12 Сабақ

Туберкулездің жалпы қағидалары және ем әдістері

12.1 Емінің жалпы қағидалары. Ақпаратты блок (100 минут)

Химиотерапияның емдік әсері ТМБ туберкулезге қарсы алдын алуымен (ТҚА) және науқастын ағзасында жоюмен тығыз байланысты. Дәрігер-фтизиатр науқас категориясын таңдауын, ем тәртібін, ТҚА дозаларын, препараттардын әдістерін және оларды егуді, ем мерзімдерін анықтайды. Тағы үлкен әсер орта медициналық қызметкерлер тигізеді. Химиотерапияны жүргізген кезде негізгі мақсаты ол толық ем кезеңінде науқастар ТҚА ретімен қабылдау үшін қамтамасыздандыруы болып табылады. Егер препараттарды ретсіз қабылдаса, онда ТМБ дәрілік тұрақтылығы пайда болу мүмкін, созылмалы ауруға айналып кету мүмкін және нәтижесінде ол науқастын өлім-жітіміне келтіру мүмкін.

Науқастардын субъектілік жағдайы қалпына келгеннен кейін олар ұзақ уақыт химиопрепараттардын қабылдауында мұқтаж етеді осы ТБ емінің ерекшелігі болып табылады. Көбісі оны түсінбейді және емді қабылдамайды. Сондықтан емді бақылау керек. Ауруханада және санаторлық жағдайларда ТҚА мейробикенің бақылауымен жүргізіледі. Амбулаторлық жағдайдаларда да препараттардын қабылдауы медициналық қызметкерлермен жүргізіледі.

ТБ ауратын ересек адамдардын емінің мақсаты ол ТБ клиникалық көрсетілімдерді жою, ТБ зақымдануыларды емдеу, еңбек қабілетін және әлеуметтік статусын қалпына келтіру.

Туберкулезбен ауратын балалардын негізгі мақсаты – мүмкіндік бойынша қалдық көріністерсіз немесе минималды өзгерістермен толық емдеу. Кейбір науқастарда осы мақсаттарға жету қиын, өйткені ем мүмкіндіктердің объектілік шектеулер бар. Осындай жағдайларда науқастын өмірің ұзартып және жағдайын жақсарту керек, мүмкіндікке қарай бактерия шығарудын жою керек немесе төмендету керек, еңбек қабілетін жартылай сақтауға тырысу керек.

ТБ ауратын науқастардын ем тиімділігінің критериялар болып табылады:

• ТБ ісіуінің клиникалық және зертханалық көрсетілімдердің жоюі;

• Микроскопиялық және дақылды зерттеулермен дәлелденген бактерия шығарудын қатаң жоюі;

• ТБ рентгенологиялық көрсетілімдердің регрессиясы (ошақты, инфильтративты, деструктивты);

• Функционалдық мүмкіндіктерін және еңбек қабілетін қалпына келтіру.

Туберкулез үрдісінің ерекшелітері науқастардын ем қиындығын анықтайды. Осы ауруда әртүрлі ем шараларды үйлестіру керек:

• химиотерапия;

• патогенетикалық құралдар;

• коллапсотерапия және хирургиялық араласулар;

• жалғаспалы аурулардын емі.

Химиотерапия (ХТ) – химикалық агенттер көмегімен ТБ этиотроптық емінің әдісі. ХТ тек ТМБ қоздырғышқа бағытталған, оның көбеюін (бактериостатикалық әсер) басу немесе науқастын ағзасында оны жою (бактерицидты әсер) мақсатымен жүргізіледі. ХТ таңдауы үшін маңызды фактор ТҚА-ға ТМБ тұрақтылығы болып табылады.

ТБ күресу бойынша жүйенің негізгі элементтердің бірі емінің тікелей бақылауы (ЕТБ немесе DOT) болып табылады. ЕТБ білдіру бойынша емді бақылап отыратын адам әр қашан науқастын дәрін қабылдағанынды бақылап отырады. Науқас ТҚА керекті дәрілерді дұрыс дозада және дұрыс мезгілде қабылдағанына кепілдік береді. Емді бақылап отырса, онда дәрілік тұрақтылығы болмайды.

ТҚА науқас үшін ыңғайлы болу керек, сондықтан ЕТБ БСМК орта медициналық қызметкерлер жүргізеді. Отбасыдағы мүшелер дәрілерді қабылдауын бақылай алмайды.

ТБ ауратын науқастардын емі науқастардын категорияға сәйкес ХТ стандартты тәртібінде жүргізілу керек. Емінің стандартты сызбаларда келесі артықшылар бар:

• қателіктердің саны азаяды, сондықтан ТБ КДТ даму қауіпі азаяды;

• ТҚА қажеттілігі, сатып алу рәсімі, таралу және қабылдау бақылауы жайдақтайды;

• Персоналдын дайындығы жайдақтайды;

• Емге шығымдар азаяды.

ТБ ауратын науқастардын емінде екі кезеңі бар. Бірінші кезең – кобейетін бактериалды популяцияны жою және оның саның азайту мақсатымен интесивті фаза жүргізіледі. 85% және одан астам науқастарда қақырықтын оң нәтижесімен жағындыда интенсивты фазаның аяғында конверсия басталу керек. Интенсивті фаза тек қана ауруханада жүргізіледі, амбулаторлық немесе санаторлық жағдайларда жүргізу мүмкіндігін ОДКК шешеді.

Екінші кезең – болашақта рецидивті дамуын жою үшін ТМБ латенті формаларды жою мақсатымен қолайлы фазаны жүргізеді. Қолайлы фаза тек амбулаторлық немесе санаторлық жағдайларда көбінесе жүргізіледі, олар күнделікті немесе интермиттирлық (аптасына үш рет) тәртібімен жүргізіледі. Қолайлы фазаны ауруханада жүргізу мүмкіндігін орталық дәрігерлік кеңес комиссия жүргізеді (ОДКК). Олар көбінесе әлеуметтік бейберекетті, жеткілікті қамтамасыз етілмеген халық топтары.

ЕТБ – ем қабылдауында үзілістерді жоятын әдіс, бірақ сонда да үзіліс оқиғалары байқалу мүмкін. Егер интенсивты фазада науқас белгіленген күнде дәрілерді қабылдауға келмесе, онда келесі күні оны іздеп тауып алу қажет. Егер науқас қолайлы фазада болса, онда оны бәр аптаның ішінде іздеп тауып алу керек.

Емді үзіп кеткен науқастардын емі – ол өте қиын міндет, ол үшін әртүрлі параметрларды есептеу керек: жүргізілген ем нәтижелері, бактериоскопияның мәліметтері, ТМБ сезімталдығы.

12.2 Заманауы туберкулезге қарсы препараттар. Ақпаратты блок (100 минут)

ТҚА терапиялық емінің әсері тығыз бактерицидты белсенділігімен, ауру қоздырғышына стерилизациялау әсерімен және дәрілік резистентілігімен дамуын жою қабілетімен шарттасылған.

ТҚА негізгіге және резервтіге бөлінеді.

Негізгі препараттар (бірінші қатардын препараттары): изониазид (Н), рифампицин (R), этамбутол (Е), стрептомицин (S), пиразинамид (Z). Оларды жеке немесе құрамдастырылған дәрілік формамен беріледі.

Резервті препараттар (екінші қатардын препараттары): тиоацетозон (Т), протионамид (Pt), (этионамид (Et), канамицин (К), амикацин (А), капреомицин (Сар), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК (PAS), фторхинолондар (Fq). Резервті препараттарды туберкулезге қарсы мекемелердің мамандардын бақылауымен қолданылады, ол жерде микробиологиялық диагностика және ТБ ем сапасының орталық бақылауды жүргізеді. Осы оқу құралда резервті препараттардын сипаттамасы берілмейді.

ТМБ дәрілік тұрақтылық таралу өсуін есептеуімен ТБ емі тиімді болу үшін әрқашан дәрілерді іздеу бойынша жұмыс жүргізіледі.

3-ші қатардағы препараттарға әлеуетті тиімді, бірақ ТБ ХТ қолдану дәлелді базасында әлі жоқ препараттар жатады: кларитромицин; амоксициллин + клавуланды қышқыл; клофазимин; линезолид.

Изониазид (Isoniazidum) – изоникотин қышқылының (ГИНК) туындысы. ГИНК топтағы препараттарға жатады метазид, фтивазид, салюзид. Изониазид тез көбейетін ТМБ белсенді кіреді. Изониазид асқазан ішек жолында жақсы сіңеді және ағзадағы барлық сұйық құрылымға жеңіл кіреді. Ол бауырда ацетилирлеу үрдісімен зат алмасады және көбінесе бүйректермен шығарылады. Изониазид жақсы қабылданады, бірақ гепатоуыттылық және шеттік неврит сияқты жағымсыз әсерлер болу мүмкін. Жоғары сезімталдық реакциялар: бөртпелер, артралгиялар. Изониазидті қабылдау әсерінен пайда болатын шеттік неврит пиридоксин жетіспеушілігімен байланысқан және невритке бейімделген адамдардын арасында жиі байқалады: төмен тәбетімен адамдарда, араққұмарларда, қант диабетімен ауратын адамдарда және жүкті әйелдерде. Изониазидтің артықшылығы өте мықты бактерицидты әсерде байқалады. Біршама сирек жағымсыз әсерлер байқалады. Салыстырмалы арзан. Оның жоғары тиімділігіне қарай терапиялық дозасы аз. Басқа препараттарға тоғыспалы тұрақтылығы жоқ. Изониазидті көбінесе ішеді. Ерекше жағдайларда оны тамыр арқылы енгізуге болады.

Шеттік нейропатия – изониазидті қабылдауында негізгі жағымсыз әсер (аяқ-қолдар жақта шаншу сезімі және сезбеу сезімі байқалады). Жағымсыз әсерлер көбінесе тәбеті нашарланған адамдардын арасында немесе дозаны артық қабылдаған кезде байқалады. Егер күнделікті 100 – 200 мг пиридоксинді қабылдаса, онда жағымсыз әсерлерді жоюға болады. Изониазид эпилепсия емінде қабылдайтын препараттармен әрекеттеседі, сондықтан ХТ уақытында осы препараттардын дозалары төмендетілу керек.

Рифампицин – Amycolatopsis mediterranei шығаратын рифампицин В жартылай синтетикалық туындысы. ТМБ жөнінде бактерицидты болып табылады. Рифампицин ТМБ жөнінде белсенді, жасушаның ішінде және жасушаның сыртында белсенді, казеозды құрамында ақырын өсетін ТМБ тез әсер етеді, сол жерде рН бейтарап, ал оттегінің көлемі төмендеген. Рифампицин асқазан-ішек құрылысы арқылы жақсы сіңеді және өкпелерге, бауырға, сүйектерге, нәжіске және сілекейге жеңіл кіреді. Рифампицинге резистенгтілік жақсы дамиды, сондықтан оны ТҚА басқа препараттармен қоса тағайындау керек.

Рифампицин капсуларда, таблеткаларда, ампуларда және бөлек сироп түрінде шығарылады. Рифампицинді қабылдаған кезде нәжіс, тер, көз жасы қызғылт-қызыл түске айналу мүмкін деп науқастарды ескерту керек.

Препаратты күнде қабылдағанда негізгі жағымсыз реакциялар асқазан-ішек жолдарынан пайда болады (жүрек айнуы, тәбеті жоқтығы, іште аз мөлшерде шаншу, іш өт), – тромбоцитопения, жедел гемолитикалық анемия, лейкопения. Тері реакциялар: аз мөлшерде терідегі қызару, қышу, кейбір кезде бөртпелер болу мүмкін, бірақ олар сирек байқалады. Терең тамырларда қан ұю, анафилактикалық реакциялар, көз көру нашарлауы мүмкін. Егер науқастын анамнезінде бауыр ауруы немесе араққұмарлық болмаса гепатит сирек байқалнады. Осы кезде мезгіл сайын бауыр функциясын бақылап отыру керек. Іркілген жүрек жетіспеушілігімен науқастардын арасында билирубиннің жоғарлауы болу мүмкін.

Стрептомицин – кең спектрлі әсерімен антибиотик, Streptomyces griseus шығарылады, аминогликозидттердің тұқымдасына жатады, грамоң және грамтеріс бактериялардын кең спектрі жөнінде бактерицидты болып табылады. Стрептомицин бактериялардын белок синтезін жояды. Егер стрептомицин монотерапия ретінде қабылданса, онда ол ТМБ тез тұрақты болады. Бірақ стрептомицин ТҚА басқа препараттармен (изониазид, рифампицин) қоса тағайындалса, онда ол бактерицидты болып, ТМБ резистенттік формаларды жояды. рН төмен ыдырау қуыстарда ТМБ популяция жөнінде стрептомицин белсенді болады. Стрептомицин іште сіңбейді, сондықтан оны бұлшық етке салғызады. Препаратты салғызғаннан кейін ол көп тіндердің ішіне кіреді. Оның концентрациясы қалыпты ЦСС (цереброспинальды сұйықта) өте төмен, бірақ менингиь болған кезде – жоғары. Стрептомицин жолдас арқылы кіреді. Препарат бүйректермен шығарылғанымен оның дозаны бүйрек төмен фукциясымен науқастарда және үлкен жастағы топтарда төмендету керек.

Негізгі жағымсыз реакциялар: терінің жоғары сезімталдығы және отоуыттылық (сегізінші краниальды жүйкенің зақымдануы). Басқа жағымсыз әсерлерден маңызды тәжірибелік мағына білдіретін ол: ангионевротикалық ісік, эозинофилия, сарысу ауру. Сирек гемолитикалық анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения пайда болады. Тері реакциялар – бөртпелер және қызба – олар көбінесе 2 – 3 аптаның ішінде стрептомицинді қабылдағанда пайда болады. Вестибулярлы және есту аппараттардын бұзылуы туралы бас айналуы пайда болуына куәландырады. Оқиғалар тез басталады, жедел формада олар жүрек айнуымен үйлестіреді. Тұрақсыз тепе-теңдік қаранғыда байқалады. Көздерді тексерген кезде нистагмді анықтауға болады. Егер вестибулярлы және есту аппараттардын бұзылу симптомдары пайда болса онда стрептомицинмен емдеуді қою керек. Егер жағымсыз әсерлер пайда болған кезде препаратты қабылдауын тоқтатпаса онда бұзылған жүйке қалпына келмеу мүмкін. Препаратты қабылдауын тоқтатқаннан кейін бірнеше аптадан кейін жағымсыз реакциялар пайда болу мүмкін. Саңыраулық сирек кезде пайда болады. Жүктілік кезде стрептомицинді тағайындауға болмайды, өйткені балада саңыраулық пайда болу мүмкін.

Этамбутол – ТМБ жөнінде белсенді әсерімен синтетикалық препарат. Препарат жіктеуде бактериостатикалық ретінде сипатталады, кейбір жағдайларда бактерицидты әсері бар. Көбінесе негізгі ТҚА ТМБ резистенттілік алдын алу (изониазидке, рифампицинге және стрептомицинге) үшін қолданады. Ішу ретінде тағайындайды.

Этамбутол тез ТМБ кіреді, ол ТМБ сыртқы мембрананың сыртқы қабаттың синтезіне әсер етеді. Этамбутол ішінара бауырда зат алмасады, және дозаның 50% өзгермеген түрде нәжіспен шығады.

Көз көру қабілеттің жоюға қауіпі борлғандықтан этамбутол жоғары дозаларда тағайындамайды. Тағайындаған дозадан жоғары болмау үшін бақылау керек. Көз көру қабілеті нашарлаған туралы айта алмайтын кішкентай балаларға тағайындауға болмайды.

Қабылдауға қарсы көрсетілімдерге көру жүйкенің невриті, катаракта, диабетикалық ретинопатия, жүктілік болып табылады.

Негізгі және маңызды жағымсыз реакция ретробульбарлы неврит әсерінен байқалатын жайылмалы көз көру қабілетінің жоюы. Науқасты емінің алдында көз көру қабілеті төмендеу мүмкін туралы ескерту қажет. Егер көз көру қабілеті нашарласа онда науқас тез этамбутолды қабылдауын тоқтату керек. Әйтпесе соқырлық пайда болу мүмкін.

Гепатоуыттылықты тек қана әдетті биохимиялық тесттерді жасағанда анықтауға болады. Анорексия, аз мөлшерде қызба, бауырдын және көкбауырдын сарғыштанумен қоса болу мүмкін. Егер гепатит айқын болса, онда этамбутолдын қабылдауын тоқтату керек және қайтадан тағайындамау керек. Этамбутолды қабылдаған кезде артралгия жиі кездеседі және аз мөлшерде байқалады. Шаншу ірі және ұсақ буындарда сезіледі, жиі иық, тізе және қол буындарда сезіледі. Несеп қышқылдын көлемі жоғары деңгейде, сондықтан құян пайда болу мүмкін. Аспиринмен емдеу жиі жеткілікті тиімді болады. Басқа жағымсыз әсерлер: неврологиялық бұзылыстар (бас ауру, эпилептикалық ұстамалы ауру), анафилактикалық және бронхоспастикалық реакциялар болып табылады.

Пиразинамид – синтетикалық пиразин, никотинамидтің аналогы. Бірінші қатардағы бактерицидты препараты және ТБ стандарттық ем сызбаның негізгі компонеттердің бірі болып табылады.

Пиразинамидтің нақты іс-әрекеттің механизмі белгісіз. Препарат сыртқы тасымалданады және ТМБ сыртқы мембранасына кіреді. Пиразинамид жасушаның сыртындағы және жасушаның ішіндегі ТМБ популяцияларға қарсы және макрофагтардын ішіндегі ТМБ жөнінде ерекше белсенді. Пиразинамидті ішіне қабылдағаннан кейін жақсы абсорбциялайды және ағзадағы барлық сұйықтарға мен тіндерге жеңіл кіреді. Церебральды сұйықта және сарысуда пиразинамидтің концентрациясы тең болғандықтан туберкулез менингитті емдеуінде пиразинамидтің тағайындауы ерекше тиімді. Препарат бауырда белсенді метаболитке зат алмасады – пиразин қышқылына, ол көбінесе бүйректер арқылы шығады.

Пиразинамидті қабылдағанда жиі гепатоуыттылық байқалады. Пиразин қышқылы несеп қышқылының экскрециясын ақырындатқанымен өткінші гиперурекимия пайда болу мүмкін. Қанның сарысуында несеп қышқылдын деңгейіне қарай өткінші артралгия болу мүмкін, ем қабылдауында ол бірнеше аптадан кейін жойылады. Пиразинамид науқастарда құянды қоздырмайды, егер оларда генетикалық тиістілігі болмаса.

Сонымен, халыққа туберкулезге қарсы көмек көрсетуінде барлық кезеңдерде – ТБ алдын алуында, анықтауында, диагностикада және емінде мейірбикенің рөлі өте маңызды. Өкпе туберкулезінде жедел жағдайлар бойынша ақпарат ескертуде ұсынылған.

12.3 Оқытушының басқаруымен жүргізілетін студенттердің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар (100 минут)

ТБ ауратын науқастардын категориялары және химиотерапияның сызбасы. Ем тиімділігін және ТБ нәтижелердің бағалауы. ТБ ауратын науқастардын сырқаттамалармен және медициналық карталармен жүмыс істеу бойынша практикум; категорияларды, химиотерапияның түрлерді және сызбаларды анықтау әдістеріне игеру.

Категория бойынша науқастардын ем сызбаларын құру. Сырқаттама немесе медициналық карта бойынша науқастын түрін және химиотерапияның сызбасын анықтау.

Бақылау сұрақтары (35 минут)

1. ТБ ауратын науқастардын емінің негізгі мақсаты қандай?

2. Қолайлы фазада ТБ емін кім жүргізеді?

3. Дәрілік тұрақтылық дамуының жою үшін ТБ ауратын науқастардын емінің негізгі қағидасы қандай?

4. Бірінші қатардағы препараттардан негізгі қайсы болып табылады?

5. Қолайлы фазада препараттардын қабылдауын кім бақылайды?

Студенттің өзіндік жұмысына арналған тапсырмалар

Халық арасында туберкулез бойынша санитарлық-ағарту жұмысы. «Халық арасында туберкулездің алдын алуы» тақырып бойынша санбюллетень дайындау. ТБ ауратын науқастардын тағамы бойынша үндеухатты дайындау. Ескертудің мәліметің қолданыз.

ТБ ауратын науқастын емінде мейірбике-менеджердің рөлі. «ТБ ауратын науқастын емінде мейірбике-менеджердің рөлі» тақырып бойынша баяндама дайындау. ТБ ауратын науқастын категорияға сәйкес ем алгоритмін құру.