9 Сабақ
АРЕ негізгі қағидалары
9.1 Антиретровирустік терапияның негіздері. Ақпаратты блок (100 минут)
«АИВ өмір циклі. АРЕ дәрілерінің ескертулердің негіздері» фильмді көрсету
CD4 лимфоциттердін саның және вирустік жүктемесінің өзгертуіне қарай АИВ-инфекцияның ұлғайту туралы айтады. АИВ белсенді көбейген кезде ол жұқтырады және CD4 лимфоциттерді жояды, CD4 лимфоциттер – қанның ерекше әртүрлі ақ жасушалар (лейкоциттер), олар ағзаны инфекциялардан қорғауында маңызды рөль атқарады. CD4 лимфоциттердің саны төмендеу бойынша ВИЧ-инфекцияның белсендігі туралы айтады.
Қанда CD4 лимфоциттердін саның анықтайды. Осы көрсеткіш иммундық жүйенің жағдайын көрсетеді. Ересек адамдарда қалыпты жағдайда CD4 лимфоциттердін саны 600 – 1200 мкл-1. Көрсеткіштің 200 мкл-1 дейін және одан төмендеуі оппортунистік инфекциялардын жоғары қауіпімен жүреді.
Вирустік жүктеме – қандағы вирустін концентрациясы. Оны қан үлгісіндегі АИВ рибонуклеинді қышқылын полимеразды тізбекті реакциямен анықтауға болады (АИВ РНҚ ПТР). Бұл әдіс антиретровирустік ем тиімділігін анықтау үшін қолданады.
АИВ жұғылғаннан кейін вирустік жүктеме өте жоғары деңгейге жетеді. АИВ-ке антиденелер пайда болуымен ол тез түседі, бірақ бірнеше жылдан кейін CD4 лимфоциттердін саны қайта жоғарлайды. Вирустік жүктеме жоғарлауымен АИВ таралу қауіпі да жоғарлайды. Жұққаннан соң бірнеше жылдан кейін вирустік жүктеме инфекцияның ауырлығы жоғарлауының белгісі болып саналады, басқаша айтқанда ЖИТС дамуы (1 сүрет, К.Хоффман, Ю.Рокштро «АИВ-инфекцияның емі», 2009), алынған сүрет).
1 Сүрет. Вирустік жүктеме деңгейінің және cd4 лимфоциттердін саның үлгілі өзгерістер
9.2 Аре қағидалары, аре басталуына көрсеткіштер, аре тиімді мониторингі
Қазақстанда иммунологиялық және клиникалық көрсеткіштерге қарай АРЕ бастайды. Иммунологиялық көрсеткіштер – СД4 лимфоциттердін деңгейі 350 кл\мл төмендеуі. Клиникалық көрсетілімдерге ол АИВ-инфекцияның III–IV клиникалық сатыда АРЕ басталуы кіреді. АРЕ бастау туралы дәрігер шешеді, ОМҚ міндеті – науқасты оқыту және дайындау. АИВ-инфекцияны емдеу үшін бір қатар ерекше дәрілер қолданылады, олар АИВ-ке әсер етеді. АИВ ретровирустарға жатады, сондықтан қоздырғышқа әсер ететін дәрілер антиреровирусты (АРВ) деп аталады. Осындай дәрілерді қабылдау негізінде антиретровирустік ем (АРЕ) деп аталады.
Антиретровирустік ем – ерекше дәрілерді қабылдау, олар әртүрлі АИВ өмір сатыларға әсер етеді, таралуға мүмкіндік бермейді. Антиретровиртік ем АИВ-инфекциядан толық емде алмайды, бірақ өмір сапасын жақсартады, ЖИТС дамуын тоқтатады (жүре пайда болған иммунитет тапшылықтын синдромы) және өмірді ұзартады.
Бірнеше дәрілердін бірге қабылдауы вирустарға, басқаша айтқанда энзимдар деп аталады, әртүрлі әсер етеді, олар жоғары белсенді антиретровирустік ем болып аталады (ЖБАЕ).
Бар болған антиретровирустік дәрілер адамды түгел емдетпейді, ағзадағы барлық вирустік бөлшектерін жойып тастамайды, ол тек қана вирустін жаңа көшірмелерді жояды.
АРЕ тиімді қабылдау үшін оны үзіліссіз өмір бойы қабылдау қажет. Антиретровирустік дәрілерді қабылдауында үзілістер немесе олардын қабылдауын тоқтатуы АИВ-ке өз таралуын қайтадан құруына әсер етеді. Вирус көбеюіне мүмкіндігін алғаннан кейін ол вирустін жаңа ұрпақтарын тудырады, олар АРЕ әсеріне тұрақты болады. Сонымен, вирус антиретровирустік дәрілердін әсерімен жағдайларға өмір сүруге үйренеді. Дәрі-дәрмектерге вирустын тұрақтылығы резистенттілік болып табылады. |
Медициналық қызметкер науқаспен бірге АИВ-инфекцияның ем жоспарын құрады. Жоспарға науқас дені сау болып қалу үшін шаралар кіреді: • дәрілерді күнде дұрыс қабылдау; • жағымсыз әсерлерді бақылау, егер көмек керек болса дәрігерге бару; • дәрілердін әсер тиімділігін білу үшін қан талдауларын жиі жасау; • дәрегердің тексерісіне айына екі рет келеді; • өз денсаулықта әртүрлі өзгерістер болып жатқанынды бақылау; • дұрыс тамақты қабылдау және дене белсенді болу. Ем жоспарының мақсаттары: • ағзада вирустін төмендеуі; • қатаң иммундік жүйе; • дәрілік жағымсыз әсерлердін аздығы. |
9.3 Тәжірибелік жаттығу «АРЕ бастамай тұрып, қойылған сұрақтар мен жауаптар» Ақпаратты блок (50 минут)
Кіші топтарда жұмыс, ем бастамай тұрып кеңес бағдарламаларды құру. АРЕ басталмай тұрып ИЕҚ клиентпен талқылауды қажет ететін маңызды сұрақтар: науқастардын тұрмыс дәстүрі, жұмысы, оның жағдайлары, отбасылық өмір, жыныстық серіктестер, балалар, тұрмыс дәстүрінің жағдайлары, қосымша аурулар, қолданылатын дәрілер, контрацепцияның әдістері, ем жөнінде достын бары және т.б.
9.4 АРЕ ұстамдылық пен резистенттілік. Ақпаратты блок (50 минут)
Ем кезінде науқастын қанында вирус таралмау үшін АРВ-дәрілердін тұрақты концентрация қолдау қажет. Ол үшін АРВ-дәрілерді нақты белгіленген дозада және белгілі бір уақыттан кейін қабылдау керек.
Қандағы дәрілердің концентрациясының өзгертуіне вирус жетілімді әсер етеді. Концентрациясы белгілі шектеулі санына төмендегеннен кейін вирус қайтадан таралуын бастайды және дәрілердін ұрпақтарына резистенттілік формаларды шығарады. Әлемде АРВ-дәрілердін саны жетілімді түрде шектеулі. Өркендеген мемлекеттерде олардын барлығы тіркелмеген (жергілікті деңгейде олардын ішінен кейбіреулері рұқсат етілмеген). Кейбір дәрілердің жағымсыз әсерлері белгіленген әлеуетті науқастарда олардын қабылдауын шектеу мүмкін. Сондықтан, вирус әрқашан кейбір АРВ-дәріге сезімсіз ұрпақты тудырған кезде науқастын емі үшін арналған аса үлкен емес дәрілердін тізімі қысқартылады. |
|
АИВ-инфекцияға ем ұстамдылығы екі бағытта әсер етеді: • АИВ ем тәртібің қатаң сақтауы АРВ дәрілерге ағзада вирус саның тиімді түсіруге әсер етеді. строгое соблюдение режима Дәріні қабылдамауы вирустін тез таралуына ісер етеді. Вирус көбеюін жою ол денсаулық сақтау қабілеті болып саналады. • АИВ ем тәртібін қатаң сақтауы дәру дәрмектерге тұрақтылықты жоюға әсер етеді. Егер вирус мутацияланса дәрілік тұрақтылық пайда болады (форманы өзгереді), АРВ дәрілерге «тұрақты» болады. |
АИВ емдеу – күрделі ем тәртібінің бірі, олар созылмалы ауруларды ұзақ емдеу үшін жасалынған. Ем басында науқастын тілегі, қабілеті және ем бастауға дайындығы өте маңызды, өйткені ем тәртібін сақтауынан оның жетістігі байланысты. Ағылшын әдебиетте ол ұстамдылық деп аталады (ағылшын тілде «adherеnce»).
АИВ-инфицирленген адамдар ешқандай симптомдарды сезбей тұрып антиретровирустік емді бастау керек, бірақ емді ол өмір бойы қабылдау қажет деп бар болған нұсқалар ұсынады. АИВ-инфекциямен байланысты ұзақ вирусологиялық жауапты алу және ауруды мен өлімді төмендету үшін науқастын ем тәртібін ұстау қабілеті өте маңызды.
Басқа ауруларда нұсқаланған дәрілердін 70% қабылдауы ол жақсы терапиялық әсер болып саналады. Егер АИВ-инфекцияда осындай көрсеткіш болса онда ем тиімділігі төмендейді және вирустің резистенттілігі пайда болады. АИВ-инфекцияда жетістікті емге жету үшін дәрілердің қабылдауы 95% болу керек.
Ем тәртібін сақтауына науқас пен дәрігердін қатынастары, есірткелерді немесе спирт ішімдіктердін белсенді қабылдауы, белсенді психикалық аурулар (әсіресе торығу), науқастын білімсіздігі, дәрілердін жағымсыз әсерлер әсер етеді.
Дәрігермен барлық жазылған нұсқаларды сақтау ол жазылған уақыт бойынша күнделікті ем сызбасын сақтау, әр АРВ-дәрінің дозасын дұрыс қабылдау. АИВ-инфекцияның жетістікті ем үшін ұстамдылық өте маңызды.
Ем сызбаларын сақтауы бірнеше себептер бойынша қиналу мүмкін. Кейбір ем тәртібінде күніне тамақпен немесе тамақсыз, басқа дәрілердін алдында немесе кейін бірнеше таблеткаларды қабылдайды. Ем ұстамдылығына кедергі жасайтын басқа факторлар:
Дәрілерді қабылдау қиындықтары (таблеткаларды жұту қиындығы сияқты);
Дәрілерден жағымсыз әсерлер (мысалы, жүрек айнуы немесе іш өту);
Жұмыстын тығыз графигі, жұмысты ауыстыруы;
Ауру немесе торығу;
Спирт ішімдіктерді немесе есірткілерді зиян келтіре қабылдау.
Емінің негізгі мақсаттардын бірі вирустік таралуының максималды жою болып табылады, тек қана сол кезде керекті клиникалық және иммунологиялық әсер болады. Ем тәртібін сақтауы ол күрделі үдеріс болып табылады, оның қосымша бөлімдер – науқас, ем тәртібі, «науқас – дәрігер» қатынастары, медициналық жүйеден көмек алатын науқас. Ем тиімділігіне сенетін науқастар ем тәртібін жақсы сақтайды. Сонымен қатар, науқастар емді күнделікті қызметпен, жұмыспен байланыса отырып вирус резистентілігі мен ем арасындағы байланысты жақсы түсінеді, сосын ем тәртібін жақсы сақтайды.
Емінің қиындығы тәртіп сақтауына әсер етеді. Дәрілерді жиі қабылдағандықтан оны қиын сақтау. Сонымен қатар, тәртіп бұзылады, егер дәрілерді тамақпен бірге қабылдау керек болса, немесе арнайы жағдайларда сақтау керек болса. Дәрілердін жағымсыз әсерлері де әсер етеді.
9.5 Тәжірибелік жаттығу «Ем ұстамдылығының үгіт жұмысы» (50 минут)
Тақырып бойынша кіші топтарда жұмыс істеу:
1. Ұстамдылықтын мүмкінді кедергілердін және жену жолдардын тізімін құрастырыныз: түнгі жұмыс, туберкулезді емдеу, психобелсенді заттектерді қабылдау және т.б.
2. АРЕ ұстамдылығын жақсарту үшін қосымша мәліметтерді жасау. Қосымша мәліметтер – плакаттар, брошюралар, буклеттер. Студенттерге клиенттермен жұмыс істегенде ұстамдылықты жақсарту үшін плакаттарға немесе буклеттерге сүрет салу ұсынылады.