12.2 Өкпе туберкулезде жедел жағдайлар

Қан қақыру және өкпе қансыруы. Қан қақыру және қансыру өкпе ТБ ең қауіпті асқынулар болып табылады, олар тыныс жолдарынан қан бөлінуімен сипатталады. Осындай асқыну барлық ТБ формаларда және өкпедегі посттуберкулезды өзгерістермен науқастарда болу мүмкін. Заманауи статистика мәліметтер бойынша барлық өкпе қансыруларды қосып алғанда өкпе қансыру мен туберкулезды этиология бойынша қан қақыруы 80 – 90% болып есептеледі.

Қан қақыру өкпе қансырудан жоғалған қан көлемімен еркшеленеді. Қан қақыруда 50 мл дейін қан шығады. Егер 100 мл дейін қансыру болса онда аз мөлшерде өкпе қансыру болып саналады, 500 мл дейін орта мөлшер, 500 мл аса профузды қансыру деп есептеледі. Науқастар жөтелген кезде алқызыл қан шығады.

Өкпе қансырауда емге кіреді:

1) Бронхиалды артерияларда қанның қысымының немесе өкпе артерияда төмендету;

2) Тамыр қабығының өткізгіштікті төмендету;

3) Тамыр арқылы ұйығыштықты күшейту.

Қажет:

• науқасты жұбату,

• науқасқа жартылай отырғызып жатқызу керек

• Қ/Қ мен тамыр соғуын өлшеу,

• 40 мин. астам емес қолға бұрауды салу (тек қана тер астындағы тамырын қысып, бірақ артерияларды емес)

Бронхиалды артерияларда қанның қысымының төмендету үшін келесі дәрілерді қолдану керек:

1) 5% пентамин 1 – 2 мл тамыр арқылы енгізуімен;

2) бензогексоний 0,1 мл per os 3 м/күніне

Систола қан қысымы 90 мм рт. ст. төмен болмау керек

Өкпе артерия жүйесінде қысымын төмендетеді:

1) 40 мин. астам емес қолға бұрауды салу (тек қана тер астындағы тамырын қысып, бірақ артерияларды емес);

2) эуфиллинді тамыр арқылы енгізу.

Тамыр қабығының өткізгіштікті төмендету үшін:

1. дицинон 12,5% (этамзилат) 5,0 мл - 200 мл физ. ерітіндісінде т/а тамшылай.

2. вит. С (аскорбин қышқылы) 5% – 5 – 10мл.

Тамыр арқылы ұйығыштықты күшейту үшін енгізеді:

1. 5% аминокапрондық қышқылының ерітіндісі – 200,0 мл;

2. 100 мл физ. ерітіндісінде 10 – 20 мың контрикал т/а тамшылай,

3) 10% хлорид ерітіндісі немесе – 10,0 мл глюконат кальций.

Профузды қансырауда азғана жоғалған қанның ауыстыру қажеттілігі болу мүмкін.

Аспирациялы пневмонияның алдын алуы мен үдерісінің күшеюі үшін өкпе қансырауда қолданатын қосымша ем әдістері:

1) кең спектр әсерімен антибиотиктер;

2) туберкулезге қарсы дәрілер.

Өкпе туберкулезбен ауратын науқастарға қансырауды тез тоқтату үшін жасанды пневмоторакс, пневмоперитонеум әсер ету мүмкін. Егер науқаста анық фиброзсыз ыдыраудын жаңа қуыстары болса онда қансырауды жасанды пневмоторакспен тоқтату болады.

Егер қансырауының түпнұсқасы жаңа деструктивті төмен бөлігінің туберкулезды зақымдануы болса онда пневмоперитонеумды қоюға ұсыныс беріледі.

Жоғары айтылып кеткен ем шаралары өкпе қансырауның 80 – 90% науқаста тоқтату мүмкін. Тиімсіз оқиғаларда мен науқасқа зиян келтіретін жағдайларда хирургиялық араласу керек.

Спонтанды пневмоторакс (СП) өкпе кортикальды қабаты мен висцеральды плевра бұзылған кезде пайда болады, ол кезде плевральды қуысына бронх арқылы ауа кіреді. СП ең жиі себептері ТБ, СЕӨА кезінде субплевральды буллдар, өкпедегі ірінді-деструктивті үдерістер, бронх ісіктері болып табылады. СП дене қысымында, жөтелген кезде және тыныштық күште пайда болу мүмкін.

Клиникалық тәжірибеде СП үш түрге бөледі: жабық, ашық, қақпақшалық. Жабық СП ауа плевра қуысына бір рет қана кіреді. Асқынғансыз түрде ауа 3 – 4 аптадан кейін қайтады. Аз мөлшерде висцеральды плевраның перфорациясында ауа плевра қуысына кіреді ол өз бетімен өкпенің қысымына келтіреді. Газды қалтаның көлемі плевральды тұтастығынан және өкпе тіннің созылғыштықты сақтауынан байланысты. Плевральды тұтастығы болмағандықтан мен өкпе тіннің созылғыштығы сақталмағандықтан нағыз СП болу мүмкін.

Ашық СП плевральды қуыс сыртқы ауамен арасында байланыс сақталуымен сипатталады. Сол үшін әрқашан ауаны сыртқа шығаруды керек қылады. Висцеральды плеврада кең перфорация және жиі түрде өкпе тінде некроз болған кезде пайда болады.

Қақпақша СП ауаны ішке жұтқанда ауа плевралды қуысқа кіреді және ауаны сыртқа шығарған кезде ауа сыртқа шықпайды. Өкпе басылады, плевраның ішіндегі қысым жоғарлайды және көкіректегі мүшелерді сау жаққа жылжытады. СП науқастар спонтанды пневмоторакс жағындағы ауру сезіміне шағымданады, әсіресе жөтелде, дене қысымында ентігу пайда болады. Өкпенің үлкен және тез қысымында коллапсты жағдай пайда болады: әлсіздік, бозарынқылық, суық тер, жиі және жіп тәрізді тамыр соғуы пайда болады. Науқасты зерттеген кезде СП аймағында аускультацияда әлсіреген тыныс естіледі. Рентгенологияда өкпеқап қуыста газды қалта анықталнады.

Ауру синдром анальгетиктарды енгізуімен, жөтілге қарсы дәрілерді қабылдауымен және Бюлау бойынша дренаж салынғанда басылады.

Студенттің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар

ҚР туберкулез жөнінде үзіліссіз ем алуында науқастардын ұстамдылығын жоғалау бойынша жағымды тәжірибе

Көпшелі дәрілік тұрақтылығымен туберкулездің негізгі себептері химиотерапияның курсын үзу және әрнтүрлі себептер бойынша науқастармен ем тәртібін сақтамауы болып табылады, яғни үзіліссіз емге науқастардын төмен ұстамдылығы. Үзіліссіз емге ұстамдылығын жоғарлататын жағдайларын құру – ол әр қайсы мемлекетте туберкулез бақылау жөнінде ең маңызды құрамдас бөлігі болып табылады.

Қазіргі кезде 200 жуық әртүрлі факторлар бар, олар ем тәртібің сақтауына әсер етеді. Көп зерттеулердің талдауында 90% жуық жазылып кеткен оқиғаларды тек емге тығыз бақылауға назар аударатын бағдарламалардын және әртүрлі көтермелеу мен дәлелдеу түрлері қолдану арқасында жету мүмкін.

Сонымен Туберкулез проблемалардын ұлттық орталығының негізгі міндеті науқастардын үзіліссіз емге ұстамдылықты жоғарлату.

Мемлекетте туберкулезді жақсы бақылау үшін медициналық және әлеуметтік факторларды анықтау мақсатымен Туберкулез проблемалардын ұлттық орталығының, Қазақ ұлттық медицина университеттің және Денсаулық сақтау қоғамдық мектептің мамандармен Гарвард медицина мектептің зерттеушілермен қоса Алматы қ. және Алматы облысында жоба жасалған және жүзеге асырған.

Зерттеулік жобаның құрылымы кездейсоқ, алуан жүзді және қызықты, оның ішіне денсаулық сақтау ұйымдасушылардын, клиницисттердің, эпидемиологтардын, микробиологтардын, әлеуметтанушылардын және экономистердің қатысуымен бір-бірімен байланысты пәндердің қызмет саласы кіреді. Жобаның тұжырымдамалық сызбаны екі негізгі тезиске бөлуге болады: туберкулез оқиғаларды тиімді жүргізуіне және емдеуге әсер ететін биологиялық (медициналық) және әлеуметтік факторларды анықтау, және аурудын мультирезистенті формалардын пайда болуына мен дамуға әсер ететін себептерді анықтау. Осы қойылған мақсатпен келесі міндеттер қойылды:

1. Туберкулезге қарсы бағдарламада мемлекеттік қолдауының және қаржыландыру дәрежесін анықтау; мемлекетте туберкулез мәселе бойынша жеке министрліктердің, мекемелердің, денсаулық сақтау жергілікті органдардын, үкіметті емес ұйымдардын ұстамдылығын анықтау.

2. Ұстамдылық факторларды орнату және амбулаторлық мен ауруханалық жағдайларда туберкулезбен ауратын науқастардын емді бақылау және тиімді зерттеу жүргізу үшін медициналық қызметкерлердің ынталандыратын тетіктерді анықтау.

3. Ұстамдылық факторларды орнату және ем бақылау тиімділігін жоғарлау мақсатымен туберкулезбен ауратын науқастарды, оның туыстарды ынталандыратын тетіктерді анықтау.

4. Туберкулездің тұрақты формалардын пайда болу және таралу биоәлеуметтік факторларды (эпидемиологиялық, этникалық, психологиялық, экономикалық) анықтау.

Медициналық қызметкерлерде туберкулезбен ауратын адамды дер кезінде анықтауына және оны емделуіне жауапкершіліктің ұстамдылығын жоғарлату үшін ақшалай қаражаттарды бөлу бойынша критерийлер жасаланды. Жұмыстын нәтижесі ауруды дер кезінде зерттеу жасау және қауіп топтардан адамдарды зерттелуге қатыстыру; қызмет ететін аумағында санитарлық-ағарту жұмысты және инфекция ошағында санитарлық-эпидемиологиялық шараларды тиімді жүргізу; емді және туберкулезбен ауратын адамдардын емінің жағымды нәтижелерді тиімді бақылау бойынша медициналық қызметкерлердің ұсынылған қызметтің нәтижесінің негізінде бағаланды.

Туберкулез анықталған барлық науқастарға ем бақылау жүргізуінде қолдаушы фазада азық-түлік пакеттер таратылды және жолақы шығынның орныны толтырылды. Науқастардын ұйлерінде медициналық қызметкерлерге жолақы шығынның орныны да толтырылды. Осы тәсіл туберкулезбен ауратын науқастарға емінің үзілістерін қысқартуға әсер етті.

Медициналық қызметтерге және науқастарға ынталандырудын әртүрлі факторлардын қолдауымен ынталандыру әдісі толық ем курсын аяқтауына 95%-ға дейін көрсеткішін жоғарлатуына әсер етті. Осы когортың науқастын арасында туберкулез рецидивтардын көрсеткіші 2,0% болды.

Туберкулезбен ауратын адамдарға әлеуметтік көмекті стратегияны жасау үшін осы халықаралық жобаның нәтижелері Денсаулық сақтау Министрлік, Еңбек және халықтың әлеуметтік қорғау Министрлік, Қаржы Министрлік, экономика және бюджетті жоспарлау Министрлік, юстиция Министрлік органдарға ұсынылды. Ресми органдар ем тиімділігін жақсарту үшін айтарлықтай мүмкіндіктердің күш қабілетімен науқастардын емге ұстамдылығын жоғарлату бойынша кешенді шараларда әлеуметтік қолдау ажыраталмайтын бөлігі ретінде қарастырылу керек деп мойындады.

Осы сәтте туберкулезбен ауратын науқастар атаулы әлеуметтік көмек алатын адамдардын тізіміне қосылды, оларды іріктеу тетігі және мемлекет және жеке меншік сектор жағынан инвестициялау тетігі істелінген.