Плевральный выпот. Данные физикального обследования

1. Зона экссудата.

2. Треугольник Гарленда.

3. Зона неизмененного легкого.

4. Треугольник Рауфуса – Грокка.

11. Принципы лечения выпотного и сухого плеврита.

Лечение плевритов зависит от их этиологии. При пара- и метапневманических плевритах проводят антибактериальную терапию, при ревматических плевритах применяют нестероидные противовоспалительные препараты, по показаниям – глюкокортикостероиды. В случае туберкулезного плеврита в течение нескольких месяцев проводят терапию изониазидом, рифампицином. С симптоматическими целями применяют анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные средства. В случае недостаточно быстрого рассасывания экссудата и скопления его в большом количестве прибегают к плевральной пункции. При гнойном плеврите плевральную полость промывают антисептическими растворами с последующим введением антибиотиков, в ряде случаев применяют постоянное дренирование плевральной полости.

12. Инструментальная диагностика синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости не менее 300-400 мл; при наличии большого выпота (2-3 л) обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону; низкое расположение купола диафрагмы; по мере уменьшения количества жидкости в полости плевры могут быть видны плевральные шварты, неровность плевральных листков за счет наложения фибрина; при наличии небольшого количества сво­бодной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеноч­ная лентовидная тень; при сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты (реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты); рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмо­ния, опухоль) в соответствующем легком.

Для более точной диагно­стики может быть использована компьютерная томография легких, торакоскопия с исследованием плевральной жидкости.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плев­ральной полости выявляется даже в небольшом объеме; эхографическая картина при наличии плеврального выпота за­висит от количества жидкости – если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков; по мере увели­чения количества жидкости эхонегативное пространство расширя­ется, сохраняя клиновидную форму; образующиеся в экссудате нити фибрина выглядят в виде эхогенных линий различной дли­ны и толщины.

Плевральная пункция.

Показанием к проведению плевральной пункции является уже само наличие плеврального выпота. Пункция проводится с диагностической и лечебной целью. Полученный плевральный выпот прежде всего исследуют для разграничения экссудата и транссудата.

Дифференциально-диагностические различия между плевральным экссудатом и транссудатом

Признаки	Экссудат	Транссудат
Внешний вид жидкости	Мутная, нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная, имеет запах.	Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, не имеет запаха.
Изменение внешнего вида плевральной жидкости после стояния	Мутнеет, выпадают хлопья фибрина, гноя, может свертываться.	Остается прозрачной, осадок не образуется.
Содержание белка	> 30 г/л	< 30 г/л
ЛДГ	> 200 ЕД/л или > 1,6 г/л	< 200 ЕД/л или < 1,6 г/л
Плотность	> 1,018 кг/л	< 1,015 кг/л
Пробы Ривальта, Лукерини	Положительные	Отрицательные
Количество лейкоцитов в плевральной жидкости	> 1000 в 1 мм3	< 1000 в 1 мм3

- общий клинический анализ крови - характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ; умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромно го типа;

- общий анализ мочи – в разгар болезни у части больных обнаруживаются не большая протеинурия (как правило, менее 1 г/л), единичные све­жие эритроциты, клетки почечного эпителия;

- биохимический анализ крови - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (снижение уровня альбумина и увеличение α₁- и α₂-глобулинов); белки острой фазы воспаления - повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина.