Специфические факторы, вызывающие метаболическую декомпенсацию

Факторы	Группы нарушений
Рвота, голодание, инфекция, лихорадка, вакцинация, (хирургическая) операция, нес-частный случай / травма	Нарушения метаболизма белков, углеводов или энергетического метаболизма, а также гомеостаза гормонов
Повышенное потребление белка и/или ката-болизм белков	Нарушения метаболизма белков: аминоаци-допатии, органические ацидурии, дефекты орнитинового цикла, синдром гиперинсули-низма-гипераммониемии
Фрукты, столовый сахар (сахароза), жидкие лекарства	Непереносимость фруктозы
Лактоза, молочные продукты	Галактоземия
Повышенное потребление жиров	Недостаточность липопротеиновой липазы, непереносимость глицерина, нарушения окисления жирных кислот.
Лекарственные средства	Порфирии, недостаточность Glc-6-P-дегид-рогеназы
Интенсивная физическая нагрузка	Нарушения окисления жирных кислот, гликолиза, мышечного гликогенолиза мышц, метаболизма пуринов и пиримидинов, дыхательной цепи

Основные клинические состояния Метаболическое состояние, представляющее внезапную угрозу для жизни

У новорождённого, ранние клинические проявления острой метаболической декомпенса-ции почти всегда являются неспецифическими; к ним относятся: ухудшение общего сост-ояния, сонливость, затруднения с кормлением, рвоты, нарушения дыхания, гипотония и приступы. Нарушения расщепления глюкозы, белков и жиров (промежуточный метабол-изм) в неонатальный период обычно имеют бессимптомный характер, с клиническими проявлениями, начиная со второго дня жизни и позже (тип «интоксикации»), хотя гипер-аммониемия может вызывать проявления уже в первый день. Обычно общее состояние новорождённого ухудшается стремительно, несмотря на нормальные либо неспецифиче-ские результаты рутинных исследований (лабораторные признаки инфекции, поясничная пункция, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ головы) и лечение антибиотиками. Семей-ный анамнез может выявить умерших сибсов с аналогичными клиническими проявления-ми («сепсис», SIDS) или невыясненные нарушения у других членов семьи (прогрессирую-щее неврологическое заболевание, материнская фенилкетонурия, множественные само-произвольные аборты, синдром HELLP и т. п.). Кровное родство усугубляет риск рецесс-ивного заболевания.Метаболические нарушения, наблюдаемые после неонатального периода, могут проявляться в виде рецидивирующих рвот и сонливости, переходящей в кому, без неврологических очаговых проявлений и без типичных признаков дисфункции органов. Как и в случае с новорожденными, при начальном врачебном лечении можно руководствоваться аналогичными принципами. Особого внимания требует выявление факторов, которые вызывают метаболическую декомпенсацию, как например, рвоты и лихорадка или изменения в диете.

Нарушение метаболизма следует учитывать наряду с другими диагнозами (например, инфекция, патология ЦНС)… …у всех новорождённых с невыясненной серьёзной или прогрессирующей болезнью, особенно если протекание беременности и родов было нормальным; …у всех детей с острым ухудшением общего состояния и/или с ограниченной потерей сознания, особенно в тех случаях, когда им предшествовали рвота, лихорадка или голодание; … у всех детей с симптомами и признаками ацидоза или гипогликемии. Во избежание длительных поражений необходимо как можно скорее принять соответств-ующие диагностические и терапевтические меры. Посмертные исследования: смотри стр. 25

Фаза 1: Основные исследования при внезапных метаболических состояниях и их первоочередное лечение

Прекратить потребление потенциально токсических соединений (белка, жиров, галакто-зы, фруктозы).

Включить систему для внутривенного вливания и произвести отбор проб крови для прове-дения экспресс-анализа:

• электролитов, глюкозы, С-реактивного белка (CRP), креатинкиназы, АлАТ, АсАт, креат-инина, мочевины, мочевой кислоты, кислотно-основного состояния, коагуляционных исс-ледований;

• аммиака, лактата;

• сохранить пробу плазмы для определения уровня аминокислот, ацилкарнитинов и т. п.;

• сохранить фильтровальную бумагу с образцами высушенных пятен крови (карту Гатри для проведения скринингов новорождённых) для определения уровня ацилкарнитинов (аминокислот, возможно, для исследований ДНК);

• сохранить остатки всех проб для проведения возможных дополнительных исследований (поставить в известность лабораторию).

Получить пробу мочи:

• проверить цвет и запах;

• выполнить стандартные тесты на индикаторной [бумажной] полоске (например, для кет- оновых тел, глюкозы, белка; pH>5 при ацидозе →ДД почечный канальцевый ацидоз);

• сохранить пробу мочи, взятой после острой фазы, для проведения тестов органических кислот или дополнительных метаболических тестов.

Если выполнена поясничная [люмбальная] пункция:

• сохранить цереброспинальную жидкость (немедленно заморозить).

Начать вливание 10% раствора глюкозы, 150 мл/кг/сут (10 мг/кг/мин, ~ 60 ккал/кг/сут) с соответствующим потреблением электролитов.

Количество глюкозы, поданой при вливании, должно соответствовать количеству глюкозы, продуцированной в печени при нормальных условиях, и обычно является достаточным при таких нарушениях с ограниченной толерантностью к голоданию, как гликогенозы или недостаточность MCAD. Доза может быть недостаточной при нарушениях с повышенным катаболизмом, например, при органических ацидуриях или дефектах орнитинового цикла. Такая доза может быть потенциально опасной при митохондриальных заболеваниях (особенно при недостаточности пируватдеги-дрогеназы), поскольку повышенное потребление глюкозы может усиливать лактат-ацидоз. Польза, получаемая благодаря вливанию повышенного количества глюко-зы, превышает риск, но при этом следует регулярно контролировать уровень лакта-та и баланс кислотно-основного состояния.

Если требуется, проводятся дополнительные исследования, например, ЭКГ, эхокардиогра-

ммы, томография мозга. Результаты неотложных исследований должны быть доступ-ны в течение 30(-60) минут. На этой стадии следует принимать решение о проведении специальных исследований и предпринятии дополнительных терапевтических мероприя-тий.

Фаза 2: Лечение и исследование согласно полученным первоначальным результатам

Если неотложные исследования указывают на наличие…

-гипогликемии: смотри стр. 5

-гипераммониемии: смотри стр. 7

-метаболического ацидоза: смотри стр. 10

-повышенного уровня лактата: смотри стр. 12

-серьёзной болезни печени: смотри стр. 19

Если результаты неоднозначные, но возможность метаболического заболевания правдоподобна:

• продолжить вливание глюкозы;

• проанализировать течение болезни и её клинические признаки; позвонить в региональ- ный метаболический центр с целью получения консультации;

• после обсуждения, переслать пробы с целью проведения специальных метаболических исследований (результаты, указывающие на диагноз метаболических нарушений, поддающихся лечению, должны быть доступны в течение 24 [самое большее 48] часов:

- высушенные пятна крови для определения уровня ацилкарнитинов и аминокислот (срочный анализ);

- пробу плазмы для определения уровня аминокислот и ацилкарнитинов;

- пробу мочи для проведения простых метаболических тестов и тестов органических кислот.

•Провести мониторинг электролитов, глюкозы, лактата, баланса кислотно-основного сост-ояния (во избежание отёка мозга поддерживать концентрацию натрия значительно выше 135 ммоль/л).

Гипогликемия

Концентрация глюкозы:

1 ммоль/л = 18 мг/дл

10 мг/дл = 0,55 ммоль/л

Определение

Содержание глюкозы в крови <2,6ммоль/л (45 мг/дл) независимо от возраста

Учесть

• У новорождённого: наличие факторов, указывающих на неметаболические причины нарушения?

• История болезни: промежуток времени от последнего приёма пищи (гипогликемия, воз-никающая после приёма пищи, связанная с голоданием), лекарственные средства, ошибка обозначения?

• Обследование: гепатомегалия, печёночная недостаточность или цирроз, небольшие гени-талии, гиперпигментация, низкорослость?

• Потребность в глюкозе: >10 мг/кг/мин указывает на наличие (персистентного или тран-зиторного) гиперинсулинизма (стр.88), поскольку отсутствуют заметные потери глюкозы другим путём (например, в моче)

• Исключить (у новорождённого): септицемию, тяжёлое системное заболевание, гипотро- фию плода, материнский диабет.