыворотка: уровень карнитина (свободного и общего), пероксисомные исследования (стр. 36)

• Высушенные пятна крови (DBS): ацилкарнитины, активность биотинидазы

Учесть

• Митохондриальные нарушения (стр. 96), нарушения окисления (длинноцепных) жирн-ых кислот и карнитинового цикла (стр. 91)

• Болезнь Помпе (стр. 84), пероксисомные нарушения (стр. 143); CDG (стр. 146)

• Причины эпилептической энцефалопатии (стр. 14)

Непереносимость физических нагрузок

Физические упражнения, вызывающие боль, судороги мышц и разрушение мышечных во-локон, могут указывать на недостаточную подачу энергии к мышечным клеткам.

Дифференциальная диагностика

• Мышечные гликогенозы (стр. 85)

• Нарушения окисления жирных кислот, например карнитинпальмитойлтрансфераза II (стр. 92)

• Митохондриальные нарушения (стр. 96)

• Нарушения нуклеотидного цикла пуринов: недостаточность мышечной аденилатдеамин-азы (стр. 114)

Выяснить

• Когда начинается боль?

--Нарушения глико(гено)лиза: симптомы обычно наблюдаются в момент начала выполне-ния интенсивного упражнения; после краткого отдыха могут исчезать (феномен « второго дыхания»)

-- Нарушения окисления жирных кислот: симптомы обычно наблюдаются при длительном упражнении и непосредственно при его окончании (recovery phase)

-- Нарушения дыхательной цепи: постоянно возрастающая недостаточность способности к выполнению упражнения

• Изменение цвета мочи после выполнения упражнения (миоглобинурия)?

• Прочие проблемы, например гемолитическая анемия (нарушения гликолиза), Рейе-подо-бные эпизоды (нарушения окисления жирных кислот)?

Диагностические исследования

• «Мышечные ферменты», включая креатинкиназу, ЛДГ (лактатдегидрогеназа) + изофор-мы, альдолазу, АлАТ/SGOT, АсАТ/SGPT, креатинин в мочевине, тиреотропные гормоны; миоглобин (в моче): повышенный в ходе эпизодов или после них

• Ацилкарнитины (высушенные пятна крови)

• Молекулярно-генетические исследования

Кардиомиопатия

Кардиомиопатия является важной манифестацией нескольких метаболических нарушен-ий. Она часто бывает дилатированной гипертрофической и может ассоциироваться с тяж-ёлой аритмией. Обычно ей сопутствует миопатия скелетных мышц, которая однако может быть едва различимой. Поэтому важным является поиск дополнительных признаков сист-емного заболевания, включающих в себя дисфункцию печени, неврологическую дисфунк-цию, болезнь накопления или метаболическое нарушение.

Эндокардиальный фиброэластоз: При различных болезненных состояниях, включая мета-болическое заболевание, вирусное воспаление сердечной мышцы или идиопатический миокардит, наблюдается утолщение и отвердение эндокарда.

Дифференциальная диагностика

Нарушение/группы наруше-ний	Дополнительные признаки (не обязательные)	Возраст (в годах)	Страница
Болезнь Помпе (инфантиль-ная)	Очень большая слабость, типичная ЭКГ	0-1	84
Окисление жирных кислот	Энцефалопатия, гипоглике-мия натощак, лактат-ацидоз, дисфункция печени	0-2	91
Митохондриальные	Лактат-ацидоз, блокада сердца	В любом возрасте	80
Синдром Барта	3-Метилглутаконовые ацидурии; нейтропения	0-2	63
МПС I, II и VI	Признаки «нарушения накопления»	В любом возрасте	130

Признаки, сопутствующие при:

Нарушение/группы нарушений	Дополнительные признаки (не требуются)	Страница
Органические ацидурии (например пропионовая)	Метаболический ацидоз, кетоз	61
Гемохроматоз	Заболевание печени	163
Врождённые нарушения гликозилир-ования	Мультисистемное заболевание; выпот в полость перикарда	146
Гликогенозы III+IV типов	Гепатомегалия, гипогликемия	83
Лизосомные нарушения	Поражение клапанов сердца может быть незначительным или поздним	129
Хроническая ишемическая болезнь сердца	Например гомоцисинурия; гомозиготная недостаточность рецептора липопротеинов низкой плотности	71, 128
Дефицит питательных веществ	Например селен, тиамин	164, 161

Лабораторные исследования

• Основные лабораторные исследования (стр. 1), повторить лактат, креатинкиназу, , АлАТ/SGOT, АсАТ/SGPT

• Моча: простые тесты, органические кислоты, гликозаминогликаны, олигосахариды

• Вакуолизированные лейкоциты

• Высушенные пятна крови (DBS): ацилкарнитины

• Сыворотка: карнитин (свободный и общий), анализ CDG, селен,тиамин

Учесть

• Ферментативные исследования лейкоцитов (в т.ч. α-глюкозидазы [болезнь Помпе])

• Биопсия кожи на ферментативные исследования

• Биопсия скелетных мышц в случае значительной миопатии (гистология, гистохимия, электронная микроскопия, биохимические и функциональные исследования)

• Биопсия печени в случае значительной дисфункции печени

• В виде исключения: внутрисердечная биопсия (воспалительные изменения, вирусные частицы, признаки митохондриальной дисфункции, лизосомное накопление, накопление липидов или гликоген).

Дизморфические признаки

Большинство нарушений промежуточного метаболизма («нарушения микрочастиц») выз-ывают симптомы, возникающие только после рождения, так как метаболический гомео-стаз во время беременности поддерживается благодаря плаценте. Морфологические изме-нения в пренатальный (или постнатальный) период могут порождаться при метаболиче-ских нарушениях,…

…которые поражают структурные макромолекулы, как при пероксисомных болезнях и

врождённых нарушениях гликозилирования;

…которые вызывают прогрессирующее накопление метаболитов, как при лизосомных

болезнях;

…которые поражают сигнальные пути, как при нарушениях синтеза стеролов;

…которые поражают внутриклеточный энергетический метаболизм, как при недостаточ-

ности пируватдегидрогеназы.

Томография мозга может выявить структурные отклонения от нормы при многих из этих нарушений, включая расстройства нейрональной миграции при пероксисомных заболева-ниях или церебральные мальформации при митохондриальных нарушениях. При больши-нстве нарушений течение болезни является прогрессирующим или динамическим, указыв-ая на продолжающий процесс метаболических изменений. Однако при некоторых наруше-ниях, таких как синдром Смита-Лемли-Опица, может наблюдаться только лёгкий дизмор-физм. У всех пациентов с умственной отсталостью и с незначительными морфологическ-ими аномалиями требуется исключить эти болезни (смотри стр. 13).

Пероксисомные нарушения (стр. 143)

Наиболее тяжёлые нарушения функции пероксисом (синдром Целльвегера) вызывают ти-пичные лицевые аномалии, легко идентифицируемые при рождении: высокий выпуклый лоб, плоское и широкое основание носа, эпикантус и аномальные уши. Скелетные анома-лии наиболее заметны при точечной ризомелической хондродисплазии.

Нарушения лизосомного накопления (стр. 129)

Помимо редких случаев заболевания неиммунным многоводием, дети с лизосомными нарушениями зачастую при рождении выглядят нормальными (за исключением болезни клеточных включений). Морфологические изменения развиваются на протяжении первых месяцев и лет жизни и характеризуются типичными («грубыми») чертами лица, скелетны-ми изменениями (множественный дизостоз, низкорослость), изменениями кожи, волос и органомегалией.

Нарушения синтеза стеролов (стр. 117)

Холестерин играет важную роль в проводимости сигнального пути у плода. Расстройство этого пути, по крайней мере частично, может быть ответственной за типичные врожден-ные мальформации, наблюдаемые при синдроме Смита-Лемли-Опица (микроцефалия, необычные черты лица, синдактилия пальцев стопы и аномалии гениталий у мальчиков) и другие нарушения синтеза стеролов.

Нарушения энергетического метаболизма (стр. 96)

При митохондриальных нарушениях дизморфизм, обычно едва различимый, может прису-тствовать при рождении. Эти изменения являются малопригодными для постановки диаг-ноза на фоне более заметных других клинических признаков. Дети с тяжёлой формой нед-остаточности ПДГ могут напоминать детей с плодным алкогольным синдромом.

Прочие нарушения с морфологическими аномалиями

• Болезнь Менкеса (стр. 162)

• Врождённые нарушения гликозилирования (стр. 146)

• Гомоцистинурия (стр. 71)

Диагностические исследования: смотри стр.13, умственная отсталость и дизморфизм

Заболевание печени

Клинические проявления

Острая и хроническая печёночно-клеточная дисфункция может ассоциироваться с:

• Задержкой в развитии, мышечным истощением, рецидивирующими инфекциями

• Энцефалопатией: переходом сонливости в кому, поведенческими изменениями, ухудше-

нием умственных способностей, симптомами корково-спинномозгового [пирамидного]

пути

• Нарушением кровотечения: кровавой рвотой, носовым кровотечением, гематомой

• Симптомами портальной гипертензии: спленомегалией, асцитом, параллельным

кровообращением

• Дисфункцией почек—при некоторых метаболических нарушениях это является

результатом токсинов, поражающих одновременно оба органа, но дисфункция почек

может также быть причиной или следствием нарушения функции печени.

Гепатомегалия

Гепатомегалия может быть очевидной по вздутию живота или может быть выявлена случ-айно при исследовании. Причиной может быть увеличение размеров клеток вследствие накопления различных веществ (например жира, гликогена, лизосомных субстратов, железа), воспаления/отёка, опухолей (например при тирозинемии I типа), при венозной гиперемии или застое жёлчи.

• Консистенция

-- Мягкая (например гликогенозы)

-- Устойчивая (например болезнь лизосомного накопления)

-- Твёрдая и неоднородная (цирроз, например при тирозинемии I типа)

•Ассоциированная со спленомегалией?

-- Наличие портальной гипертензии (цирроза), вызывающей спленомегалию?

-- Наличие генерализованного нарушения накопления? При многих нарушениях

лизосомного накопления функционирование гепатоцитов является нормальным.

-- Наличие злокачественного развития (лейкемия)?

• Наличие метаболических нарушений или других аномалий?

-- Гипогликемия (например гликогеноз)

-- Заболевание почек (тирозинемия I типа, болезнь Фанкони-Бикеля)

-- Геморрагический диатез (тирозинемия I типа)

Гепатомегалия может быть первым симптомом у детей с хронической дисфункцией гепатоцитов с разными этиологиями (например недостаточность α₁-антитрипсина, болезнь Вильсона).

Холестаз

Обычными первыми симптомами холестаза являются желтуха или зуд. Причиной может быть дисфункция гепатоцитов, вызванная внутрипечёночной или внепечёночной непрохо-димостью жёлчных протоков. Новорождённых и младенцев с холестазом требуется незамедлительно направлять к врачу-специалисту. В сыворотке и ксантомах может появиться заметно повышенный уровень холестерина. Холестаз без ксантом или повыш-енный уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы (AP) c нормальным уровнем GGT можно обнаружить при нарушениях синтеза и секреции жёлчных кислот, а также при болезненных условиях, характеризуемых гипоплазией жёлчных путей, например при синдроме Аладжиля. Недостаточность кортизола может проявляться в виде холестаза и гипогликемии.

Диагностические исследования (за исключением исследований причин иммунологи-ческих и инфекционных болезней)

Общие лабораторные исследования

• Рутинные лабораторные исследования, включая подсчёт форменных элементов цельной крови, глюкозы, тесты на функционирование почек, мочевину, креатинин, мочевую кислоту, креатинкиназу, фосфат

• Основные метаболические лабораторные тесты (стр.1)

Тесты на функционирование печени

• Аминотрансферазы (АлАТ/SGOT, АсАТ/SGPT) → поражение гепатоцитов

• Гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) → холестаз > поражение гепатоцитов

• Щелочная фосфатаза (АР) → холестаз

• Общие жёлчные кислоты → холестаз

• Билирубин (прямой [связанный], непрямой [свободный])

• Печёночный синтез: альбумин, преальбумин, коагуляционные исследования, факторы свёртывающей системы крови (продлённое протромбиновое время при недостаточности в

питании витамина К следует скорректировать через несколько часов после приёма витамина К)

• Исследование липидов: триглицериды, холестерин

Дополнительные исследования

• Аминокислоты (в плазме) (примечание: повышенный уровень тирозина часто наблюда-ется при дисфункции гепатоцитов, независимо от этиологии и не обязательно указывает на тирозинемию I типа)

• Органические кислоты (в моче) (обязательно проверить на наличие сукцинилацетона)

• Ацилкарнитиновый профиль (в высушенных пятнах крови), статус карнитина (в сыворотке)

• Галактоза, галактозо-1-фосфат, активность GALT

• Железо и ферритин

• Медь и церулоплазмин (у детей старше возраста 4-х лет)

• Концентрация α₁-антитрипсина (α₁-АТ) и фенотип

• Тест на содержание хлорида натрия в потовой жидкости (при муковисцидозе)

• α-фетопротеин (АФП)

• Жёлчные кислоты, дифференцированные (в моче)

• Учесть CDG, лизосомные исследования

• Учесть целиакию (антиглиадиновые и/или антиэндомизиевые антитела, трансглутамин-азу)

Дифференциальная диагностика

• Гепатопатия после введения фруктозы →наследственная непереносимость фруктозы

• Заболевание почек → глактоземия, тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы

• Болезнь накопления → нарушения накопления лизосом/гликогенозы

• Нервно-мышечная болезнь → пероксисомные/митохондриальные нарушения, гликогено-зы, CDG, болезнь Вильсона

• Гемолитическая анемия → болезнь Вильсона, непереносимость фруктозы

• Катаракта → галактоземия, пероксисомные/лизосомные нарушения, спинносухожиль-ный ксантоматоз

• Многоводие (смотри стр. 26)

Неонатальная печёночная недостаточность

Нарушение	Клинические признаки	Страница
Митохондриальная гепато-патия, часто истощение мтДНК	Мышечная гипотония, мультисистемное заболевание, энцефалопатия,↑ лактат	106
Неонатальный гемохроматоз	Некроз гепатоцитов, цирроз; ↑↑ ферритин, ↑↑ АFP; уровни трансаминаз могут быть низкими	164
Галактоземия	Начало после приёма молочной пищи; желту-ха, заболевание почек	82
Нарушения окисления жирных кислот	(Кардио)миопатия, гипогликемия, ↑ лактат	91
Нарушения орнитинового цикла	↑↑ Аммиак	57
Бол. Ниманна-Пика типа С	Желтуха, гипотония, гепатоспленомегалия	138
Нарушения гликозилирова-ния (CDG, например тип 1b)	Гепатомегалия, дисфункция гепатоцитов, энт-еропатия с потерей белка, мультисистем.забол	146

Редко: недостаточность α_1-антитрипсина, нарушения синтеза жёлчных кислот.

Тяжёлая неонатальная желтуха

Нарушение	Клинические признаки	Страница
Недостаточность α1-анти-трипсина	↓ α1-Антитрипсин
Бол. Ниманна-Пика типа С	Гипотония, гепатоспленомегалия	138
Галактоземия	Начало после приёма молочной пищи; заболевание почек	82
Нарушения синтеза жёлчных кислот	Холестатическая желтуха, расстройство всасывания (в кишечнике)	120
Пероксисомные нарушения (включая синдром Целльве-гера)	Тяжёлая гипотония, ареактивность, приступы, катаракта, дизморфические и скелетные нару-шения	143
Мевалоновая ацидурия	Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, анемия	118
Тирозинемия I типа	Тяжёлая коагулопатия, заболевание почек, ↑ AFP	68
Синдром Криглера-Найяра	Тяжёлая неонатальная желтуха, ядерная желтуха
Синдром Ротора, Дубина-Джонсона	Желтуха, тесты на нормальное функциониро-вание печени
Прогрессирующий семей-ный внутрипечёночный холестаз (включая болезнь Байлера)	Холестаз внутриклеточного происхождения; GGT может быть нормальной	120
Синдром Аладжиля	Типичные черты лица, другие морфологиче-ские аномалии

Прочие причины: муковисцидоз, гипотиреоз

Гепатомегалия + гипогликемия

Нарушение	Клинические признаки	Страница
Гликогеноз I типа	Дисфункция гепатоцитов, большие почки, ↑↑↑ триглицериды, ↑ урат, ↑ лактат	83
Гликогеноз III типа	Низкорослость, миопатия скелетных мышц	84
Болезнь Фанкони-Бикеля	Тубулопатия, непереносимость глюкозы/гал-актозы	85
Нарушения глюконеогенеза	↑ Лактат	82
Нарушения гликозилирования (CDG, например типа Ib)	Гепатомегалия, дисфункция гепатоцитов, энтеропатия с потерей белка, мультисистем-ное заболевание	146

Другие причины неонатальной гипогликемии (смотри стр. 5)

Младенческая гепатоспленомегалия

Нарушение	Клинические признаки	Страница
Болезнь накопления лизосом	Прочие симптомы и признаки генерализованного накопления	129
Болезнь Танжье	Полиневропатия, оранжевые миндалины, помутнение роговицы	127
Цирроз печени --Недостаточность α1-анти-трипсина --Гликогеноз IV типа --Тирозинемия I типа		84 68

Изолированная гепатомегалия может быть связана с любым нарушением, вызывающим хроническую дисфункцию печени, а также может быть признаком целого ряда редких генетических нарушений. Изолированная гепатомегалия может указывать на нарушение лизосомного накопления (смотри стр. 129).

Инфантильная холестатическая желтуха

Нарушение	Клинические признаки	Страница
Наследственная непереноси-мость фруктозы	Симптомы после приёма фруктозы: гипогли-кемия, заболевание почек, задержка в физическом развитии,↑ урат	81
Нарушения синтеза жёлчных кислот	Холестаз может наблюдаться без желтухи; нарушения питания	120
Митохондриальная гепато-патия, например синдромы истощения мтДНК, синдром Пирсона	Миопатия, мультисистемное заболевание, ↑лактат	106
Прогрессирующий семейн-ый внутрипечёночный холе-стаз (включая болезнь Байл-ера)	Зуд, гепато(сплено)мегалия, прогрессирую-щий цирроз; ↑ трансаминазы, ↑ щелочная фосфатаза (АР), GGT может не отклоняться от нормы!	120
Синдром Алажиля	Типичные черты лица, аномалии с глазами, порок сердца, аномалии с позвоночником; доминантный тип наследования

Инфантильная острая или хроническая дисфункция печени

Нарушение	Клинические признаки	Страница
Митохондриальная гепато-патия, например синдромы истощения мтДНК, синдром Пирсона	Миопатия, мультисистемное заболевание, ↑лактат	106, 108
Нарушения гликозилирования (CDG, например типа Ib)	Гепатомегалия, дисфункция гепатоцитов, энтеропатия с потерей белка, мультисистем-ное заболевание	146
Тирозинемия I типа	Желтуха, тяжёлая коагулопатия, заболевание почек, цирроз; ↑ AFP	68
Галактоземия	Желтуха, задержка в физическом развитии, заболевание почек, катаракта; позже:цирроз	82
Нарушения окисления жир-ных кислот, включая недос-таточность карнитинового транспортёра	(Кардио)миопатия, гипогликемия	91

Рейеподобный синдром (без желтухи) (смотри на стр. 24)

Хронический гепатит или цирроз у детей старшего возраста

Нарушение	Клинические признаки	Страница
Болезнь Вильсона	Неврологическое заболевание и заболевание почек, роговичное кольцо	162
Гемохроматоз	Гепатомегалия, кардиомиопатия, сахарный диабет, несахарный диабет, гипогонадизм	163
Недостаточность α1-анти-трипсина	Задержка в физическом развитии; ↓ α1-анти-трипсин
Тирозинемия I типа	Коагулопатия, заболевание почек,↑ AFP	68
Наследственная непереноси-мость фруктозы	Симптомы после приёма фруктозы: гипогли-кемия, заболевание почек, задержка в физическом развитии,↑ урат	81
Недостаточность трансаль-долазы	Гепатоспленомегалия, цирроз (один пациент)	87
Муковисцидоз	Задержка в физическом развитии, рецидиви-рующие инфекции дыхательных путей
Целиакия	Задержка в физическом развитии, диарея, низ-корослость

Рейеподобный синдром

Рейеподобный синдром характеризуется острой печёночной энцефалопатией, зачастую осложняющейся инфекций. Он вызывается острой дисфункцией митохондрий с различной этиологией. Синдром Рейе в узком смысле слова (вызываемый салицилатами) стал редко-стью. В настоящее время наиболее вероятной причиной «рейеподобного синдрома» явля-ются врождённые нарушения метаболизма.

Возбудители: салицилаты, противорвотные средства, вальпроат, «идиопатические»

Клинические признаки: рвота, сонливость, нарастающая спутанность сознания → кома, приступы, децеребрация, задержка дыхания

Биохим.: Гипераммониемия, гипогликемия, метаболический ацидоз, печёночная нед- остаточность,↑ жирные кислоты, дикарбоксильная ацидурия

Гистол.: Отёк гепатоцитов, отложение панлобулярных мелкокапельных жиров (стеатоз); электронная микроскопия: «типичные» аномалии митохондрий

Ферменты: Уменьшение активности различных митохондриальных ферментов, норма- льная активность цитозольных ферментов

ДД: Метаболические нарушения: дефекты орнитинового цикла, дефекты окисле- ния жирных кислот и кетогенеза, митохондриальные нарушения, органиче- ские ацидурии, дефекты глюконеогенеза, наследственная непереносимость фруктозы

Диагн.: Основные метаболические исследования, органические кислоты, оротовая кислота, статус карнитина (свободный или общий), ацилкарнитины, амино- кислоты в плазме и моче, основные митохондриальные исследования. Учесть дополнительные биохимические, ферментативные или молекуляр- ные исследования.

Синдром внезапной смерти внешне здорового ребёнка (в младенчестве)

Синдром внезапной смерти внешне здорового ребёнка (SIDS) характеризуется как внезап-ная и неожиданная смерть внешне здорового ребёнка из-за остановки сердца и дыхания (обычно во время сна), причину которой не удалось установить. Согласно этому точному определению, вклад метаболических нарушений в SIDS весьма маловероятен. Метаболи-ческие нарушения, включая нарушения жирных кислот, митохондриальные нарушения, органические ацидурии, нарушения глюконеогенеза непереносимость фруктозы) были обнаружены лишь у небольшой части младенцев и детей, которые неожиданно умерли и которые ранее часто проявляли клинические нарушения, такие как гипотония, задержка психомоторного развития, приступы или гепатомегалия. Смерть могла быть вызвана желудочно-кишечным воспалением и эти случаи, по определению, не следует квалифици-ровать как SIDS. При условии, что во многих странах производилось очень мало вскрытий трупов внезапно умерших детей, тем не менее может потребоваться проведение таких исследований, особенно в тех странах, где расширенный скрининг новорождённых , в т. ч. скрининг на нарушения окисления длинноцепных жирных кислот не выполняется.

Диагностические исследования

• Судебные исследования

• Основные посмертные исследования (смотри стр. 25): органические кислоты (в моче), аминокислоты (в плазме, ЦСЖ), ацилкарнитины (в высушенных пятнах крови, в жёлчи, сыворотке)

• Хранить кровь с консервантом ЭДТА и фибробласты для анализа специфических мутаций или для определения ферментативной активности в зависимости от результатов судебных исследований (например ожирение печени) и основных исследований. Вряд ли целесообразно проводить скрининг-тесты бессимптомных сибсов, если после соответст-вующей экспертизы у пробанда не был поставлен точный диагноз.

ALTE (acute life-threatening event-- острый опасный для жизни эпизод)

Предполагаемый острый опасный для жизни эпизод (ALTE) определяется как острое изменение режима дыхания у ребенка с апноэ без приложения с его стороны дыхательных усилий, внезапное изменение цвета лица до бледного или синюшного, потеря мышечного тонуса (редко гипертонии) или вызов асфиксации или же рвотных движений. По определ-ению, из этого состояния ребёнок приводится в сознание только при помощи сильной сти-муляции. Метаболические исследования после SIDS-подобного эпизода, который пережил младенец, должны включать в себя основные лабораторные исследования (стр. 1). Следует также учитывать дополнительные исследования, такие как ацилкарнитины, ами-нокислоты (в плазме), органические кислоты, и учитывать митохондриальные исследован- ия в тех случаях, когда клиническая история болезни и/или лабораторные данные свидет-ельствуют о возможности лежащего в их основе метаболического нарушения.

Посмертные исследования

Если ребёнок умирает от неизвестной, возможно генетической болезни, важным является

сбор характерных посмертных проб и обсуждение способов их исследования со специали-стом в области метаболической педиатрии. Без постановки диагноза, невозможно предос-тавление генетической консультации родителям и достоверная оценка риска повторения болезни у будущего потомства.

Пробы

В случае подозрения на генетическое нарушение у ребёнка, который умер до проведения специальных метаболических тестов, следует собрать и хранить следующие посмертные пробы:

• Сыворотка и плазма (незамедлительно центрифугировать несколько миллилитров, заморозить в виде отдельных фракций)

• Высушенные пятна крови (на карточках из фильтровальной бумаги)

•Моча (незамедлительно заморозить – учесть обработку [промывание] мочевого пузыря при помощи физиологического раствора NaCl)

• Жёлчь (пятно на карте фильтровальной бумаги для анализа ацилкарнитинов: желчь содержит особенно высокие уровни ацилкарнитинов и может быть более полезной, чем кровь

•ДНК (3-10 мл цельной крови с консервантом ЭДТА, если необходимо заморозить без центрифугирования)

• Культивированные фибробласты (биопсия кожи, может быть получена через 24 часа после смерти [или даже позже] и храниться 1-2 суток при комнатной температуре в питательной среде или в 0,9% растворе NaCl—не замораживать!)

• Учесть ЦСЖ (несколько фракций по 1 мл, незамедлительно заморозить, если возможно при t =-70^oC)

• Учесть отбор стекловидной жидкости (незамедлительно заморозить)

Произвести отбор проб крови и мочи до наступления ожидаемой смерти.

Обсудить с лабораторией/ специалистом по метаболической педиатрии необходимость проведения исследований, которые могут потребоваться.

Биопсии

Проведение диагностических пункционных биопсий следует учитывать до наступления смерти, так как гистологические и ферментативные исследования активности митохонд-рий в тканях, отобранных после смерти, являются почти неинтерпретируемыми (в случае необходимости, мышечные биопсии можно получить за 1 час до наступления смерти). Приобретение открытых биопсий органов (смотри стр. 38) зависит от клинической карти-ны и требуется лишь в исключительных случаях. Эта процедура требует согласования со специалистом по метаболической педиатрии (пробы частично незамедлительно заморажи-ваются при t = -70^oC или в жидком азоте, а частично хранятся в глутаровом альдегиде для последующего исследования под электронным микроскопом).

• Мышцы (скелетные, учесть сердечные мышцы): > 500 мг (→ДНК, гистохимия, иммуно-цитохимия, исследование метаболического метаболизма; смотри стр. 103)

• Печень>200 мг (→ гистохимия, ферментативные исследования)

Основные диагностические исследования

• Аминокислоты в плазме (и в ЦСЖ)

• Органические кислоты в моче

• Ацилкарнитины в крови и/или жёлчь, накапанная на карточку из фильтровальной бумаги

Примечание: Посмертный аутолиз вызывает смешивание внутриклеточной и внеклеточ-ной жидкостей. Можно натолкнуться на вводящие в заблуждение большие изменения метаболитов в плазме.

Многоводие

Многоводие является заключительной стадией различных процессов, приводящих к нако-плению жидкости в тканях и полостях плода. Часто изменениями охвачено всё тело, но при некоторых условиях они могут ограничиваться определёнными лакунами, такими как брюшная полость (асцит). Многоводие определяется как «иммунное» (зависит от несовме-стимости групп крови) или «неиммунное», чаще всего вызываемое сердечно-сосудистыми заболеваниями (до 25% случаев), хромосомными нарушениями (> 10%), аномалиями груд-ной клетки (до 10%), анемией (5-10%) и различными другими генетическими и негенетич-ескими состояниями. Врождённые нарушения метаболизма можно обнаружить лишь в не-большой части случаев. Метаболические исследования следует принимать во внимание во вторую очередь, после детального УЗИ плода, анализа материнской крови и инвазивных исследований плода (хромосомы, подсчёт форменных элементов крови, наличие инфек-ции, гематологические нарушения и т. п.), которые не удалось выявить при постановке ди-агноза.

Метаболические нарушения, ассоциированные с многоводием

• Лизосомные нарушения

-- Мукополисахаридозы VII (Слай), I и IVa типов

-- Сиалидоз, муколипидоз II (болезнь клеточных включений)

-- Сфинголипидозы (галактосиалидоз, болезнь Ниманна-Пика типа А, болезнь Гоше,

болезнь Фарбера, ганглиозидоз GM₁, множественная недостаточность сульфатазы)

-- Нарушения накопления липидов (болезнь Ниманна-Пика типа С, болезнь Вольмана)

-- Болезнь накопления сиаловой кислоты

• Нарушения синтеза стеролов

-- Синдром Смита-Лемли-Опица, дисплазия Гринберга

-- Мевалоновая ацидурия

• Пероксисомные нарушения (синдром Целльвегера)

• Гликогеноз IV типа (Андерсен)

• Нарушения гликозилирования (CDG)

• Врождённая эритропоэтическая порфирия

• Первичная недостаточность карнитинов

• Митохондриальные нарушения, недостаточность фумаразы

• Неонатальный гемохроматоз

• Тяжёлая кардиомиопатия независимо от причины

Необычные клинические наблюдения

Запах мочи и тела

Запах	Вещество	Нарушение/происхождение
Звереподобный, мышепод-обный	Фенилацетат	Нелеченая фенилкетонурия, лечение фенилбутиратом
Кленового сиропа, «Мэгги»	Сотолон	Болезнь «кленового сиропа»
Едкий (запах потных ног)	Изовалериановая кислота	Изовалериановая ацидурия, глутаровая ацидурия II
Мочи кошачьего самца	3-ОН- Изовалериановая кислота	3-Метилкротонилглицинур-ия, множественная недостаточность карбокси-лазы
Капусты	2- ОН-масляная кислота	Тирозинемия I типа
Прогорклого масла	2-Оксо-4-метиомасляная кислота	Тирозинемия I типа
Серы	Сероводород	Цистинурия
	Метионин	Тирозинемия I типа, цирроз
Рыбы	Триметиламин, диметил-глицин	Триметиламинурия, диметилглицинурия

Изменение цвета мочи и пелёнок

Цвет	Вещество	Нарушение/проис-хождение	Подтверждение
Коричневый или чёрный	Гомогентизиновая кислота (иногда розовая/красная)	Алкаптонурия	Органические кислоты в моче
	Мет-гемоглобин	Миоглобинурия	Экспресс-проба с импрегнированным субстратом (смотри стр. 16, непереноси-мость физических нагрузок)
	Гемоглобин	Гемоглобинурия	Экспресс-проба с импрегнированным субстратом, картина [формула] крови
	Меланин	Меланома
Красный	Эритроциты	Гематурия	Микроскопия
	Порфирины	Порфирии (неострая перемежающаяся по-рфирия)	Смотри стр. 121
	Разные (чаще всего)	Окрашивание пищи, красная свёкла, чёрная смородина, лекарственные средства (например слабительные сред-ства)	История болезни
	Бактерии внешнего происхождения	Синдром красных пелёнок	Хлопчатобумажные пелёнки >24 часов
Оранжевого песка (или ярко-красный)	Урат	Гиперурикозурия;фи-зиологическое состояние	Мочевая кислота в крови и мочесмотри также стр. 113;
Зелёно-голубой	Индиго	Нарушение всасыва-ния триптофана	Аминокислоты в моче (болезнь Хартнапа)
	Биливердин	Обтурационная [застойная] желтуха	Билирубин в сыворотке
	Метиленовый синий	Приём внутрь, лечение	История болезни

Необычные лабораторные данные

Неожиданные данные при «рутинных» лабораторных исследованиях требуют критическ-ой оценки. Особенно у пациентов с необычными и невыясненными симптомами или клин-ическими признаками, они могут указывать на наличие метаболического заболевания и

могут помочь в выборе надлежащего диагностического метода. Приводимая ниже таблица не претендует на исчерпывающий охват.

Показатель	Указывает (между прочим) на
Анемия (макроцитарная)	Нарушения при метаболизме кобаламинов и/или фолиевой кислоты
Ретикулоцитоз	Дефекты гликолиза, нарушения γ-глутамилового цикла
Вакуолизированные лимфоциты	Нарушения лизосомного накопления, ювенильный нейрональный цероид-липофусциноз (NCL)
↑ Щелочная фосфатаза	Дефекты синтеза жёлчных кислот, гипопаратиреоз
↓ Щелочная фосфатаза	Гипофосфатазия
↓ Холестерин	Дефекты синтеза стеролов, нарушения липопротеинов, нарушения гликозилирования, пероксисомные нарушения
↑ Триглицериды	Гликогенозы, нарушения липопротеинов
↑ Креатинкиназа	Дистрофинопатии, нарушения окисления жирных кислот, гликогенозы, нарушения гликолиза, недостаточность мышечной АМР-деаминазы, митохондриальные нарушения
↓ Креатинин	Нарушения синтеза креатинина
↑ α-Фетопротеин (AFP)	Тирозинемия I типа, гепатобластома, неонатальный гемохроматоз, вирусный гепатит, атаксия-телеангиэктазия
↑ Мочевая кислота	Гликогенозы (в т.ч. болезнь Фанкони-Бикеля), непереносимость фруктозы, нарушения метаболизма пуринов, дефекты окисления жирных кислот, митохондриальные нарушения
↓ Мочевая кислота	Нарушения метаболизма пуринов, недостаточность кофактора молибдена
↑ Железо, трансферрин	Гемороматоз, пероксисомные нарушения
↑ Медь	Пероксисомные нарушения, болезнь Вильсона (моча, печень)
↓ Медь, церулоплазмин	Болезнь Вильсона (сыворотка), болезнь Менкеса, ацеруло-плазминемия
Гипо(пара)тиреоз	Митохондриальные нарушения,CDG
Низкий уровень глюкозы в ЦСЖ	Недостаточность белкового транспорта глюкозы 1 (GLUT1)

Акантоцитоз

Появление остроконечных эритроцитов в мазках периферической крови или в электрон-ной микроскопии может вызываться изменениями липидного состава или структуры мембраны эритроцитов. Различают два основных типа изменений: эхиноциты (пойкило-циты с шиповидными отростками), которые имеют зазубренное очертание с небольшими однородными выступами, и акантоциты (пойкилоциты со шпорами) с несколькими неси-мметричными спикулами различного размера. Эхиноциты и акантоциты могут возникать при целом ряде болезненных состояний, включая прогрессирующую уремию, тяжёлое печёночно-клеточное поражение, нервозную анорексию, гипотиреоз, недостаточность ви-тамина Е или спленэктомию; эхиноциты также часты у (недоношенных) новорождённых. Присутствие акантоцитов можно выявить при помощи теста на разведение крови. Для этого следует растворить пробу крови пациента и контрольную пробу в физиологическом растворе в отношении 1:1, приготовить мазки, зафиксировать их спустя 5 минут—количе-ство акантоцитов > 15% эритроцитов указывает на наличие акантоцитоза.

Дифференциальная диагностика

Диагноз	Клинические признаки	Возраст дебюта	Страница
Абеталипопротеин-емия	Диарея, плохое всасывание жира, недостаточность витаминов, неврологические нарушения, атаксия, низкий уровень холестерина и триглицеридов	Неонатальный период	128
Болезнь Вольмана	Диарея, задержка в физическом развитии, гепатоспленомегалия, кальциноз надпочечника	Неонатальный период	142
Хореоакантоцитоз	Прогрессирующие неврологическ-ие симптомы, хорея, эпилепсия, деменция; ↑ креатинкиназа, нормальный уровень липопротеин-ов, мутации VPSI3A	Подростковый период или взрослые
Фенотип Мак-Леода, синдром Мак-Леода	Небольшое или полное отсутствие реакции с различными антителами в системе групп крови Келла; иног-да прогрессирующие неврологиче-ские симптомы, хорея; ↑ креатин-киназа, нормальный уровень липо-протеинов, мутации ХК	Взрослые (неврологичес-кие симптомы)

Специальные метаболические исследования не требуются при следующих состояниях…

• Изолированная умеренная задержка психомоторного развития

• Умеренная задержка в физическом развитии

• Частые инфекции

• Изолированная задержка в развитии речи в раннем детском возрасте

• Случайный приступ, например при жаре или определённый эпилептический синдром

• Здоровый сибс бессимптомного младенца, умершего от SIDS

Важным фактором оценки симптомов является изолированный характер их проявления, например отсутствие дополнительных неврологических и/или системных отклонений от нормы.

Специальные метаболические исследования

Генотип ←------------------------Различные мутации ←------------------------Взаимодействие мутаций ←------------------------Соматическая мозаичность ←------------------------Переменная инактивация Х-хромосомы ←------------------------Генотерапия ←------------------------Созревание мРНК ←------------------------Синтез и созревание клеточного белка ←------------------------Концентрация кофакторов Ферментативный фенотип ← Заместительная ферментная терапия ←------------------------Метаболический стресс ←------------------------Приём внутрь субстрата (диета) ←------------------------Удаление субстрата (почечное) ←------------------------Первичные и вторичные недостаточности ←----------------------- Фармакологические модификации Метаболический фенотип← Транспорт между органами ←------------------------Влияние дополнительных факторов риска ←------------------------Симптоматическая терапия Клинический фенотип

На ферментативные, метаболические и клинические фенотипы метаболических нарушен-ий влияет большое разнообразие разных факторов. Оптимальный уровень, при котором можно провести идентификацию отклонений от нормы, варьирует между разными наруш-ениями. Обычно исследования должны проводиться как можно ближе к клиническому фе-нотипу: например исследования активности фермента (если это возможно) лучше, чем мо-лекулярно-генетические исследования. Следует учитывать внешние факторы, которые влияют на концентрации основных метаболитов (например голодание, приём пищи), а функциональные тесты могут потребоваться для выявления диагностического маркёра.

Простые метаболические тесты мочи

Эти тесты могут быстро предоставить исходные диагностические критерии, однако они имеют ограниченную чувствительность и специфичность. Поэтому их результаты необхо-димо оценивать с осторожностью. Если учитывается врожденное нарушение метаболииз-ма, исследование не должно ограничиваться простыми метаболическими тестами мочи.

Экспресс-проба с импрегнированным субстратом

Метод: индикаторная (бумажная) полоска с визуальной или автоматической оценкой. Выявляет: pН, глюкозу, ацетоацетат, нитрит, билирубин, уробилиноген, кетоны…

Восстанавливающие вещества в моче

Метод: таблеточные тесты (например Clinitest®, Bayer)

Выявляет: все восстанавливающие вещества, особенно сахара.

Вещество	Нарушение/происхождение
Галактоза	Классическая галактоземия, недостаточность галактокина-зы, тяжёлое заболевание печени (вторичная непереносим-ость галактозы), болезнь Фанкони-Бикеля
Фруктоза	Непереносимость фруктозы, идиопатическая (эссенциальная) фруктозурия
4-Гидроксифенилпируват	Тирозинемия I и II типов
Гомогентизиновая кислота	Алкаптонурия
Ксилоз, арабиноз	Пентозурия, арабинозурия
Глюкоза	Сахарный диабет, синдром Фанкони
Щавелевая кислота (массивная)	Гипреоксалурия
Салицилаты, аскорбиновая кислота	Лекарственные средства
Мочевая кислота	Гиперурикозурия
Гиппуровая кислота	Лечение гипераммониемии бензоатом натрия, нарушение всасывания

Проба с нитропруссидом в моче (реакция Бранда)

Метод: 0,5 мл мочи +200 мл 5% раствора цианида натрия

Выявляет: серосодержащие кислоты (дисульфиды). При тяжёлом кетозе могут наблюдать-ся ложноположительные результаты; при гомоцистинурии могут быть ложноотрицатель-ные показатели (оценивается общий гомоцистеин в плазме!).

Вещество	Нарушение/происхождение
Цистин	Цистинурия, гипераргининемия, генерализованная гипераминоациду-рия
Гомоцистин	Классическая гомоцистинурия, недостаточности кобаламина, цистатионинурия (бактериальная при инфекциях мочевых путей)
Глутатион	Недостаточность гаммаглутамилтрансферазы
Лекарственные средства	N-Ацетилцистеин, пеницилламин, картоприл, ампициллин и другие

Тест на наличие сульфитов

Метод: Импрегированный субстрат (например Merckoquant® 10013, Merck) свежеотобранная моча у постели больного.

Диагн.: Недостаточность сульфитоксидазы и кофактора молибдена (особенно исследовать энцефалопатию с эпилепсией при раннем дебюте). Положительный результат могут дав-ать различные серосодержащие лекарственные средства, могут также наблюдаться лож-ноотрицательные результаты.

Аминокислоты (АА)

В количественном отношении аминокислоты лучше всего исследовать при помощи ионо-обменной хроматографии, хотя количественное определение отдельных аминокислот можно достоверно осуществлять при помощи тандемной масс-спектрометрии.

Показания

• Селективный метаболический скрининг (в плазме)

• Гипераммониемия (плазма + моча; если срочно, звоните в лабораторию)

• Подозрение на аминоацидопатию (плазма; если срочно, звоните в лабораторию)

• Подозрение на нарушение энергетического метаболизма (плазма, метаболический профиль)

• Нарушение почек—почечнокаменная болезнь, синдром Фанкони (плазма + моча)

• Положительный результат теста на нитроцианиды (моча, плазма [общий гомоцистеин])

• Энцефалопатия с эпилепсией (плазма + ЦСЖ, получение проб в то же самое время)

• Контроль диеты с ограниченным потреблением белка (плазма + 4-х часовое голодание).

Отбор проб

Кровь: Минимум 0,5 мл плазмы (крови) (пробирка с консервантом ЭДТА или гепарином) или сыворотки (менее предпочтительнее). Отбор утренней пробы (натощак) или приблизительно через 4 часа после последнего приёма пищи (у новорождённого-- до приёма пищи), незамедлительно центрифугировать и удалить плазму и сыворот- ку из осадка. Перевозить в сухом льду, если это возможно; избегать перевозки не- центрифугированной крови. Высушенные пятна крови на карточках из фильтрова- льной бумаги дают возможность оценки только отдельных аминокислот; могут

быть пригодны для мониторинга пациентов с ФКУ. Отправляйте срочные пробы с помощью курьера (на такси).

Моча: Минимум 5-10 мл, хранить с 2-мя каплями хлороформа.

ЦСЖ: Минимум 0,5 мл, перевозить в сухом льду. Если загрязнена кровью: непригодна; если слегка закрашена кровью: отцентрифугировать и информировать лаборато- рию. Всегда получать и отправлять пробы плазмы или сыворотки параллельно (в сухом льду).

Специфические данные (плазма)

• ↑ Gln (+Ala): гипераммониемия; Gln/NH₃< 1,6 мкмоль/мкмоль: транзиторная неонаталь-ная гипераммониемия; шунтирование печени

• Ile < 25 мкмоль: учесть недостаточность белка (если < 15 мкмоль, подобрать потребление с пищей)

• ↑ Ala, Рro; отношение Ala/Lys > 3: нарушение энергетического метаболизма (↑ пируват)

• Показатель Фишера (Val + Leu +Ile)/(Phe +Tyr) < 2: печёночная недостаточность с риском печёночной энцефалопатии

• ↑ Cit: заболевание почек

Предостережение

• Значения зависят от актуального метаболического состояния (исходных значений через

4-6 часов после последнего приёма пищи):

-- После приёма пищи: ↑ незаменимые аминокислоты (например Les< Phe, Tyr, Val, Leu,

Ile,Gln, Cit)

-- Продолжительное голодание: ↑ аминокислоты с разветвлённой боковой цепью (Val,

Leu, Ile); другие аминокислоты

• Неспецифические изменения (плазма):

-- Гемолиз, задержка центрифугирования (> 20 минут после отбора пробы): ↓ Arg, Gln,

Asn, Cys; ↑ Asp, Glu, Orn, Phe, Tyr, Tau, tHcy и т.п.

-- Перевозка при комнатной температуре: ↓ GLn, Asn, Cys; ↑ Glu, Asp.

• Для подлинной оценки триптофана требуется специальный аналитический метод, ГАБА

и Hcy требуют специального обращения с пробой, а также специальных аналитических

методов (смотри ниже).

• Неспецифические изменения (в сыворотке): вследствие гемолиза/расщепления белка во

время коагуляционных процессов; концентрации в сыворотке обычно отличаются от

концентраций в плазме.

Общий гомоцистеин (tHcy)

Для получения плазмы или сыворотки с консервантом ЭДТА или гепарином, кровь след-ует центрифугировать в течение 45 минут. Для точного измерения важно обработать плаз-му или сыворотку восстановителем (редуцирующим агентом), который в приведенной форме, HcyН, содержит все разновидности Hcy. HcyН измеряется как напрямую, так и после бутилирования.

Нормальные значения (натощак): дети < 10 лет: 3,5-9 мкмоль/л; >10 лет: 4,5-11 мкмоль/л; женщины перед климаксом 6-15 мкмоль/л; после климакса—6-19 мкмоль/л; мужчины 8-18 мкмоль/л.

Свободная ГАБА

Анализ аминокислот определяет уровень общего ГАБА, который состоит из физиологиче-ски активного свободного ГАБА и переменных количеств гомокарнозина. Только значите-льные повышения, такие как при недостаточности ГАБА трансаминазы, могут выявляться этим методом. Для определения свободного ГАБА, плазма или ЦСЖ должны быть незаме-длительно заморожены и отправлены в сухом льду (специальный аналитический метод).

Нормальные значения: Плазма: 120-150 нмоль/л

ЦСЖ: в возрасте <1 года: 20-40 нмоль/л; >1 года: 20-40 нмоль/л

Органические кислоты (ОК)

Анализ органических кислот производится в моче, и только в исключительных случаях-- в других биологических жидкостях. Лучшим является метод газовой хроматографии-масс-спектрометрии (ГХ-МС); количественное определение специфических органических кисл-от возможно при помощи постоянного анализа изотопного разбавления.

Показания

В случае неотложной помощи, звоните в лабораторию!

• Невыясненный метаболический криз (метаболический ацидоз,↑ лактат, высокая анионная разница, гипогликемия, кетонемия, неонатальная кетонурия, гипераммониемия, цитопения и т. п.)

• Клинические признаки системной интоксикации

• Подозрение на органическую ацидурию, аминоацидопатию

• Подозрение на дефект окисления жирных кислот

• Подозрение на нарушение энергетического метаболизма

• Невыясненная гепатопатия

• Диагностика неврологических или нервно-мышечных нарушений

• Мультисистемное нарушение, особенно в случае флуктуирующих/ прогрессирующих

симптомов

Специальные указания

(в специфических/исключительных случаях: обсудить с консультантом по метаболическ-ой педиатрии)

• Количественное определение отдельных органических кислот в моче/плазме для исклю-чения специфических нарушений метаболизма или для мониторинга лечения

• Органические кислоты в ЦСЖ: «церебральные органические ацидемии»

• Органические кислоты в плазме, ЦСЖ или в стекловидной жидкости, если проба мочи не является доступной, например при посмертном исследовании

• Разделение оптических изомеров (D,L-2-гидроксиглутаровые кислоты; D,L-глицериновые кислоты; D,L-молочные кислоты)

Отбор проб

Моча: одноразовая (утренняя) проба мочи (при метаболической декомпенсации--первая доступная моча), 10 мл (объём зависит от концентрации креатинина: больше мочи требуется в тех случая, когда уровень креатинина низкий); перевозка при комнатной температуре (рекомендуется: консервирование 2-3-мя каплями хлороформа или несколь-кими кристаллами азида натрия) или лучше в сухом льду (важно, если точно измерен уровень сукцинилацетона)

Срочные пробы посылаются курьером (на такси)!

Плазма, ЦСЖ, стекловидная жидкость: минимум 1,5 мл, незамедлительно заморозить, перевозка в сухом льду.

Анализ карнитинов

Анализ карнитинов при помощи тандемной масс-спектрометрии является лучшим метод-ом для постановки диагноза классических органических ацидурий и нарушений окисления жирных кислот при проведении неонатальных и селективных скринингов. Будучи связан-ным с анализом аминокислот при помощи тандемной масс-спектрометрии, он позволяет быстро выявить большинство излечимых метаболических нарушений, представленных острыми кризами. Поэтому этот метод должен быть доступным для проведения анализов при неотложной помощи. При некоторых нарушениях может также быть полезен долгосрочный мониторинг ацилкарнитинов. Анализ ацилкарнитинов может не заметить дефект карнитинового транспортёра, для выявления которого необходимо точное количе-ственное определение уровня свободного и общего карнитина (статус карнитина) в сыв-оротке и моче. Статус карнитина используется также для мониторинга лечения карнитина, так как количественная оценка методом тандемной масс-спектрометрии обычно не являет-ся достаточно точной.

Свободный карнитин и ацилкарнитины (дифференцировка)

Показан.: Скрининг новорождённых; диагностика органических кислот или нарушений окисления жирных кислот; гипогликемия, мониторинг лечения

Метод: Тандемная масс-спектрометрия с электростатическим распылением или тандем- ная МС с бомбардировкой быстрыми атомами

Проба: Высушенные пятна крови (карточка из фильтровальной бумаги: карточка скри- нирования новорождённых, карточка Гатри), плазма/сыворотка, моча, жёлчь

Результаты: Повышение типичных ацилкарнитинов, имеющих диагностическое значение (смотри стр. 51-53)

Карнитиновый статус (общий карнитин, свободный карнитин, ацилкарнитин)

Показан.: Подозрение на нарушение промежуточного метаболизма с накоплением КоА- сложных эфиров, первичная и вторичная недостаточность карнитина, монитор- инг лечения

Метод: Радиохимический

Проба: 1 мл сыворотки или плазмы; 5 мл мочи

	Карнитин			Дифференциация ацилкар-нитинов (высушенные пятна крови)
	Общий	Свобод-ный	Ацил-связан-ный
Голодание, натощак	n	↓	↑
Недостаточность карнитин-ового транспортёра (СТ)	↓↓	↓↓↓	↓↓	↓ Все карнитины
Недостаточность карнитин-пальмитойлтрансферазы (СРТ1)		n-↑	↓↓	↓ C16-C18:1
Недостаточность транспортёра CACT/CPT21; нарушения FAO2	n-↓	↓	↑	Специфическая (но не на 100% чувствительная)
Единичные органические ацидурии3	↓		↓	Специфическая
Нарушения дыхательной цепи	n-↓	n-↓	n-↓	n

¹ Подозрение на недостаточность САСТ/СРТ2: исследовать ацилкарнитины в плазме. ²Примечание: при недостаточности митохондриальной HMG-CoA синтазы анализы карнитинов обычно в норме. ³Только несколько органических ацидурий (ацилкарнитин-овые анализы не могут заменить анализ органической кислоты); CT--карнитиновый транс-портёр; CPT--карнитинпальмитойлтрансфераза; САС--ацилкарнитиновый носитель карнитина; FAO-окисление жирных кислот.

Прочие специальные метаболические исследования

Для различных специальных метаболических исследований, в т. ч. для аминокислот и орг-анических кислот, существуют сети международного контроля качества (например ERNDIM/CAP). Однако участие в этих программах обычно добровольное (заявление лаб-ораторий).

Жёлчные кислоты

Показан.: Подозрение на дефект синтеза жёлчных кислот (смотри стр.120), пероксисом- ное нарушение (смотри стр. 143)

Метод: Тандемная мacc-cпектрометрия с бомбардировкой быстрыми атомами (FAB)/ газовая хроматография/ масс-спектрометрия, тандемная масс-спектрометрия с электростатическим распылением

Проба: 5 мл мочи или 2 мл жёлчной жидкости

Свободные жирные кислоты (FFA) и 3-гидроксибутират

Показан.: Гипогликемия, тест на голодание

Метод: Фотометрический

Проба: 1 мл сыворотки/плазмы, транспортировка в сухом льду (во избежание липолиза)

Норма: Не натощак: Свободные жирные кислоты и низкий уровень 3-гидроксибутирата (< 300 мкмоль/л)

При голодании: Оба параметра повышены до 3-4 ммоль/л (смотри стр.167)

Галактоза (Gal) метаболиты галактозы

Показан.: Подозрение на нарушение метаболизма галактозы (смотри стр. 81); смотри стр.49 (скрининг новорождённых)

Метод: Разные, обсудить с лабораторией

Проба: Высушенные пятна крови для определения концентрации галактозы и активно- сти ферментов ( Кровь с консервантом ЭДТА/фторидом также пригодна для определения уровня галактозы). Цельная кровь с консервантом ЭДТА/гепарин- ом для Gal-1-фосфата, ферментативные исследования; учесть плазму на галакто- зу, мочу на галактитол.

Обсудить с лабораторией; в случае сомнений, хранить высушенные пятна крови + 2 мл цельной крови с консервантом ЭДТА при комнатной температуре (до 48 часов).

Резуль- - Галактоза (плазма, высушенные пятна крови); патологические, если > 10 мг/дл таты: (0,55 мМ)

- Галактозо-1-фосфат (эритроциты); патологические, если > 0,5 мг/дл (19 мкМ)

- Галактитол (моча); патологические, если > 10 ммоль/моль креатинина

- Ферментативные исследования (эритроциты): GALT, галактокиназа, эпимераза

- Мутационные исследования (цельная кровь с консервантом ЭДТА)

Глутатион и метаболиты

Показан.: Подозрение на нарушение γ-глутамилового цикла (смотри стр. 77)

Метод: ЖХВР

Проба: Промытые эритроциты из 3 мл цельной крови с консервантом ЭДТА; осведоми- ться в лаборатории об обработке пробы.

Исследования гликозилирования (анализ CDG)

Показан.: Подозрение на нарушение гликозилирования белков (смотри стр. 146)

Метод: Электрофорез трансферринов/изоэлектрическое фокусирование, ЖХВР, тандемная масс-спектрометрия, капиллярный электрофорез

Проба: 0,5-1 мл сыворотки (плазма не подходит)

Резуль- Разные подтипы соответствуют разным ферментативным недостаточностям; таты: аномальные типы гликозилирования (вторичные изменения) также при алко- голизме, галактоземии, непереносимости фруктозы, гепатите С и т. п.

Лизосомные исследования

Гликозаминогликаны (GAG; мукополисахариды)

Показан.: Подозрение на лизосомную болезнь накопления/ мукополисахаридоз (смотри стр. 133)

Метод: Скрининг: количественное определение GAG («тест DMВ») Специальное исследование: электрофоретическое разделение различных GAG

Проба: 10-20 мл мочи без консервантов

Резуль- Повышение GAG—может быть небольшим/пограничным при МПС III (Cан-таты: филиппо) и IV (Моркио), однако дифференцировка при помощи электрофоре- за может выявить патологическое выделение гепарина/кератансульфата и поэтому всегда рекомендуется.

Олигосахариды, свободная нейраминовая кислота (сиаловая кислота)

Показан.: Подозрение на лизосомную болезнь накопления/ олигосахаридоз (смотри стр. 135)

Метод: Тонкослойная хроматография с применением различных окрашивающих реаген- тов

Проба: 10-20 мл мочи, транспортировка в замороженном состоянии или путём консерв- ирования 2-3 каплями хлороформа

Резуль- Достоверный диагноз: ганглиозидозы GM₁ и GM₂, α-маннозидоз и β- манноз- таты: идоз, фукозидоз, болезнь Гоше, болезнь накопления сиаловой кислоты, сиали- доз, аспартилгликозаминурия; может быть аномальным также при болезни Помпе.

Оротовая кислота

Показан.: Подозрение на гетерозиготную недостаточность орнитинтранскарбамилазы (ОТС), дефекты орнитинового цикла, нарушения пиримидинового метаболизма, митохондриальных нарушений, тест с аллопуринолом

Метод: ЖХВД, тандемная масс-спектрометрия, капиллярный электрофорез

Проба: 5 мл мочи

Резуль- Повышение уровня указывает на повышенное продуцирование митохондриа- таты: льного карбамилфосфата (нарушения орнитинового цикла; смотри стр. 57) или нарушение метаболизма пиримидинов; невыясненные повышения уровня также при других нарушениях, например при синдроме Ретта, синдроме Леша-Ниэна, при «доброкачественной оротовой ацидурии».

Пероксисомные исследования

Сверхдлинноцепные жирные кислоты (VLCFA), фитановая кислота, пристановая кислота

Показан.: Подозрение на пероксисомное нарушение (смотри стр.143)

Метод: Газовая хроматография /масс-спектрометрия (GC-MS)

Проба: 5 мл плазмы

Резуль- Специфические повышения уровня жирных кислот, которые метаболизирова- таты: ны в пероксисомах

Плазмалогены

Показан.: Подозрение на пероксисомное нарушение (смотри стр.143)

Метод: Газовая хроматография /масс-спектрометрия (GC-MS)

Проба: Эритроциты (цельная кровь с консервантом ЭДТА)

Резуль- Пониженная концентрация при точечной ризомелической хондродисплазии и таты: нарушениях пероксисомного биогенеза

Порфирины

Показан.: Подозрение на наличие порфирии (смотри стр.121); тирозинемия I типа (смот- ри стр. 68); скрининг-тесты на порфобилиноген в моче (тест Гёша, тест Уотсона-Шварца) в тех случаях, когда имеется подозрение на острую гепати- ческую порфирию

Проба: Одноразовая проба мочи (20 мл), стул (около 5 мл), гепаринизированная цель- ная кровь (5-10 мл), хранить в холодном и тёмном месте, транспортировать с консервантами.

Птерины

Показан.: Гиперфенилаланинемия, тест на BH₄, подозрение на дефект нейротрансмитте- ра

Метод: ЖХВД

Проба: Моча (5 мл), сыворотка или ЦСЖ (1 мл); держать в тёмном месте (мочеприём- ник для чёрной мочи), кровь незамедлительно центрифугировать, незамедлит- ельно заморозить все пробы, транспортировать в сухом льду: подготовка пробы для транспортировки--без сухого льда: проконтролировать с лаборато- ией)

Резуль- Специфические повышения или понижения уровня неоптерина или биоптери- таты: на.

Пурины и пиримидины

Показан.: Подозрение на нарушение метаболизма пуринов и пиримидинов (смотри стр. 112); опасные для жизни побочные эффекты пиримидиновых антиметаболит- ов, например фармакогенетические осложнения

Метод: ЖХВД, газовая хроматография /масс-спектрометрия (дигидропиримидины), тандемная масс-спектрометрия, капиллярный электрофорез

Проба: 5 мл мочи (лучше всего из утренней пробы) или суточный (24 ч) отбор мочи (держать в холодном и тёмном месте), транспортировка в замороженном состоянии, (особенно при диагнозе недостаточности аденилсукциназы), в противном случае транспортировка в ночное время, рекомендуется консерва- ция путём добавления 2-3 капель хлороформа/ 10 мл (не подкислять); вести учёт принимаемых лекарственных средств; дальнейшее поведение смотри на стр. 113

Пируват

Показан.: Пируват обычно не подлежит измерению, так как полученные величины могут быть обманчивыми, а лактат является более подходячщим и достойным довер- пируват. Никогда не следует измерять уровень пирувата без определения уров- ня лактата. Большинство проб, полученных для проведения анализа пирувата, являются пригодными лишь для внутрилабораторного анализа

Метод: Фотометрический

Проба: Экстрагирование хлорной кислотой (запросить лабораторию)

Норма: Кровь: 50-100 мкмоль/л; 70-140 мкмоль/л; отношение лактат/пируват: <20 (повышенное при нарушениях дыхательной цепи, обычно в норме при недостаточности пируватдегидрогеназы (ПДГ).

Серотонин

Показан.: Подозрение на нарушение метаболизма биогенного амина; карциноидный син- дром.

Метод: ЖХВД

Проба: 2 мл цельной крови с консервантом ЭДТА + 6 мг аскорбиновой кислоты, незамедлительно заморозить при t = -70^o C, транспортировать в сухом льду.

Промежуточные продукты биосинтеза стеролов

Показан.: Подозрение на нарушение биосинтеза холестерина, например синдром Смита- Лемли-Опица (смотри стр. 124), спинносухожильный ксантоматоз (стр. 120)

Метод: Газовая хроматография /масс-спектрометрия (GC-MS)

Проба: 1 мл плазмы

Триметиламин (ТМА)

Показан.: Зловонный запах, подозрение на триметиламинурию

Метод: Газовая хроматография свободного пространства, ЯМР-спектроскопия

Проба: Одноразовый отбор мочи, окислить при помощи НСl, отправить экспресс-почт- ой или в сухом льду

Резуль

таты: ↑ Свободный ТМА или ↓ окись ТМА (норма >90% от общего ТМА)

Биопсии и определение активности ферментов

Перед тем как приступить к отбору проб, следует получить локальный протокол процедуры и обсудить с лабораторией/патологией способы поведения.

Лейкоциты

• 5-10 мл гепаринизированной цельной крови, транспортировать при комнатной темпера-туре в течение 24 часов

Биопсия кожи (фибробластов)

• В питательной среде → фибробласты (не замораживать!)

• Формалин → гистология

• Учесть закрепление пробы в глутаральдегиде (электронная микроскопия)

Конъюктивальная биопсия

• Формалин → гистология

Биопсия печени

• Формалин → гистология

• Учесть закрепление пробы в глутаральдегиде (электронная микроскопия)

• Учесть обеспечение пробы для проведения биохимических и ферментативных исследов-аний: заморозить незамедлительно в жидком азоте.

Биопсия мышц (смотри также стр. 103)

• Тонкие мышечные волокна в 2% растворе глутаральдегида (электронная микроскопия)

• Несколько фрагментов мышечных волокон незамедлительно заморозить в жидком азоте

(для гистологии--длиной 1 см с распознаваемой структурой), хранить при t =-70⁰C, для

гистохимии и иммуногистохимии, биохимического определения, ферментативных

исследований, мутационного анализа, согласно указаний.

• Немедленная изоляция митохондрий для исследований в свежей ткани

• Небольшой фрагмент для закрепления в формалине и приготовление парафинового

блока (не замораживать) для проведения оптической микроскопии

Молекулярно-генетические исследования

Показания

• Первичный диагноз или подтверждение диагноза, особенно при нарушениях, при котор- ых биохимический или ферментативный диагноз невозможен, является недостоверным или требует инвазивных процедур (например экспрессия орган-специфической болезни, нарушения структурных, рецепторных или мембранных белков)

• Получение информации о течении болезни и прогнозе, а также возможная эффективн-ость выбора специфического лечения при нарушениях с установившимися корреляциями между генотипом и фенотипом

• Пренатальная диагностика и семейные исследования для генетической консультации.

Общие соображения

Нужны ли мутационные исследования?

Ферментативные исследования или другие функциональные (фенотипические) исследова-ния, если они доступны, могут быть более эффективными при постановке диагноза или для оценки тяжести заболевания и других характеристик недостающего белка также с точки зрения стоимости. С другой стороны, мутационные анализы могут быть лучшим диагностическим методом в тех случаях, когда биохимические отклонения являются непо-стоянными и малодостоверными, в тех случаях, когда функциональные исследования явл-яются утомительными, малоприятными или опасными для пациента, или в тех случаях, когда фермент не экспрессируется в легкодоступной ткани, как например при гетерозигот-ной недостаточности ОТС, наследственной непереносимости фруктозы, гликогенозе I типа или недостаточности HMG-KoA-синтазы. Идентификация ранее охарактеризованных мутаций может дать возможность быстрой оценки функциональных параметров, таких как тяжесть болезни или чувствительность BH₄ при ФКУ.

Расходы на мутационные исследования

В разных странах оплата за диагностические мутационные анализы заметно оличается друг от друга. Зачастую оплата зависит от числа экзонов (или генов), которые требуют се-квенирования; перед тем как заказать проведение мутационных исследований, можно рекомендовать навести справки в лаборатории о связанных с ними расходах.

Качество мутационных исследований

Схемы контроля качества при секвенировании ДНК постоянно показывают коэффициент ошибок не менее 1% даже в специализированных лабораториях, а многие лаборатории не дают надлежащей клинической интерпретации результатам молекулярных исследований. Если результаты не соответствуют клинической картине, можно повторить тест. Мутаци-онные анализы следует выполнять в аккредитованных (или официально разрешённых) диагностических лабораториях, в которых проводят опыты квалифицированные генетики, специалисты по молекулярной генетике человека. Рекомендуется выбирать лаборатории, которые хорошо знакомы с врождёнными нарушениями метаболизма и имеют превосход-ные знания о соответствующем гене и его вариантах, а также о корреляциях генотип-фен-отип.

Какова вероятность постановки диагноза, если не найдена мутация?

Возможно, что в связи со скринингом на выявление крупных делеций и дупликаций (при помощи зависимой от лигирования множественной амплификации зонда—MLPA), при большинстве метаболических нарушений секвенирование всех кодирующих экзонов и смежных с ним интронов способно обнаружить > 95% болезнетворных мутаций. Несмотря на это, отрицательные результаты молекулярного исследования обычно не исключают постановки диагноза. В этой ситуации результаты анализа ДНК должны включать информацию о чувствительности применяемой методологии.

Правила и недостатки (рецессивные нарушения)

• Мутационный скрининг, т. е исследование в гене нескольких известных общих мутаций является сравнительно недорогим и приемлемым для некоторых болезненных состояний, как например недостаточность MCAD, недостаточность LCHAD или наследственная неп-ереносимость фруктозы. Однако при этом важно учитывать происхождение пациента, так как среди популяций частота мутаций имеет заметные отличия.

• Идентификация единственной гетерозиготной мутации обычно оказывает поддержку при постановке диагноза, в предположении, что применяемый метод не в состоянии идентифицировать вторую мутацию. Однако обычно нельзя исключать простого (случай-ного) носительства.

• Нормальный результат без предполагаемой мутации ставит под сомнение правильность диагноза при условии, что применялся высокочувствительный метод, а родители пораж-ённого ребёнка не связаны между собой родственными узами (не связаны кровным родс- твом).

• Новые мутации следует интерпретировать со всей предосторожностью, так как воздейст-вия на функцию белка или на сплайсинг пре-мРНК могут затруднять уверенный прогноз

• Если при рецессивном нарушении наблюдаются две гетерозиготные мутации, то наслед-ственность in trans (на различных хромосомах) обычно следует подтверждать путём анал-иза обоих родителей (остерегайтесь иного отцовства).

• Опрометчивым является преждевременное завершение анализов при обнаружении двух (новых) мутаций, так как в гене могут наблюдаться дополнительные мутации (имеющие бóльшее диагностическое значение)

• Очевидная гомозиготность по точковой мутации может быть результатом гетерозиготно-сти по этой мутации и крупной делеции по другому аллелю. Это можно выявить путём анализа обоих родителей.

• Дополнительные предостережения: Может ли клиническая картина полностью объясня-ться генетическими результатами? Проявляет ли нарушение полную пенетрацию? Суще-ствуют ли дополнительные, негенетические факторы патогенеза?

Новые молекулярно-генетические методы

Ожидается, что некоторые пациенты могут иметь аутосомно-рецессивное врождённое на-рушение метаболизма, но клинические и метаболические данные могут быть недостаточ-но специфическими, чтобы считать кандидатный ген ответственным за секвенирование. Новые геномно-расширенные методы, такие как генотипирование по ранжированному ряду однонуклеотидных полиморфизмов (SNP-array genotyping), являются полезными при некоторых из этих случаев заболевания.

• Картирование аутогомозиготности у пациентов с родителями, связанными кровным род-ством, даёт возможность выявления гомозиготных геномных областей, которые при помо-щи обоих родителей позволяют совершить экскурс в прошлое до их общего предка. Предполагается, что ген болезни находится в одной из этих областей, а кандидатные гены можно выявить при помощи оценки соответствующих баз данных. Анализ последователь-ности генов за пределами таких областей обычно не требуется.

• Возможны анализы (групп) сцепления в том случае, если в семье имеются два или более

поражённых сибса. Методология и интерпретация напоминают картирование аутогомо-зиготности, но в том случае, если родители не связаны между собой родственными узами, обычно имеется больше кандидатных областей.

• При выявлении новых болезней на исследовательской основе, геномное секвенирование успешно сочетается с анализом (групп) сцепления. Анализ зачастую ограничивается до секвенирования экзонов всех известных генов (экзонное секвенирование). Ещё ограничи-вается чувствительность, так как лишь 90-95% всех экзонов можно покрыть соответству-ющей глубиной, а правильная интерпретация новых выявленных вариантов может стать проблемой. Возможность получения случайных результатов следует обсудить перед пров-едением анализов.

Мутационные анализы у детей следует выполнять только в тех случаях, если существуют важные медицинские последствия, выявленные в детстве. Исследования носительства у здоровых сибсов детей с метаболическими нарушениями не требуются и их не следует выполнять даже в тех случаях, когда их требуют родители. Результаты мутационных исследований следует объяснять пациенту (или его, её семье) посредством полнообъем-ного генетического консультирования.

Проба

5-10 мл (или меньше) цельной крови с консервантом ЭДТА, не отделять гемоциты, достав-ка обычной почтой (в течение 24 часов) или если доставка крови осуществляется в замор-оженном состоянии, то -- в сухом льду (выяснить в лаборатории).

Если проба крови недоступна: карточка из фильтровальной бумаги, биопсии, фиброблас-ты и т. п.

Функциональные тесты

Многие метаболические нарушения лучше всего выявлять путём оценки метаболического профиля, т. е. путём повторных измерений соответствующих метаболитов (глюкозы, лакт-ата, аминокислот и т. п.) на всем протяжении дня (и ночи). Такой подход также использу-ется для оценки реакции на внешние факторы и для приспособления и мониторинга лече-ния. Быстрый прогресс в ферментативной, молекулярной и других диагностических мето-дах позволяют получить возрастающее количество диагнозов без выполнения тестов на толерантность. Иногда контролированные функциональные тесты требуются для выявле-ния неправильной реакции пациента на специфическую метаболическую нагрузку.

Метаболические профили

Показания

• Оценка метаболизма субстратов (митохондриопатий, нарушений гомеостаза гликогена)

• Оценка удаления азота (нарушения орнитинового цикла)

• Гипогликемия по неизвестной причине

• Мониторинг лечения, например оценка гомеостаза глюкозы и катаболических изменен-ий при нарушениях с ограниченной толерантностью к голоданию

Процедура

• Утром перед завтраком отобрать натощак пробу мочи и пробу крови:

-Глюкоза, лактат, аланин (аминокислоты)

-Учесть ацилкарнитины, свободные жирные кислоты, 3-гидроксибутират

-Учесть аммиак

- Сохранить пробу сыворотки для проведения дополнительных исследований

-Моча: тест на индикаторной (бумажной) полоске; учесть органические кислоты и

оротовую кислоту

• Перед и через 1 час после каждого приёма пищи на протяжении всего дня производить

отбор проб крови:

- Глюкоза, лактат, учесть аминокислоты (Ala) и аммиак; хранить пробу сыворотки

•Учесть отбор одной пробы крови в течение ночи

- Глюкоза, лактат, аминокислоты (Ala); хранить пробу сыворотки

Можно включить и другие параметры в зависимости от клинических признаков и подозр-еваемых нарушений

Интерпретация

• Гипогликемия < 2,6 мкмоль/л (< 45 мг/дл) (смотри стр. 5)

• Возможное митохондриальное нарушение или недостаточность пируватдегидрогеназы

(смотри стр. 96) может указывать на:

- Возникающее после приёма пищи повышение уровня лактата (> 2,1 ммоль/л) или

повышение > 20%

- Парадоксальный возникающий после приёма пищи кетоз

- Возникающее после приёма пищи повышение уровня аланина > (600-700 мкмоль/л),

отношение аланин/лизин >3

• Нормализация повышенного уровня лактата в пробе, взятой после приёма пищи/ пробе,

взятой натощак: учесть недостаточность пируватдегидрогеназы

• Гипогликемия натощак с повышенным уровнем лактата: учесть гликогеноз I типа

• Возникающее после приёма пищи повышение уровня аммиака, глутамина или оротовой

кислоты: учесть лёгкий вариант нарушения орнитинового цикла.

Белковая нагрузка

Тест особенно полезен при диагностике митохондриальных нарушений, которые выявля-ют возникающее после приёма пищи повышение уровня лактата, аланина и других небо-льших аминокислот. Он также может выявлять нарушенную детоксикацию аммиака, но обычно не применяется для диагностики нарушений орнитинового цикла, так как может вызывать острую гипераммониемию.

Процедура

• Взятая после приёма пищи проба крови; измерить уровень газов в крови, сахара в крови, аминокислот, лактата, аммиака, кетонов

• Нормальная обогащённая белком пища и сахар = общее количество 1 г/кг массы тела каждого белка и отношения углевод /сахар

• Взятая через 90 минут после приёма пищи проба крови; анализы такие же, как указано выше; взятая через 2 часа после приёма пищи проба крови; измерить уровень лактата, органических кислот, оротовой кислоты

Интерпретация

Уровень лактата не должен превышать начальный уровень на ≥ 20% и должен оставаться < 2,1 ммоль/л. Уровень NH₃ должен оставаться в норме (< 100 мкмоль/л). Уровень алани-на должен оставаться неизменным < 600-700 мкмоль/л при отношении аланин/лизин < 3.

Сахарная нагрузка

Глюкоза катаболизируется в пируват, который включается в митохондриальный энергет-ический метаболизм (смотри стр. 96). Митохондриальные нарушения проявляют иногда значительное повышение уровня лактата лишь после нагрузки субстратом (сахарной наг-рузки). Сахарная нагрузка противопоказана в тех случаях, когда уровень лактата посто-янно повышен или когда во время исследования метаболического профиля наблюдается значительное повышение уровня лактата после приёма пищи. В этих случаях, после заве-ршения основных биохимических исследований, следует предпринять соответствующие ферментативные исследования (биопсия мышц) и, по мере возможности, молекулярные исследования.

Показания

• Подозрение на наличие митохондриального нарушения, но, очевидно, при нормальном уровне лактата

• Подозрение на наличие недостаточности гликогенсинтазы (гепатомегалию следует исключить)

• Подозрение на наличие гликогеноза, нормальные результаты анализов мутации/фермен-тативной активности (касается пациентов с рецидивирующей гипогликемией и повышен-ным уровнем лактата перед приёмом пищи; начинать тест при уровне глюкозы, соответст-вующем нижнему пределу нормы)

Процедура

Перед началом теста

• Полный комплекс основных метаболических исследований, в т. ч. повторный уровень лактата в моче, органические кислоты в моче, аланин (аминокислоты в плазме) и т. п.

• Сахарную нагрузку следует начинать утром после ночного перерыва в кормлении (млад-енцы более раннего возраста: > 4-5 часов после последнего приёма пищи)

В начале теста

• Обеспечить внутривенный доступ

• Отобрать исходные пробы крови, измерить уровни лактата, глюкозы, кислотно-основное состояние

• Дать пациенту глюкозу 2 г/кг (максимум 50 г) в виде специального напитка или 10% перорального раствора (хранить в холодильнике—лучше на вкус при охлаждении), учесть насогастральный зонд у детей младшего возраста (промыть водой)

• Отобрать пробы крови спустя 30, 60, 90, 120, 180 минут: измерить уровни лактата, глюк-озы, кислотно-основное состояние; спустя 2 часа произвести отбор мочи, исследовать органические кислоты, лактат

Интерпретация

Уровень лактата не должен превышать > 20% и не должен достигать патологического уро-вня (> 2,1 ммоль/л). Уровни глюкозы должны возрастать, оставаясь в пределах нормы. За-метное повышение уровня лактата может указывать на митохондриальное нарушение, ко-торое, однако, не исключает нормальный результат нагрузки. Чрезмерное повышение уро-вня глюкозы и лактата может указывать на недостаточность гликогенсинтазы (GSD0). Недостаточный рост уровня глюкозы и снижение уровня лактата может указывать на бол-езнь Фанкони-Бикеля. Снижение уровня лактата после сахарной нагрузки может указыв-ать на гликогеноз I типа.

Тест на голодание

Изменённая реакция на голодание наблюдается при многих врождённых нарушениях мет-аболизма, в т. ч. при гормональных расстройствах, нарушениях глюконеогенеза, гликоген- олизе и использовании жирных кислот. Поражённые дети могут быть бессимптомными и не иметь отклонений при проведении лабораторных исследований, пока они не заболеют или не подвергнутся метаболическому стрессу. Оценка метаболических изменений при реакции на голодание может быть полезной в тех случаях, при которых, несмотря на интенсивные исследования, не удаётся осуществить постановку диагноза. Контролирован-ное голодание используется также для определения безопасных границ толерантности к голоданию и для приспособления лечения у отдельных пациентов, например у пациентов с нарушениями окисления длинноцепных жирных кислот. Проведение теста на голодание редко требуется до достижения ребёнком возраста 6 мес.

Предостережение: У некоторых пациентов голодание может привести к продуцирован-ию токсических метаболитов, и к тяжёлым, иногда летальным осложнениям. До проведе-ния теста на голодание обязательно следует исследовать весь метаболический профиль, в т. ч. повторные анализы ацилкарнитина (в высушеных пятнах крови) и провести другие метаболические исследования, в т. ч. функциональные и молекулярные. Обычно при метаболических нарушениях тесты на голодание следует выполнять только в специализированнных метаболических центрах и только после того, как другие, менее рискованные исследования, были завершены без постановки чёткого диагноза.

Показания

• Рецидивирующая документально подтверждённая гипогликемия по неизвестной причи-не

• Оценка толерантности к голоданию

• Подозрение на нарушенное окисление жирных кислот после того как обширное, исчер-пывающее метаболическое исследование не дало убедительных результатов

• Рейеподобная болезнь (после анализа ацилкарнитинов и органических кислот)

• Лактат-ацидоз

• Рецидивирующая циклическая рвота

• Рецидивирующие эпизоды симптоматической кетонурии

Процедура

Перед началом теста

• Собрать другие метаболические исследования, в т. ч. метаболический профиль; получить нормальные результаты кислотно-основного состояния, органических кислот, ацилкарнитинов и, в тех случаях, когда требуется, другие специальные исследования/тес-ты. При нарушениях окисления жирных кислот следует избегать проведения теста на голодание; по возможности, следует устранять эти нарушения раньше, до голодания.

• Стабильное метаболическое состояние в течение > 2 мес.; хорошее состояние питания

• Получить информированное согласие со стороны родителей пациентов (при осложнении от гипогликемии, например при приступе)

• Следует решить вопрос о максимальной продолжительности голодания до его начала и определить продолжительность голодания на основании истории болезни (предполагаем-ая толерантность к голоданию) и возраста ребёнка. В случае отсутствия других показаний, следует придерживаться следующих общих принципов:

Возраст	< 6 мес.	6-8 мес.	8-12 мес.	1-2 года	2-7 лет	>7 лет
Продолжи-тельность	8 ч	12 ч	16 ч	18 ч	20 ч	24 ч

• Продолжительность голодания следует рассчитать таким образом, чтобы избежать риска клинических симптомов до 8:00 утра; пробы крови должны быть собраны в течение рабо-чего дня.

• При особых обстоятельствах (например при подозрении на недостаточность фруктозо-1,6-бифосфатазы) к концу голодания предусмотреть проведение теста с применением глюкагона.

• Подготовить индивидуальный формуляр теста для записи клинических признаков и лабораторных результатов.

В начале теста

• На протяжении всего теста должен поддерживаться постоянный доступ к канюле как для лёгкого отбора проб крови, так и для подачи глюкозы, в случае необходимости. В случае потери входа для внутривенного вливания тест должен быть прекращён.

• Записывать точное время начала теста и отбора проб. Это имеет важное значение при интерпретации результатов.

• Внимательно наблюдать за общим клиническим состоянием ребёнка. Записать, был ли тест достаточно хорошо толерантным к голоданию и какова была клиническая картина к окончанию голодания.

• Рекомендуется давать ребёнку чистую воду для питья, особенно если он ощущает жажду.

Пробы

• Начало голодания:

-- Глюкоза у постели больного

-- Глюкоза в крови при лаборатоном определении, газы в крови

-- Хранить дополнительную пробу с сывороткой

-- Органические кислоты в моче, (индикаторная [бумажная] полоска)

С момента первой неиспользованной пищи (обычно в 8:00 утра), следует определять уровень глюкозы в крови (или уровень глюкозы у постели больного) ежечасно, чтобы без малейшей задержки выявить гипогликемию. Следует контролировать кетоны в очеред-ных поступлениях выделенной мочи. При каждом отборе проб венозной крови хранить пробы сыворотки крови для возможных дополнительных исследований. Подробно мар-кировать все пробирки незамедлительно после отбора и замораживать в случае необходи-мости. Уровень пирувата и ацетоацетата не измеряются обычным способом, так как эти пробы требуют извлечения белков у постели больного.

• 8:00 утра, исследования крови

-- Глюкоза у постели больного

-- Глюкоза в крови при лабораторном определении, газы в крови, лактат

-- Учесть свободные жирные кислоты, 3-гидроксибутират

-- Хранить дополнителную пробу сыворотки

• Окончание теста, исследование крови:

-- Глюкоза у постели больного

-- Глюкоза в крови при лабораторном определении, газы в крови, лактат

-- Свободные жирные кислоты, 3-гидроксибутират

--Инсулин, кортизол, гормон роста

--Карнитиновый статус, ацилкарнитины

--Аминокислоты

-- Хранить дополнительную пробу сыворотки

• Отобрать первую пробу мочи после окончания голодания:

-- Органические кислоты

-- Кетоны (индикаторная [бумажная] полоска)

-- Хранить дополнительную пробу мочи

Прекратить голодание в том случае, если:

• Гипогликемия < 2,6 мкмоль/л (<45 мг/дл) или клинические симптомы, как напри-мер раздражимость, потение и сонливость

• Метаболический ацидоз (бикарбонат < 15 ммоль/л)

• Отобрать последние тестовые пробы, попросить лабораторию о срочном определении уровня глюкозы в крови из последней пробы. Последние тестовые пробы должны отбира-ться также в случае наступления приступа; тогда уровень лактата может быть ложно повышенным.

• В случае выявления у ребёнка клинических признаков: ввести внутривенно глюкозу 0,2 г/кг (2 мл/кг 10% раствора Д-глюкозы, которая должна находиться «под рукой») в виде медленнодействующего болюса

• Если после введения болюса у ребёнка всё же остаются клинические признаки: проконтролировать уровень глюкозы у постели больного; ввести глюкозу ещё лишь в том случае, если уровень глюкозы низкий (< 3 ммоль/л), так как слишком большая доза глюкозы МОЖЕТ БЫТЬ ОПАСНОЙ!

Соответствующее поддерживающее вливание: 5-8 мг/кг/мин (3-5 мл/кг/ч 10% раствора Д-глюкозы)

• Если у ребёнка не выявлены клинические признаки: дать углеводный напиток, а затем пищу

• Перед тем как отпустить ребёнка из кабинета, где проводится тест, следует проверить, съел ли ребёнок пищу и не вызывает ли толерантность к кормлению каких-либо замечан-ий

Интерпретация

Гипогликемия ниже 2,6 ммоль/л или симптомы ограниченного сознания, поскольку не до-казана другая причина, свидетельствуют о неправильном результате теста; интерпретац-ию теста смотри на стр. 5. При проведении теста возрастает концентрация свободных жирных кислот (FFA), а затем 3-гидроксибутирата; высокие концентрации свободных жирных кислот с недостаточным последующим ростом уровня 3-гидроксибутирата (нормальные значения смотри на стр. 167) указывают на нарушение окисления жирных кислот или кетогенез. Концентрация лактата в крови должна поддерживаться ниже 2 ммоль/л; в результате защитной реакции ребёнка может наблюдаться ложно повышенное значение. Гипогликемия с повышенным уровнем лактата и кетозом может наблюдаться при гликогенозах или при нарушениях глюконеогенеза и митохондриальных нарушениях. Повышенный уровень аллоизолейцина (аминокислоты в плазме) указывает на (прерывист-ый характер) болезни «кленового сиропа». Если в момент гипогликемии уровень инсули-на в плазме не полностью ослаблен (превышает 2 МЕд/л) (смотри стр. 88), в то время как уровень кортизола в плазме ниже 400 ммоль/л может указывать на недостаточность коры надпочечника, следует подозревать гиперинсулинизм.

Глюкагоновый тест

Глюкагоновый тест позволяет определить пригодность гликогена для компенсации пониженного уровня глюкозы в крови. Глюкагоновый тест в основном заменён ферментативными или мутационными исследованиями, но в некоторых случаях он может быть полезным.

Показания

• Подтверждение гликогеноза

• Подтверждение недобора (дефицита) запасов гликогена при конечной фазе теста на

голодание; является диагностическим при нарушениях глюконеогенеза

• Оценка запасов гликогена при неонатальной гипогликемии и подозрение на наличие врождённого гиперинсулинизма

Условия проведения теста

Низкий уровень глюкозы в крови < 3,5 ммоль/л (< 60 мг/дл) на начальной стадии; паци-ент должен оставаться в состоянии натощак, если только не проявятся симптомы гипогликемии или не наступит дальнейшее снижение уровня глюкозы в крови.

Процедура

• Основной показатель глюкозы в крови

• Внутримышечное введение 500 мкг (или 30-100 мкг/кг) глюкагона

• Глюкоза в крови спустя 15, 30, 45 и 60 мин.

• Определять уровень лактата в крови на случай подозрения на наличие гликогеноза.

Интерпретация

Уровень глюкозы в крови должен возрастать не менее чем на 1,4 ммоль/л (25 мг/дл) в течение 45 мин. Недостаточный рост уровня глюкозы указывает на недобор (дефицит) запасов гликогена или отражает невозможность превращения гликогена в глюкозу. Это можно наблюдать при нарушениях глюконеогенеза (например при недостаточности фруктозо-1,6-бифосфатазы), а также в конце теста на голодание. Это же справедливо для болезни Фанкони-Бикеля. При гликогенозах уровень глюкозы в крови остаётся низким, но при этом возрастает уровень лактата. При врождённом гиперинсулинизме во время теста уровень глюкозы в крови заметно возрастает.

Тест с тетрагидробиоптерином (ВН₄)

ВН₄ является кофактором фенилаланингидроксилазы (РАН) и других гидроксилаз (смотри также стр.153). Приём ВН₄ лицами с гиперфеналанинемией приводит к снижению конце-нтрации Phe в крови в тех случаях, когда налицо либо первичное нарушение метаболизма либо ВН₄, либо кофакторно-чувствительная форма фенилкетонурии (ФКУ).

Показания

• Быстрая постановка диагноза недостаточности кофактора ВН₄ (например дефект птери-нов, смотри стр. 153) у детей с гиперфенилаланинемией выявляется при скрининге ново-рождённых.

• Тест позволяет также выявить чувствительность ВН₄ у детей с классической ФКУ (недостаточность фенилаланингидроксилазы (РАН). Предлагаемый нагрузочный тест на сапроптериндигидрохлорид (Kuvan^®) связан c переоценкой диеты, измерением толерант-ности к Phe и титрованию терапии у клеток-респондеров на лечение.

Условия проведения теста

• Уровень Phe в плазме крови > 600 мкмоль/л (400 мкмоль/л для новорождённых с возможной недостаточностью кофактора).

• Перед приёмом ВН₄ не рекомендуется нагрузка одноразовой дозой Phe, так как это

затрудняет интерпретацию (возможны ложноположительные результаты)

• Постоянное потребление белка во время проведения теста

• Отсутствие острого заболевания

Процедура

Новорождённые (возможная недостаточность кофактора)

• Отбор исходной крови для анализа Phe + Tyr и мочи для анализа птеринов (стр. 37)

• За 30 мин. до обычного приёма пищи принять 20 мг/кг сапроптерина/ВН₄ , растворён-ного в воде

• Взять пробы крови спустя 1, 2, 4, 8 + 24 ч, собрать мочу в течение 4-8 ч (защитить от воздействия света)

Пациенты старшего возраста с ФКУ

Первый день: • Cапроптерин/ВН₄ не принимать

• Кровь для Phe + Tyr при интервалах времени Т, равных 0, 8, 16 и 24 ч (= ТО второго дня

Второй день: • Приём сапроптерина/ВН₄ 20 мг/кг на массу тела (перорально с пищей)

• Кровь для Phe + Tyr при интервалах времени Т, равных 0, 8, 16 и 24 ч (= ТО третьего дня)

Третий день: • Приём сапроптерина/ВН₄ 20 мг/кг на массу тела (перорально с пищей)

• Кровь для Phe + Tyr при интервалах времени Т, равных 0, 8, 16 и 24 ч

Интерпретация

• Снижение уровня Phe спустя 4-8 ч более чем на 80-90% явно указывает на недостаточ- ность ВН₄. У пациентов с недостаточностью ВН₄ наблюдается также одновременное повышение уровней Tyr, начинающееся спустя 4 ч после приёма сапроптерина/ВН₄.

• Тест считается положительным при чувствительности ВН₄ у детей с ФКУ (недостаточ-ность фенилаланингидроксилазы (РАН) в том случае, если уровень Phe в крови не менее чем на 30% ниже исходного уровня при Т16/Т24 на второй и третий день. Как правило, некоторое понижение уровня Phe в крови следует отметить уже через 8 часов.

•Снижение уровня Phe в крови на 30% при Т8, но менее чем на 30% при Т16 или Т24 указывает на (иммунологическую) неотвечаемость.

• Нагрузочный тест должен быть положительным на третий день. Положительный тест на второй, а не на третий день, указывает на (иммунологическую) неотвечаемость.

• При неопределённых случаях (например снижение уровня Phe в крови немного ниже 30% на третий день) расширенный 1-недельный нагрузочный тест можно считать закон-ченным (при наличии того же самого количества сапроптерина/ВН₄ и при тех же самых процедурах отбора проб).

• Процедуру отбора крови можно изменить только на одну (Т24) или две (Т16 и Т24) точки отсчёта времени при проведении одно-двухнедельного исследования.

• Невозможность ответной реакции спустя 1-2 недели указывает на (иммунологическую) неотвечаемость.

Фенилаланиновый нагрузочный тест

Фенилаланиновый нагрузочный тест помогает исследовать способность гидроксилирова-ния Phe по отношению к Tyr, тем самым исследуя функцию фермента фенилаланингидро-ксилазы, а также пригодность кофактора ВН₄. Релевантными для интерпретации являются соответствующие показатели Phe, Tyr и птеринов после фенилаланиновой нагрузки.

Показания

• Непродиагностированное нарушение движений, подозрение на наличие синдрома Сегавы

• Подозрение на нарушение метаболизма биогенных аминов или птеринов (смотри стр. 151)

Процедура

Тест следует проводить в течение не менее 1 ч после последнего приёма пищи.

• Отбор пробы крови согласно исходным значениям

• Приём 100 мг/кг L-фенилаланина с апельсиновым соком, при необходимости через назогастральный зонд

• Отбор проб крови через 1, 2, 4 и 6 часов

Пробы

Около 2 x 1 мл гепаринизированной крови с консервантом ЭДТА в каждой точке отсчёта времени, центрифугировать и незамедлительно заморозить плазму (две порции по 0,5 мл), транспортировать в сухом льду (альтернатива—высушенные пятна крови; проконсу-льтироваться с лабораторией). Исследовать Phe, Tyr, птерины.

Интерпретация

Медленное понижение уровня Phe и замедленное повышение уровня Tyr указывают на пониженную способность гидроксилирования. Если уровень биоптерина достаточно воз-рос, то дефект метаболизма птеринов исключён, а сам дефект кроется в фенилаланингид-роксилазе, например в гетерозиготности по ФКУ. При оценке должны использоваться возраст-специфические малозначимые величины.

Аллопуриноловый тест

Аллопуриноловый тест позволяет обнаруживать повышенный синтез пиримидинов (смот-ри стр.115), например вследствие повышенного продуцирования карбамилфосфата на основе митохондриальной детоксикаци аммиака (смотри стр. 57).

Показания

Подозрение на гетерозиготную или лёгкую недостаточность орнитинтранскарбамилазы

• Неясновыраженная транзиторная или перемежающаяся гипераммония с неврологи-ческими симптомами (например эпилепсия, атаксия)

• Неясновыраженные коматозные или энцефалопатические эпизоды, нейродегенератив-ные нарушения у девочек

• Особы женского пола с повышенным риском недостаточности орнитинтранскарбамила-зы (ОТС) в тех случаях, когда у пробанда нельзя выявить мутацию

Процедура

Избегать употребления кофеина (кофе без кофеина приемлем), чая, какао, шоколада, колы, бензоат-содержащих напитков за 24 ч до проведения теста. У женщин, по возмож-ности, тест проводится через 7-12 дней после последней менструации. Тест, как правило, начинается утром.

• Основные показатели: Отбор пробы мочи

• Пероральный приём аллопуринола: 100 мг (при возрасте ребёнка < 6 лет), 200 мг (при возрасте ребёнка 6-10 лет), 300 мг (при возрасте ребёнка > 10 лет)

• Отбор мочи в виде 4-х фракций: 0-6 ч, 7-12 ч, 13-18 ч, 19-24 ч

Пробы

Произвести отбор 10 мл мочи каждой фракции, заморозить и транспортировать в заморо-женном виде или законсервировать 3-мя каплями хлороформа и отправить экспресс-почт-ой. Тщательно маркировать пробирки, информировать лабораторию о лекарственных средствах, принятых пациентом в дни, предшествовавшие проведению теста. Количеств-енное определение оротовой кислоты и оротидина должно осуществляться методом ЖХВД (а не колориметрическим методом; смотри стр. 36).

Интерпретация

Чрезмерное увеличение уровня оротовой кислоты и оротидина указывает на повышенный синтез пиримидинов. Тест имеет ограниченную чувствительность и специфичность, резу-льтаты теста могут быть ложноположительными или ложноотрицательными. Отрицатель-ный результат аллопуринолового теста (или белковой нагрузки) не позволяет исключать формы гетеозиготной недостаточности ОТС, учитывая, что мозаицизм в печени (лайони-зация) может изменить равновесие в пользу нормальных гепатоцитов до такой степени, что выявление метаболических дефектов становится невозможным. В случае сомнения, следует учесть возможность мутационного анализа или биопсию печени (определение активности фермента).

Скрининг новорождённых

Популяционный скрининг новорождённых был введён в 1960-х годах для обнаружения фенилкетонурии, а затем он был расширен на несколько других болезней. В средине 1990-х годов обнаружение ацилкарнитинов, аминокислот и различных других метаболитов при помощи тандемной масс-спектрометрии (MS-MS) дало возможность проведения расшир-енных скринингов новорождённых и постепенного включения скринингов в международ-ную программу. Тандемная масс-спектрометрия (MS-MS) позволяет ставить диагноз и проводить лечение большого числа метаболических нарушений (нарушений окисления жирных кислот, органических ацидурий, некоторых дефектов орнитинового цикла, допол- нительных нарушений метаболизма аминокислот) у всех новорождённых. Хотя скрининг оказывает благоприятное воздействие, например при тяжёлой недостаточности среднецеп-ной ацил-КоА и глутаровой ацидурии I типа, он также приводит к выявлению многих дет-ей с лёгкими биохимическими отклонениями от нормы или вариантами болезней с сомни-тельной клинической релевантностью. В результате этого, скрининг новорождённых при помощи тандемной масс-спектрометрии (MS-MS) может приводить к ненужному лечению здоровых детей, а также к чрезмерному беспокойству родителей. В настоящее время имее-тся множество различий между перечнями скринируемых нарушений, отчасти вследствие отсутствия консенсуса по критериям принятия основных решений о включнии в перечень того или иного заболевания. В то время как американские программы исследуют всевозм-ожные нарушения и биохимические отклонения от нормы, европейские программы явля-ются намного более ограниченными. После получения положительных результатов скрин-инга новорождённых (NBS) (США: www. acmg. net, resources; Великобритания: http: newbornbloodspot. screening. nhs.uk), для контроля и подтверждающей диагностики досту-пны методические рекомендации и индивидуальные карты больного.

Нарушения, обнаруживаемые при скрининге новорождённых

• Большинство программ: фенилкетонурия, гипотиреоз

• Региональные варианты: галактоземия, недостаточность биотинидазы, болезнь «кленов-ого сиропа», адреногенитальный синдром, муковисцидоз, серповидноклеточная анемия, талассемии

• Расширенные программы: тандемная масс-спектрометрия, включая аминоацидопатии, органические ацидурии, нарушения окисления жирных кислот, некоторые дефекты орнитинового цикла

Неонатальный скрининг на врождённые нарушения метаболизма

Ниже мы приводим перечень нарушений или метаболитов, которые охватываются програ-ммами скрининга новорождённых. Последствия положительных результатов скрининга отличаются в зависимости от болезненных состояний. Иногда требуется лишь повторный анализ, взятый с карточки второго скрининга. В других случаях необходимо немедленное принятие терапевтических мероприятий, которые могут потребовать направления пациен-та к врачу-специалисту в специализированный метаболический центр. Для бессимптом-ных пациентов предполагается предоставление совета по лечению, а если ребёнок имеет симптомы, то, очевидно, следует заняться его лечением. Родителям следует уяснить, что срочное вмешательство необходимо даже если скрининг новорождённых обнаруживает бессимптомные варианты многих болезней. При всех болезнях, диагноз можно подтверж-дать путём мутационных исследований (чаще всего путём корреляций генотип-фенотип). « Срочная госпитализация/консультация» = в течение 1-2 дней. «Немедленная госпитали-зация/консультация» = немедленная оценка новорождённого при помощи или в тесном сотрудничестве со специалистом-эндокринологом по метаболической педиатрии.

Примечание: В большинстве случаев необходимо прекращать вскармливание ребёнка гру-дью (смотри подробное описание отдельных болезней).

Аббревиатуры: Метаб.—основные метаболиты, Подтвержд.—подтверждающие исследов-ания, Замеч.—дополнительные замечания, АК--аминокислоты, ОК—органические кисло-ты, ВПК—высушенные пятна крови (повторная карточка скрининга), ДК—дикарбоновая кислота.

Фенилкетонурия (ФКУ; стр. 67)

Метаб.: ↑ Phe, ↓ Tyr, отношение Phe/Tyr

Подтвержд.: плазма в АК; исключить недостаточность кофактора (стр. 153): птерины в моче, активность дигидроптеридинредуктазы (ДГПР) в DBS (стр.35); учесть тест на ВН₄ (стр. 46)

Варианты: ФКУ—тяжёлая форма, требующая лечения; лёгкая форма гиперфенилаланин- емии (МНР)—лечения не требуется

ДД: Недоношенность, заболевание печени/ печёночная недостаточность, паренте- ральное питание

Совет врача: Срочная госпитализация/оценка амбулаторного больного; продолжение вскармливания ребёнка грудью

Галактоземия (стр. 82)

Метод: Активность Gal-1-P-уридилтрансферазы (GALT); количественное определе- ние галактозы (Gal) и Gal-1-P (либо параллельно, либо в виде тестов второго ряда; при недостаточностях GALT и UDP-Gal-эпимеразы [GALE] почти вся галактоза [>90% ] представляет собой Gal-1-P).

ДД: ↓ Активность GALT: классическая галактоземия (недостаточность GALT) ↑ Gal: врождённые нарушения метаболизма галактозы (Gal) (смотри стр. 81: недостаточности GALT/GALE/GALK; печёночная недостаточность (различ- ные причины); открытый венозный проток.

Предосте- После (обменного) переливания эритроцитов крови активность GALT мож- режение ет быть ложнонормальной. Воздействие карточки теста на влажное тепло может вызывать денатурацию ферментов и, следовательно, ложноположи-- тельный результат активности GALT.

Совет врача: (новорождённый находится на молочной смеси/грудном молоке): Галактоза (общая) <50 мг/дл (1,7-2,2 мМ): немедленная оценка общего состояния амбулаторного больного, функции печени (коагуляция! Международное стандартизированное отношение (INR), подтверждающие исследования; при наличии какой-либо недостаточности, начать с безлакт- озной молочной смеси, окончательное решение о диете принимается после получения результатов подтверждающих исследований. Галактоза (общая) <50 мг/дл (2,2 мМ): немедленная госпитализация и переход на безлактоз- ную молочную смесь; оценка общего состояния, основательная оценка функции печени и почек (коагуляция! INR), подтверждающие исследования.

Подтвержд.: Специфические исследования (стр. 35): галактоза, галактозо-1-фосфат, акт- ивность GALT; мутационные исследования (общие мутации у европейцев, варианты Дюарте)

Убедитесь, что соответствующие пробы крови получены в начале безлактозной диеты. При наличии сомнений: сохраните карточку из фильтровальной бумаги с высушенными пятнами крови. Диагноз классической галактоземии путём измерения активности GALT можно также продолжить после начала диеты.

Недостаточность биотинидазы (стр.158)

Метод: Определение активности биотинидазы (% нормы); остаточная активность< 10% = тяжёлая недостаточность, 10-20 (-30)%= частичная недостаточность

Предостор- Воздействие карточки теста на влажное тепло может вызывать денатурацию ожность: ферментов и, следовательно, ложноположительный результат активности.

Совет врача: Срочный метаболический консилиум; тяжёлая недостаточность: начать при- ём биотина 10 мг/сут; в остальном ждать подтверждения

Подтвержд.: Анализ биотинидазы в сыворотке/плазме.

Болезнь «кленового сиропа» (стр. 66)

Метаб.: ↑ XLE (= Leu+Ile+Allo-Ile+OH-Pro), ↑ Val, ↑XLE/Ala

ДД: Полное парентеральное питание, гидроксипролинемия (стр. 75, вероятно, отсутствие болезни)

Совет врача: Немедленная госпитализация, прекращение приёма белка, внутривенное введение глюкозы

Подтвержд.: Аминокислоты в плазме (Allo-Ile)

Тирозинемия I типа (стр. 68)

Метаб.: Сукцинилацетон, ↑ Tyr (менее специфический и чувствительный)

ДД: Повышенный уровень тирозина (нормальный уровень сукцинилацетона): печёночная недостаточность, тирозинемии 2 и 3 типов, транзиторная гипер- тирозинемия (в основном у недоношенных новорождённых)

Совет врача: Немедленная госпитализация, прекращение приёма белка, внутривенное введение глюкозы

Подтвержд.: Аминокислоты в плазме, органические кислоты (моча: cукцинилацетон)

Гомоцистинурия (стр. 71)

Метаб.: ↑ Hcy; более общий: ↑ Met (2-ой ряд Hcy на основе DBS, там, где они имею- тся)

ДД: Печёночная недостаточность (↑ Met и Tyr); метионинаденозилтрансфераза (MAT) I/III (↑ только Met)

Совет врача: Срочная госпитализация/оценка амбулаторного больного; продолжение вскармливания ребёнка грудью

Подтвержд.: Аминокислоты в плазме, Нсy

Повышение уровней других аминокислот

Цитруллин: ДД: цитруллинемия (смотри стр. 59): ↑ Сit; аргининоянтарная ацидурия (смотри стр. 59): ↑ Сit, ↑ Asa

Совет врача: Немедленная госпитализация, прекращение приёма белка, контроль NH₃, внутривенное введение глюкозы

Подтвержд.: Аминокислоты в плазме и моче

Аргинин: Аргининемия (стр. 59; низкая чувствительность, у новорожденных уровень Arg зачастую в норме)

Совет врача: Срочная госпитализация/оценка амбулаторного больного; контроль NH₃, продолжение вскармливания ребёнка грудью

Подтвержд.: Аминокислоты в плазме и моче

Глицин: Некетонемическая гиперглицинемия (смотри стр. 74)

Совет врача: Срочная госпитализация/оценка амбулаторного больного; продолжение вскармливания ребёнка грудью

Подтвержд.: Аминокислоты в плазме (при выявлении клинических признаков: плазма + ЦСЖ)

Повышенный уровень длинноцепных ацилкарнитинов

ДД: ↑ C₁₆, C₁₈; низкий уровень С₀: недостаточность карнитинтранслоказы или СPT2 (стр. 92)

↑ С_14:1, C₁₄, С_14:1/C₄, С_14:1/C_12:1 и т. п.: недостаточность VLCAD (стр.93)

↑ С₁₆ОН, С_18:1OH недостаточность LCHAD/микросомный перенос белка (MTP) (стр. 93)

Совет врача: Немедленная госпитализация, прекращение приёма белка, внутривен- ное введение глюкозы

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), органические кислоты в моче, карнитиновый статус

Повышенный уровень среднецепных ацилкарнитинов

Диагн.: Недостаточность MCAD (смотри стр. 93): ↑ С₈, С₈/С₂, С₈/С₁₂

Совет врача: Срочная метаболическая консультация

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), органические кислоты в моче

Повышенный уровень С₅ (С₅/С₂)

ДД: Изовалериановая ацидурия (стр. 63), 2-метилмасляная ацидурия (стр. 65; возможно, отсутствие болезни

Совет врача: Немедленная оценка при госпитализации:

Ребёнок нездоров, ацидоз→ госпитализация, прекращение приёма белка, внутривенное введение глюкозы, L-карнитин

Ребёнок здоров →подтверждающая диагностика, продолжение вскарм- ливания ребёнка грудью

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), органические кислоты в моче

Повышенный уровень С₅ОН

ДД: Множественная недостаточность карбоксилазы (стр. 159)

Недостаточность HMG-КoA-лиазы (стр. 94), также ↑С₆DС

3-Метилкротонилглицинурия (стр.63; возможно, отсутствие болезни)

3-Метилглутаконовая ацидурия I типа (стр. 63; возможно, «доброкачест- венная болезнь» в детстве)

Недостаточность 3-оксотиолазы (смотри стр. 95), также ↑ С_5:1

Совет врача: Немедленная оценка при госпитализации:

Ребёнок нездоров, ацидоз→ госпитализация, прекращение приёма белка, внутривенное введение глюкозы, L-карнитин

Ребёнок здоров →подтверждающая диагностика, продолжение вскарм- ливания ребёнка грудью

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), органические кислоты в моче

Повышенный уровень С₄

ДД: Недостаточность SCAD (стр. 94), недостаточность IBD (стр.65)

Совет врача: Вероятно, доброкачественная болезнь (→С₄-ацилкарнитин исключён из программ скрининга новорождённых (NBS) в нескольких странах): оценка амбулаторного больного, продолжение вскармливания ребёнка грудью

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), органические кислоты в моче

Повышенный уровень С₃ (С₃/С₀, С₃/С₂, С₄DC)

ДД: Пропионовая ацидурия (стр. 62); метилмалоновая ацидурия (стр. 62); нарушения кобаламина (стр. 156); много ложноположительных случаев

Совет врача: Немедленная оценка при госпитализации:

Ребёнок нездоров, ацидоз→ госпитализация, прекращение приёма белка, внутривенное введение глюкозы, L-карнитин

Ребёнок здоров →подтверждающая диагностика, продолжение вскарм- ливания ребёнка грудью

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), органические кислоты (в моче)

Повышенный уровень С₀

Диагн.: Недостаточность CРТ1 (смотри стр. 2) ↑ С₀/(С₁₆ + С₁₈)

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), статус карнитинов

Совет врача: Срочная госпитализация

Очень низкий уровень С₀

ДД: Недостаточность карнитинового транспортёра (стр. 92); органические ацидурии, недоношенность; если FTR в норме: тест вызывает недостат- очность карнитинов

Совет врача: Срочная метаболическая консультация

Подтвержд.: Органические кислоты в моче, статус карнитинов, фракционная трубча- тая реабсорбция (FTR) карнитина

Повышение уровня множественных ацилкарнитинов (С₄-С₁₈)

Диагн.: Множественная недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы (смотри стр. 94)

Совет врача: Немедленная оценка при госпитализации

Подтвержд.: Ацилкарнитины (в плазме), органические кислоты (в моче)

Малоновая ацидурия (стр.65)

Метаб.: ↑ C₃DC, C₄DC

Совет врача: Срочная госпитализация

Подтвержд.: Ацилкарнитины в плазме, метилмалоновая кислота в плазме

Скрининг новорождённых на неметаболические нарушения

Врождённый гипотиреоз

Первичный гипотиреоз в основном вызывается негенетическими причинами, которые нар-ушают нормальное развитие щитовидной железы. Вторичный или третичный гипотиреоз

гораздо менее распространён (дисфункция гипофиза или гипоталамуса; уровень тиреотро-пного гормона (TSH) не повышается, требуется прямой анализ Т₄).

Метод: ↑ TSH (и/или ↓ Т₄) (следует отметить наличие пороговых различий сре- ди лабораторий)

Подтвержд.: TSH, поглощение смолы FT₄ и Т₃ в плазме (взять пробу перед лечени- ем)

Совет врача: Повышение уровня TSH >20 мкЕд/мл: срочная оценка, ожидать резуль- татов подтверждающих тестов; >50 мкЕд/мл: немедленная оценка и начало приёма L-тиоксина (50 мкг для доношенных младенцев)

Врождённая гипоплазия надпочечников

Главным образом недостаточность 21-гидроксилазы (ген CYB21B) → недостаточность глюкокортикоидов и минералокортикоидов, избыточные андрогены

Клиническ.: Тяжёлая форма: солевое истощение, рвота, сонливость (гиперкалие-

мия, гипонатриемия), у особ женского пола: врождённая вирилизация;

у особ мужского пола: скротальная гиперпигментация; лёгкие формы

Метод: ↑ 17-ОН-прогестерон (ELISA); остерегайтесь: ложноположительные результаты до 1%

Подтвержд.: 17-ОНР в плазме, стероидный профиль в крови или моче

Совет врача: Немедленная оценка; контроль электролитов, сахар в крови; тщатель- ная переоценка гениталий; в случае отклонений от нормы, начать вос- полнение гормонов гидрокортизоном и минералокортикоидами.

Метаболические пути и их нарушения

Метаболизм аминокислот и белков

Недостаточность ферментов, участвующих в метаболизме аминокислот, часто приводит к накоплению токсических веществ и последующему поражению органов. Чаще всего пора-

жёнными органами являются головной мозг, печень и почки. Острые симптомы ассоциир-

уются с катаболическими состояниями, которые приводят к расщеплению эндогенных белков и выделению больших количеств аминокислот. Клинические признаки являются результатом токсичности накапливаемых метаболитов и недостаточности соответствующ-их продуктов реакции; они зависят от тяжести ферментативной недостаточности и колич-ества потребляемого белка или эндогенных аминокислот, выделяемых при катаболизме белков. Некоторые нарушения вызывают хронические неврологические поражения без острой декомпенсации. Многие нарушения этой группы выявляются при проведении скрининга новорождённых при помощи тандемной спектрометрии (стр. 49). Большинство аминоацидопатий вызывается недостаточностями цитозольных ферментов и выявляются при помощи анализа аминокислот в плазме (или моче). Классические органические ациду-рии вызываются недостаточностями митохондриальных ферментов, участвующих в выделении свободного КоА (в процессе бета-окисления) из активированных КоА, произв-одных от слабых угольных кислот (после дезаминирования аминокислот). Нарушения вы-являются при помощи анализа органических кислот в моче. Органические ацидурии часто могут нарушать энергетический метаболизм и вызывать метаболический (молочный) аци-доз. Лечение состоит обычно в следующем: а) в ограничении потребления белка, b) в до-бавках аминокислот с ненарушенным метаболизмом, а также микроэлементов и с) в спец-ифических методах детоксикации, если на то имеются показания. Лечение не ограничива-ется детским возрастом, а обычно должно продолжаться на протяжении всей жизни.

Типичные первые признаки

• Острая форма комы/атаксии/энцефалопатии без признаков энцефалита

• Острое ухудшение общего состояния без явновыраженной причины или продолжитель-ное течение болезни вследствие неспецифической инфекции

• Непродиагностированные прогрессирующие неврологические симптомы

• Непродиагностированное мультисистемное нарушение

• Ацидоз с невыясненной причиной

• Кетонурия у новорождённого

• Гипераммониемия

Возраст клинического проявления

Нарушения метаболизма аминокислот могут проявляться в любом возрасте, но они обыч-но являются бессимптомными при рождении и в первый день жизни ребёнка. Нарушения с острым клиническим проявлением часто наблюдаются при повышенном белковом ката-болизме, например в неонатальный период (метаболическая перестройка, задержка в пот-реблении пищи), в позднем детском возрасте (переход на богатую на белки пищу с боль-шими интервалами между приёмами пищи; общие инфекционные заболевания с лихорад-кой, рвоты и пониженное потребление пищи) или в период полового созревания (изменен-ия темпа роста, психосоциальные факторы).

Принципы лечения

Этот раздел объясняет общие принципы лечения с момента постановки диагноза. На стр. 3 представлено лечение детей с метаболической декомпенсацией по неизвестной причине, а на стр.7 представлена неотложная терапия в случае гипераммониемии. При нарушениях с острым клиническим проявлением, повышенное расщепление белка в катаболическом состоянии (голодание, инфекция, вакцинация, [хирургическая] операция) может вызывать накопление больших количеств токсических метаболитов за очень короткий промежуток времени, приводящих к тяжёлому поражению ЦНС или к смерти. При таких нарушениях обязательным является прекращениие катаболического состояния на ранней стадии для задержки декомпенсации. Поскольку обычно это происходит в домашних условиях, важн-ым является обучение семьи тому, как адекватно реагировать на возможное метаболиче-ское состояние.

Пациенты должны носить при себе санитарную карточку пациента (emergency card) или браслет, содержащий основную информацию и номера телефонов, а также инструкции по поведению в случае предоставления пациенту неотложной помощи. Вакцинации могут выполняться согласно рекомендованному календарю вакцинаций и должны включать в себя прививки против ветряной оспы, гепатита А и гриппа. Специальные меры прдосторо-жности должны предприниматься до и после проведения хирургической операции.

Принципы продолжительного лечения

1. Диета: Ограничение потребления белка плюс добавка полусинтетических амино-кислот, не содержащих накапливаемых аминокислот (или предшественников амин-окислот накапливаемых токсинов; добавить минеральные соединения и микрэлем-енты. Остерегайтесь недостаточности белков вследствие «передозировки»--это может вызвать белковый катаболизм (выявляется при помощи анализа уровня ами-нокислот в плазме).

2. Можно принимать, если имеются показания, специфические детоксифицирующие лекарственные вещества, например при дефектах орнитинового цикла

3. Можно принимать, если имеются показания, специфические витамины или кофак-торы, например при недостаточности биотинидазы и недостаточности голокарбо-ксилазсинтетазы, при витамин В₆- или В₁₂-чувствительных гомоцистеинемиях, при витамин В₁₂-чувствительных метилмалоновых ацидуриях, витамин В₂-чувствитель-ной множественной недостаточности ацил-КоА-дегидрогеназы

4. Можно принимать карнитин (50-100 мг/кг/сут) при всех нарушениях, которые вы-зывают внутримитохондриальное накопление КоА–сложных эфиров, т. е. при большинстве органических ацидурий (предостережение: если при нарушении оки-сления длинноцепных жирных кислот возможна дифференциальная диагностика-- ДД)

5. Регулярно осуществлять мониторинг роста: масса тела, размеры, обхват головы, развитие

6. Регулярный лабораторный мониторинг пациентов на диеты с ограничением потре-бления белка (метаболические параметры зависят от болезни): число форменных элементов крови, кальций, фосфат, магний, железо, тесты на функционирование печени и почек, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, преальбумин, холе-стерин, триглицериды, витамины, карнитин, кислотно-основное состояние, аммиак, лактат, аминокислоты в плазме, органические кислоты в моче, ацилкарнитины