III.1. Базові знання, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати
Медичні дисципліни Етика і деонтологія	Постановка діагнозу Методи медичного обстеження Клінічне мислення лікаря Етичні принципи медичного працівника

III.2. Зміст теми:

1. Метод аналогії в діагностичному процесі.

Одним из видов умозаключений является аналогия — умозаключение о сходстве двух предметов на основании сходства отдельных признаков этих предметов. Умозаключение по аналогии в классической логике является выводом о принадлежности данному предмету определенного признака, основанным на его сходстве в существенных признаках с другим единичным предметом. Сущность умозаключения по аналогии в диагностике состоит в сравнении сходства и отличия симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. М. С. Маслов (1948) замечал, что «дифференцировать можно лишь то, что заранее подозревают» (с. 52). Диагностика по аналогии имеет большое значение при распознавании инфекционных заболеваний во время эпидемий. Степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от существенности и количества сходных признаков. И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962) предупреждают о необходимости соблюдения осторожности и критичности при диагностике по аналогии. Опасным в этом методе является отсутствие постоянного плана систематического всестороннего обследования больного, поскольку врач в ряде случаев обследует больного не в строго определенном порядке, а в зависимости от ведущей жалобы или симптома. В то же время метод аналогии является сравнительно простым и часто применяемым методом в распознавании болезней. В клинической медицине этот метод применяется почти всегда, особенно в начале диагностического процесса, но он отличается ограниченностью, не требует установления всесторонних связей симптомов, выявления их патогенеза.

2. Проблема істинності діагнозу і джерела діагностичних помилок.

У діагностичній діяльності лікареві постійно доводиться мати справу з об'єктивними й суб'єктивними даними й показаннями. Від того або іншого розуміння співвідношення об'єктивного й суб'єктивного, їх ролі й питомої ваги в розвитку й плині патологічних процесів залежать точність і адекватність діагнозу.

Розшифрування змісту болючого відчуття дозволяє доповнити формулеваний лікарем діагноз новими, додатковими рисами й особливостями. Експериментальні й клінічні дані свідчать про те, що більшість болючих відчуттів здатне в специфічній для них формі відбивати не тільки інтенсивність, але і якісні особливості патогенних і непатогенних подразників і впливів. У цьому зв'язку підкреслимо відносність підрозділу суб'єктивного й об'єктивного. Подібна релятивність особливо наочно проявляється при класифікації методів обстеження хворого.

Чому підрозділ методів дослідження лікарем хворого на об'єктивні й суб'єктивні слід уважати умовним, відносним? По-перше, тому, що вже при так званім суб'єктивнім дослідженні хворого, тобто при ознайомленні зі скаргами хворого на його стан, його хворобливими відчуттями і т.д., лікар тією чи іншою мірою пізнає об'єктивний стан хворого, патологічні основи хвороби. І в цьому випадку об'єктивне й суб'єктивне багато в чому зливаються й перехрещуються. По-друге, так зване об'єктивне дослідження хворого не вичерпується лише лабораторно-інструментальними методами. До об'єктивних методів вивчення хворого відносять і звичайні «класичні» фізикальні методи (пальпація, перкусія, аускультація). А при використанні останніх можливість суб'єктивної оцінки й інтерпретації тих або інших об'єктивних показань досить велика.

Незважаючи на всю умовність і відносність розподілу методів обстеження на об'єктивні й суб'єктивні, не можна стирати ту грань, яка відокремлює їхній друг від друга. Ототожнення суб'єктивних і об'єктивних методів дослідження, абсолютизація перших, виведення їх за межі реальної застосовності є однієї із гносеологічних передумов суб'єктивізму й інтуїтивізму в медицині. Будь-який вид пізнання організмених і психофізіологічних якостей пацієнта одночасно є об'єктивним по змісту й суб'єктивним за формою. Інструментальні методи обстеження хворого в певних умовах можуть мати прояву суб'єктивності й навіть суб'єктивізму. Це відбувається тому, що інформація, одержувана за допомогою інструментальних методів, розшифровується й пояснюється вузькими фахівцями з різним рівнем професійної підготовки й нерідко не знайомими безпосередньо із хворобливим станом пацієнта.

Діагностичні інструментальні прилади є вузькоспеціалізованими й дають показання лише про окремі, локальних структурно-функціональних частинах організму. Якщо ці показання не будуть органічно вписані в загальну, цілісну інформаційну картину стану обстеженого, то запобігти суб'єктивістському тлумаченню буде неможливо. Гіпертрофоване відношення до діагностичних приладів може поставити лікаря на шлях помилкових висновків, тому що використовувані прилади подають інформацію лише про яку-небудь одну сторону досліджуваного процесу. Остаточний же синтезований висновок повинен зробити лікар на основі зваженої оцінки даних, у тому числі одержуваних від техніки. Тлумачення показань діагностичних приладів повинне проводитися із проекцією на конкретного хворого.

Наявна ізольованість вузьких фахівців, що використовують діагностичну техніку й нерідко їх відірваність від конкретного хворого, є сприятливими передумовами для прояву суб'єктивістських інтерпретацій одержуваної інформації, для діагностичних помилок. У ряді закордонних країн лікар-кардіолог, наприклад, не тільки оглядає хворого, але й сам безпосередньо виконує багато інструментально-діагностичних досліджень. Він і інтерпретує отриману інформацію стосовно до обстежуваного й куріруємому їм пацієнтові. Це дозволяє знизити рівень прояву суб'єктивності й суб'єктивізму. Але ж суб'єктивістська переоцінка або недооцінка лікарем якого-небудь симптому або реакції організму може привести до серйозних діагностичних прорахунків і помилкам.

Гіпертрофований метод, всупереч навіть бажанню самого лікаря, перетворюється у своєрідну клінічну методологію, що визначає характер і спрямованість подальшого обстеження пацієнта, заслоняє й мимоволі знецінює можливість використання інших методів, інструментально-діагностичних засобів, звужує широту, що осмислюються клінічних фактів, позбавляє можливості адекватної й поглибленої оцінки стану хворого.

Моделювання або створення моделей подібних предмету дослідження, застосовується в основному в складних наукових вишукуваннях процесів, що неочевидні або утруднені для спостереження.

Усвідомлене речовинне або уявне відтворення властивостей предметів, явищ і процесів, що відбуваються в складному живому організмі за допомогою спеціально створеного аналога — якогось макета в науковій медицині, виконує моделювання.

Усяка модель є специфічною формою пізнання складної дійсності. Якщо в деяких простих, речовинних моделях це відбиття відбувається в адекватній формі, то в ідеальних, логіко-математичних моделях подібна адекватність моделі своєму оригіналу не обов'язкова.

Опираючись на принцип ізоморфізму, сучасна біологія й медицина усе більш широко використовує методи кібернетичного моделювання. При подібнім моделюванні біологічних процесів, як правило, відтворюються функціональна структура досліджуваного об'єкта й загальні принципи керування й зв'язки, властиві живий і неживій природі. Моделювання біологічних об'єктів засноване на аналогії між даними входів і виходів систем при повній відмінності внутрішніх структур. Наприклад, штучна нирка моделює діяльність живої нирки лише в остаточному підсумку, тобто результатом діяльності нирки і її моделі є виведення з організму азотистих шлаків і т.д. Конкретний же механізм діалізу й виведення шкідливих продуктів у тому й іншому випадку різний.

Моделювання деякою мірою є різновидом абстрактно-логічного пізнання. Його принципова відмінність від «чистого» абстрактно-логічного пізнання полягає в тому, що тут сам процес пізнання і його результат як би матеріалізується, упредметнюється в різних експериментальних установках, модельних спорудженнях і т.д. і т.п. На відміну від теорії модель не пояснює досліджуваного предмета безпосередньо у формі вистав, понять, суджень і умовиводів. Напроти, виникши на основі попередніх гіпотетичних (теоретичних) передумов, модель є як би упредметнений результат пізнання, що бідує надалі теоретичнім тлумаченні. От чому моделі нерідко являють собою тільки проміжну ланку між майбутньою теорією й дійсністю.

При вивченні тих або інших захворювань за допомогою так званого модельного, кібернетичного діагнозу слід ураховувати, що діагностичний процес у медицині не є результатом простого арифметичного підсумовування симптомів і синдромів хвороби. Не випадково говориться, що діагностика — це не процес сумації, а процес синтезу й творчості. Діагностичний процес пов'язаний з переробкою численних анамнестичних, бактеріологічних, лабораторно-біохімічних і інших даних про стан хворого.

Якщо модельний кібернетичний діагност здатний міркувати тільки за законами формальної логіки, то лікар творчо опирається й на всі формально-логічні і діалектичні закономірності. У силу цього знання, отримані на основі модельних аналогій, носять лише умовний, імовірнісний характер. Модельна аналогія зберігає свою пізнавальну, евристичну цінність лише тоді, коли в досліджуваних і порівнюваних об'єктах установлюється подібність в основних, істотних рисах і властивостях, коли враховується не тільки функціональна подібність даних систем, але і їх якісна субстанціональна специфічність. Дотримання даних методологічних принципів особливо важливо при вивченні за допомогою різних моделей біологічних закономірностей як вищих інтегральних і специфічних закономірностей, властивих тільки лише живій природі.

Біологічна близькість деяких вищих тварин, особливо мавп, до людині дає можливість в аналогічній формі відтворити в них деякі нозологічні форми захворювань які властиві людині. При експериментальнім моделюванні так званих людських хвороб у тварин ураховують наступні методологічні принципи: по-перше, певну біологічну близькість моделі (експериментальних тварин) і оригіналу (людину), по-друге, ступінь подібності умов, у яких відтворюється хвороба у тварини, з умовами, необхідними й достатніми для виникнення й розвитку хвороби людину. Незважаючи на наявність великої анатомо-фізіологічної подібності мавпи й людину, перші в природних умовах не здатні хворіти на гіпертонію, атеросклероз і т.д. у тій формі й ступеня, як людей.

Таким чином, натуральна модель (експериментальна хвороба) не є адекватної оригіналу. У силу цього й знання, отримані при вивченні натуральної моделі, можуть (з рядом обмежень і застережень) використовуватися при тлумаченні аналогічних патологічних процесів, що відбуваються в людському організмі. Пізнавально-евристична цінність моделювання хвороб і полягає в тому, що воно сприяє пізнанню сутності етіології й патогенезу захворювань людини

Нерідко той самий процес, будучи оригіналом, стосовно інших процесів являє собою їх модель. Відтворена на тварин та або інша хвороба є якимось оригіналом, а стосовно людині вона — модель його аналогічного захворювання. У свою чергу моделі, використовувані в медико-біологічних науках, не рівноцінні по своїй теоретико-пізнавальній значимості.

Усі демонстраційні моделі у вигляді всіляких муляжів і т.д. не дають пізнавальної інформації, вони лише наочно відбивають відомі морфологічні й функціональні відносини й зв'язку. Нерідко експериментальні моделі містять уже доведені або гіпотетично передбачувані функціональні зв'язки й відносини зацікавленого стану речей. Розумова модель, спрощуючи досліджуваний феномен, вичлінюя його деякі сторони й акцентуючи на них увагу, здатна дати нову пізнавальну інформацію. Подібні особливості розумової моделі роблять її евристично коштовної в ролі першого наближення до істини.

У процесі моделювання доцільне дотримання принципів, що методологічно орієнтують: наявності структурної подібності між моделлю й моделіруємим і здатність моделі функціонально відтворювати деякі стани оригіналу.